重症肺炎的诊断标准与治疗

PAGEPAGE1/9重症肺炎[概述]CAP>,亦可发生于医院获得性肺炎<hospitalacquiredpneumonia,HAP>。在HAP中以重症监护病房<intensivecareunit,ICU>内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎<ventilatorassociatedpneumonia,VAP>和健康护理<医疗>相关性肺<healthcareassociatedpneumonia,HCAP>更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎ICU[诊断CAP48脓性痰;伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和<或>湿性啰音。④WBC>10109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移。⑤胸部X1～4项中任何一项加第5粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现:①意识障碍;②呼吸频率>30次/min③PaO<60mmHg,氧合指数<2PaO/FiO<300,需行机械通气治疗;④血压<90/60mmHg;⑤胸片显示双侧或多肺2 2叶受累,或入院48h内病变扩大≥50%;⑥少尿:尿量<20mL/h,或<80mL/4h,或急性肾功能衰竭需要透析治疗。HAP中晚发性发病<入院>5d、机械通气>4d>和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症。美国胸科学会<ATS>20XX对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准①需要机械通气;②入院48h内肺部病变扩大≥50%;③少尿<每日<400mL>或非慢性肾衰患者血清肌酐>177μmol/L<2mg/dl>。次要标准:①呼吸频率>30次/min;②PaO2/FiO2<250③病变累及双肺或多肺叶;④收缩压＜12kPa<90mmHg>;⑤舒张压<8kPa<60mmHg>,符合1条主要标准或2条次要标准即可诊断为重症肺炎。20XXATSIDSA>>30/min;②氧合指数<PaO2/FiO2><250,③多肺叶受累,④意识障碍⑤尿毒症〔BUN>20mg/dL⑥白细胞减少症〔WBC计数＜4×109/L⑦血小板减少症〔血小板计数＜100×109/L⑧＜36℃⑨1准,或至少3项次要标准可诊断。重症医院获得性肺炎〔SHAP的定义与SCAP相近。2005年ATS和美国感染病学会<IDSA>制订了《成人HAP,VAP,HCAP处理指南》。指南中界定了HCAP的病人范围:在90d内因急性感染曾住院≥2d;居住在医疗护理机构;最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有感染伤口治疗;住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药<MDR>病原菌的抗菌药物治疗,故将其列入HAP和VAP的范畴内。[临床表现] 重症肺炎可急性起,部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外,可在短时间内出现意识障碍休克肾功能不全肝功能不等其他系统表现少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状,容易引起误诊也起病时较轻,病情逐步恶化,最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是症CAP患者,部分是HCAP患者重症CAP的最常见的致病病原体有肺炎链球菌金色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等,其临床表现简述如下：⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体,占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%,比无菌血症者高9倍。⑵金葡菌肺炎为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期,CAP的发生率可高达25%,约50%遍,死亡率为64%病变变化较快,常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA〔耐甲氧西林金葡菌为CAP原菌,但一旦明确诊断,则应选用万古霉素治疗。⑶革兰氏阴性菌CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%表现为明显的中毒症状。胸部X早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。⑷非典型病原体在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位,在成人中占2%~30%,肺炎衣原体占嗜肺军团菌占2%~15CAP,其临床表现相对较轻,死亡率PCRCAP病例的12%~23%,的潜伏期为2~10胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著,恶心和腹痛多见,33%与ARDS,20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭,约以上的病例需机械通气。