呼吸机疗效观察

呼吸机疗效观察第一页，共二十六页，编辑于2023年，星期五BUNDLE的概述VAPBUNDLE的内容和实施VAPBUNDLE疗效新发现VAPBUNDLE的展望第二页，共二十六页，编辑于2023年，星期五定义—集束化（BUNDLE）策略

定义：集束化治疗策略是指为了提高护理指南的可行性和依从性，为针对某种问题而制定的一系列（一般为3-5个）有循证支持的联合护理措施。

呼吸机相关性肺炎集束中心静脉导管相关性感染集束感染性休克集束第三页，共二十六页，编辑于2023年，星期五集束化的实施当患者在难以避免的风险下治疗时，由医护人员提供的一系列安全有效的医疗护理干预的集合。集束化治疗循证医学医疗护理措施综合方案第四页，共二十六页，编辑于2023年，星期五BUNDLE的概述VAPBUNDLE疗效新发现VAPBUNDLE的内容和实施VAPBUNDLE的展望第五页，共二十六页，编辑于2023年，星期五VAP的简介定义呼吸机相关性肺炎(ventilator-associatedpneumonia,VAP)：指患者在建立人工气道(气管插管或切开)并机械通气48h以后或撤机拔管后48h以内所发生的医院获得性肺炎。是一种严重的院内感染和并发症，也是ICU内最常见的感染之一。第六页，共二十六页，编辑于2023年，星期五VAP的发病情况国外有文献报导接受机械通气的患者VAP发病率达46%，病死率高达50-69%,而79.2%的VAP发生在开始机械通气的4d内。国内调查表明VAP的发病率为18.53%，病死率为32.5%。ICU住院时间延长4.3-6.1天，住院时间延长了4-9天。国外数据：每个病人平均多花了约40000美元。第七页，共二十六页，编辑于2023年，星期五VAPBUNDLE的内容抬高床头30-45°氯已定口腔清洁中断镇静药的输注自主呼吸试验预防消化道溃疡预防深静脉血栓第八页，共二十六页，编辑于2023年，星期五VAPBUNDLE的实施管理流程BECDA组建呼吸机质量控制小组制订质量管理目标和相关规定明确目标责任集束化管理策略应用效果分析集束化管理措施第九页，共二十六页，编辑于2023年，星期五从VAPBUNDLE得到益处降低VAP的发生率、降低入住ICU天数、降低病死亡率；实现医护队伍的沟通、协助，促进医疗质量的持续改进，实现教育、审计、反馈和流程的重建等[1-9]

1.KlompasM.Ventilator-associatedpneumonia:iszeropossible?ClinInfectDis.2010;51(10):1123-1126.2.YoungquistP,CarrollM,FarberM,etal.Implementingaventilatorbundleinacommunityhospital.JtCommJQualPatientSaf.2007;33(4):219-225.3.ResarR,PronovostP,HaradenC,SimmondsT,RaineyT,NolanT.Usingabundleapproachtoimproveventilatorcareprocessesandreduceventilator-associatedpneumonia.JtCommJQualPatientSaf.2005;31(5):243-248.4.TalbotTR,CarrD,ParmleyCL,etal.Sustainedreductionofventilator-associatedpneumoniaratesusingreal-timecoursecorrectionwithaventilatorbundlecompliancedashboard.InfectControlHospEpidemiol.2015;36(11):1261-1267.5.BerenholtzSM,PhamJC,ThompsonDA,etal.Collaborativecohortstudyofaninterventiontoreduceventilator-associatedpneumoniaintheintensivecareunit.InfectControlHospEpidemiol.2011;32(4):305-314.6.BouadmaL,DeslandesE,LolomI,etal.Long-termimpactofamultifacetedpreventionprogramonventilator-associatedpneumoniainamedicalintensivecareunit.ClinInfectDis.2010;51(10):1115-1122.7.MarraAR,CalRG,SilvaCV,etal.Successfulpreventionofventilator-associatedpneumoniainanintensivecaresetting.AmJInfectControl.2009;37(8):619-625.8.BurgerCD,ResarRK.“Ventilatorbundle”approachtopreventionofventilator-associatedpneumonia.MayoClinProc.2006;81(6):849-850.9.BirdD,ZambutoA,O’DonnellC,etal.Adherencetoventilator-associatedpneumoniabundleandincidenceofventilator-associatedpneumoniainthesurgicalintensivecareunit.ArchSurg.2010;145(5):465-470.第十页，共二十六页，编辑于2023年，星期五问题10.DrakulovicMB,TorresA,BauerTT,NicolasJM,NogueS,FerrerM.Supinebodypositionasariskfactorfornosocomialpneumoniainmechanicall

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也有文献报道预防应激性溃疡可能提高VAP风险，氯已定口腔清洁与潜在高死亡率有关[10-20]……第十一页，共二十六页，编辑于2023年，星期五BUNDLE的概述VAPBUNDLE的内容和实施VAPBUNDLE的展望VAPBUNDLE疗效新发现第十二页，共二十六页，编辑于2023年，星期五JAMAInternalMedicinePublishedonlineJuly18,2016第十三页，共二十六页，编辑于2023年，星期五IMPORTANCE

背景JAMAInternalMedicinePublishedonlineJuly18,2016

呼吸机集束化治疗包括床头抬高，中断镇静药输注，自主呼吸试验，深静脉血栓预防，消化道溃疡预防以及氯已定口腔护理均得到普遍实施，但是各项措施的绝对与相对作用尚不清楚。第十四页，共二十六页，编辑于2023年，星期五OBJECTIVE目的