⑸流感嗜血杆菌肺炎约占CAP病例的8%~20%,老年人和COPD流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史,起病可急可慢,急性发病者有发COPDX线表现为支气管肺炎,约1/4呈肺叶或肺段实变影,很少有肺脓肿或脓胸形成。[6]卡氏孢子虫肺炎〔PCPPCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人,但PCP仍是一种重要的肺炎,特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表4周,PCPPCP30PCP[辅助检查]1.病原学：检查,包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷〔PSB灌洗〔BAL。样以无菌法静脉穿刺,防止污染。成人每次10~20ml,婴儿和儿童0.5~5ml无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3率。在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中,抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%,最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果,常为凝固酶阴性的葡萄球菌。有菌血症高危因素存在时,初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15杆菌,这几种细菌培养的阳性率高,重症肺炎时每一位病人都应行血培养,这对指导肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症,也应积极行血培养。约40%痰量的要求,普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml,分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检,不得超过2合格。镜检鳞状上皮＞10个/和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。流感嗜血杆菌有诊断价值。④其他在军团菌的流行地区或有近期2于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%,特异性90%,不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测,在发病的第一天就可阳性,并持续数周,但血清型1织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。⑵细菌学监测结果〔通常细菌、非典型病原体诊断意义的判定如下：1确定①血或胸液培养到病原菌②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度≥105cfu/ml<半定量培养＋＋>、支气管肺泡灌洗液〔BALF标本≥104cfu/ml<半定量培养＋~＋＋>、防污染毛刷样本〔PSB或防污染BAL标本103cfu/ml<半定量培养＋>。③呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍以上提高；④血清肺炎衣原体抗体滴度呈4倍或4倍以上提高；⑤血清中军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度4倍升高,或尿中抗原检测为阳性可诊断军团菌；⑥从诱生痰液或支气管肺泡灌洗液中发现卡氏肺孢子虫；⑦血清或尿的肺炎链球菌抗原测定阳性；⑧痰中分离出结核分枝杆菌。2有意义①合格痰标本培养优势菌中度以上生长〔≥＋＋＋；莫拉菌；③入院3天内多次培养到相同细菌；④血清肺炎衣原体抗体滴度≥1：32⑤血清中嗜肺军团菌试管凝聚试验抗体滴度一次高达1：320或间接荧光试验≥1：320或4倍增高达1：128。3无意义①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌〔如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等；②痰培养为多种病原菌少量生长。影像学检查影像学检查是诊断肺炎的重要指标,也是判断重症肺炎的重要指〔见表1。表1 肺炎常见的X线表现和相关病原菌X线表现 相关病原菌肺叶或肺段实变 肺炎链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆其他革兰氏阴性杆菌有空洞的浸润影 〔多个时金黄色葡萄球菌、结核菌、革兰氏性杆菌浸润影加胸腔积液 肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、革氏阴性杆菌、化脓性链球菌多种形态的浸润影 肺炎支原体、病毒、军团菌〔斑片状或条索状弥漫性间质浸润影 军团菌、病毒、卡氏肺孢子虫血常规和痰液检查细菌性肺炎血白细胞计数多增高,中性粒细胞多在80%上,并有核左移;年老体弱及免疫力低下者的白细胞计数常不增高,但中性粒细胞的WBC计数＜4×109/L×109/L。二者均提示预后不良,是诊断重症肺炎的2个次要标准。在感染控制、病程好转后可恢复。2弥散功能异常等可出现严重的低氧血症,PaO60mmHg,出现I2多致气道堵塞、呼吸浅慢或停止、以往有COPD时可表现为Ⅱ型呼吸衰竭,PaO2降低,小于60mmHg,并伴有PaCO>50mmHg。2其他检查：可有血沉增快、C-反应蛋白升高、血清碱性磷酸酶积分改变等提或<80mL/4h、血清肌酐>177μmol/L<2mg/dl>BUN>20mg/dL可提示为重症肺炎。另[鉴别诊断]重症肺炎可以表现不典型,而许多非肺炎的疾病的表现可类似典型肺炎,鉴别诊断具有重要意义。表现不典型的重症肺炎的鉴别：CT同肺炎表现相似的疾病的鉴别：胞增高等很容易误诊为重症肺炎。诊断要点关键在于对有肺栓塞高危因素的病人提CT肺动脉造影、肺通气-灌注扫描等明确诊断。⑵风湿性疾病引起的肺病变：如皮肌炎、SLE、类风湿关节炎、血管炎等,有时全身表现不明显,影像表现同肺炎不能区别。有关抗体检测或组织活检病理有助于鉴别。⑶肿瘤：肺肿瘤、淋巴瘤、白血病肺浸润等都可表现为发热、肺浸润影,必要时行病理、骨髓细胞学等检查。4~12发试验有助诊断。抗原接触史对诊断具有重要意义。[治疗]confusionBUN＞20mg/dL>respiratoryrate＞30breaths/minbloodpressure＜90/60mmHg>,和年龄大于65岁5条组成,每条评1分。评分为0分,1分,2分时30天的死亡率分别为0.7%,2.1%,9.2%。当评分为3分,4分,5分时30天死亡率分别为14.5%,57%。临床符合重症肺炎的标准,也提示病情重,需在ICU病房监护下治疗。一些研究表明,在住院后24~48小时才转到ICU的CAP病人死亡率和致残率高于那些直接收住ICU的CAP病人。相反地,不能从ICU治疗中直接获益的病人被收入ICU,CAP的严重程度,确定那些病人需要入住ICU2424肌梗死、脑卒中。重症肺炎的治疗包括抗菌药物治疗、呼吸支持、营养支持、加强痰液引流、以及免疫调节、防治多器官系统功能衰竭等。重症肺炎易出现多器官系统功能衰竭,有效的抗生素初始治疗是治疗的核心,可预防出现多器官系统功能衰竭。1.抗生素的治疗〔1社区获得性肺炎的抗生素治疗第一次抗生素应在急诊科留取细菌培养标本后尽早给预。制定早期经验性抗生素治疗方案必须根据总的流行病学类型来制定,即基本的抗生素的初始方案应该根据具体病人的风险因素来进行调整,然后再根据微生物学调查结果调整：1<5%β内酰胺酶抑制剂加红霉素,或者选用三代头孢菌素〔如头孢噻肟或头孢三嗪。2当在特殊合并情况时,这种抗生素的基本方案应做相应调整①对于存在肺脏合并症,如COPD或支气管扩张的病人,治疗中应包括GNEB绿假单胞菌感染,应考虑给预抗假单胞菌的联合治疗,如ββ内酰胺类加环丙沙星〔或曲伐沙星。②对于长期卧床病人,存在吸入性肺炎的风险,尤其是那些神经系统病变的病人,抗基青霉素加β内酰胺酶抑制剂或克林霉素。另外亚胺培南也有效。治疗超过48小时,应考虑GNEB感染。对于从护理院收入的老年病人,治疗也应覆盖GNEB色葡萄球菌感染,因此应使用二代头孢菌素或氯唑西林。④如果已知当地的微生物类型和易感性,应根据这些类型另外调整抗生素用药。320XXATS建议需ICU住院的CAP病人的治疗：①一种β/种氟喹诺酮。对青霉素过敏的病人,推荐呼吸喹诺酮类和氨曲南。②对假单胞菌感染,用一种抗球菌、抗假单胞菌β-750mg/d以上的ββ-内酰胺类加一种氨基-内酰胺类。③如果考虑CA-MRSA加万古霉素或利奈唑烷。〔2医院获得性肺炎的抗生素治疗初始经验性治疗选择抗菌素要根据HAP患者的分组,一组为住院后早发的、没有MDR病原体感染危险因素者,其可能的病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌<MSSA沙星>、氨苄西林/舒巴坦、艾他培南治疗;另一组则为晚发的、有MDR感染的危险因素者,其可能病原体包括PAB内酰胺酶<ESBLs>MRSA-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂<哌拉西林/他唑巴坦>+具有抗绿脓活性的氟喹诺酮类<环丙沙星或左氧沙星>或氨基糖甙类<丁胺卡那、庆大霉素、妥布霉素>联合治PMRSA。怀疑这些病原体感染者,在初始治疗时应联合用药,具体使用哪一种抗生素应依据当地或本单位的抗生素敏感性情况、药物的副作用、患者过去两周内用药情况等因素综合考虑,尽量不选择已经使用过的抗生素。治疗中要尽可能增加对不同P最常见的两种病原体PA和MRSA〔3对抗生素疗效的评估和处理如果微生物培养结果证实为耐药菌或是没有预计到的病原体感染,并且患者对治疗没有反应,则应对已选择的抗生素进行调整。如果培养结果与预计的MDR病原体不符,也不是铜绿假单胞菌或不动杆菌感染,或细菌对更窄谱抗生素敏感,则应降阶梯或选用窄谱抗生素治疗。初始治疗有效时,通常在治疗48～72h后临床有改善,不应调整用药。如治疗没有反应,且病情恶化较快,则要调整抗生素,增加对病原3d后临床情况没有改善,可认为治疗无效,应对病情重新评估:对病原体的估计是否错误,是否系耐药病原体,诊ARDS影像学检查有助于发现治疗失败的原因,侧卧位X线胸片、超声、肺CT能发现可能CAP病人需要警惕隐性肾上腺功能不全。2.其他治疗〔1机械通气：机械通气用于治疗严重低氧血症通过吸氧不能改善者。在需要机械通气的重症肺炎中,严重低氧血症的主要病理生理机制是存在肺内分流和通气-血流比例失调,通气-10%以上,低通气-血流比值的区域达到血流量的10%35mmHgCOPD病人可减少25%痰多限制了NIV的应用。在最初的1~2小时内,呼吸次数、氧合未改善,PaCO2

未下降,NIVNIV对ARDS没有益处,而双肺肺泡浸润的CAP病人与ARDS几乎不能鉴别。对于有严重低氧血症的病人<PaO/FiO＜150>也不适合NIV。因此,对PaO/FiO＜150、双肺肺泡浸润病人应2 2 2 2ARDS6ml/kg理想体重。经供氧和机械通气仍难