评价呼吸机集束化治疗措施及联合使用与呼吸机相关事件（VAEs）、拔管时间、机械通气期间病死率、出院时间及住院死亡之间的相关性。JAMAInternalMedicinePublishedonlineJuly18,2016第十五页，共二十六页，编辑于2023年，星期五设计、场景和对象

这项回顾性队列研究包括了布里格姆及妇女医院2009年1月1日至2013年12月31日连续收治的接受至少3天机械通气的所有5539名患者。JAMAInternalMedicinePublishedonlineJuly18,2016第十六页，共二十六页，编辑于2023年，星期五MAINOUTCOMESANDMEASURES

主要预后和指标

呼吸机相关事件、拔管存活时间与机械通气期间病死率，以及出院时间与住院死亡的风险比（HR）。效应模型采用Cox比例风险回归以及Fine-Gray竞争风险模型，并对患者人口统计学特征、合并症、病房类型、疾病严重程度、近期操作、过程指标禁忌症，每日临床状态指标以及年份进行校正。JAMAInternalMedicinePublishedonlineJuly18,2016第十七页，共二十六页，编辑于2023年，星期五结果第十八页，共二十六页，编辑于2023年，星期五表1患者特征患者数(%)(N=5539)a年龄，平均（SD）y61.2（16.1）性别男性3208（57.9）女2331（42.1）种族白人4342（78.4）黑人474（8.6）拉丁裔201（3.6）亚裔148（2.7）其它374（6.8）重症监护室的类型内科ICU1746（31.5）外科ICU1205（21.8）神经科727（13.1）心脏外科668（12.1）心内科627（11.3）胸外科566（10.2）合并症冠状动脉疾病1203（21.7）充血性心脏衰竭1217（22.0）周围血管疾病391（7.1）慢性肺部疾病643（11.6）糖尿病672（12.1）慢性肾脏病607（11.0）慢性肝病171（3.1）淋巴瘤187（3.4）固体恶性肿瘤872（15.7）酗酒237（4.3）察尔森合并症评分，平均（SD）b3.6（2.7）呼吸机相关事件（VAEs）c770（13.9）IVACd313（5.7）呼吸机相关性肺炎（VAP）可能性197（3.6）机械通气天数累计通气天数48,865平均（SD）8.8（8.7）中间值（IQR）6（4-10）住院天数d平均（SD）25（22）中间值（IQR）20（12-32）院内死亡率1512（27.3）缩写：IQR，四分位数间距;IVAC，感染相关的呼吸机相关并发症;VAP，呼吸机相关性肺炎a:一个百分比已四舍五入，不得总计100。b：分数范围从0到37，评分越高表明更大的合并症。c:包括IVAC和可能的VAP。d:包括可能的VAP。JAMAInternalMedicinePublishedonlineJuly18,2016第十九页，共二十六页，编辑于2023年，星期五a:包括对没有接受连续注射镇静剂患者的记录。表2.每年实施护理措施对通气天数的比率7057(74.9)8075(82.2)9377(88.7)10276(87.1)5894(81.3)预防血栓8711(92.5)8880(90.4)9490(89.7)10387(88.0)6323(87.2)预防应激性溃疡3069(32.6)2845(29.0)3031(28.7)3026(25.6)1779(24.5)自主呼吸试验7470(79.3)6838(69.6)7710(72.9)9268(78.5)5274(72.7)中断镇静药物输注a8508（90.3）8740（89.0）8984（85.0）9825（83.2）5620（77.5）氯已定口腔护理8088（85.9）8322（84.8）8717（82.4）9460（80.2）5185（71.5）抬高床头（N=9417）（N=9819）（N=10575）（N=11802）（N=7252）20132012201120102009年度，通气天数（%）护理措施JAMAInternalMedicinePublishedonlineJuly18,2016第二十页，共二十六页，编辑于2023年，星期五表3.护理措施与呼吸机相关事件（VAEs）之间的关联a.110.55(0.27-1.14).050.60(0.36-1.00).420.87(0.61-1.23)氯已定口腔护理.027.69(1.44-41.10).201.62(0.78-3.35).191.34(0.87-2.07)应激性溃疡.901.13(0.16-7.78).960.96(0.26-3.56).510.78(0.38-1.62)

血栓预防.520.79(0.39-1.60).050.60(0.37-1.00)<.0010.55(0.40-0.76)自主呼吸试验.630.82(0.37-1.82).881.04(0.61-1.78).760.95(0.67-1.35)中断镇静药物输注.411.60(0.53-4.88).661.16(0.59-2.28).231.33(0.84-2.11)抬高床头P值呼吸机相关肺炎（VAP）的可能性P值感染相关的呼吸机相关的并发症（IVACs）P值呼吸机相关事件（VAEs）HR(95%CI)护理措施缩写：HR，风险比;IVACs，感染相关的呼吸机相关的并发症;VAEs，呼吸机相关事件;VAP，呼吸机相关肺炎。a：包括IVACs和可能的VAP。JAMAInternalMedicinePublishedonlineJuly18,2016第二十一页，共二十六页，编辑于2023年，星期五表4.护理措施与患者预后之间的关联.441.01(0.98-1.05).260.99(0.98-1.01).0061.63(1.15-2.31).180.92(0.80-1.04)氯已定口腔护理.901.00(0.96-1.04).891.00(0.98-1.03).620.91(0.64-1.31).171.12(0.95-1.32)应激性溃疡.260.97(0.92-1.02).411.02(0.97-1.07).231.39(0.82-2.37)<