自治区电子病历使用规范

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目录TOC\o"1-6"\h\z\u一、 电子病历系统使用基本要求 3二、 电子病历书写规范 31. 基本要求 32. 病案首页 43. 住院病历 54. 首次病程记录 55. 常规病程记录 66. 长期（临时）医嘱单 67. 会诊记录单 68. 知情同意书 79. 出院记录 710. 护理病历 7三、 电子病历打印 7四、 电子病历提交 8五、 电子病历模板管理 8六、 病人转科、转床 8七、 电子病历质控 9八、 电子病历病案管理规范 9九、 电子病历借阅规范 9

电子病历系统使用基本要求用户必须严格维护自己的登录用户名和密码，密码要至少6位，并且不得以任何形式向他人泄漏和公开。系统使用完毕后或者要离开电脑要及时退出系统，以防他人非法冒名接着使用系统。出现由于当事人疏忽被其他人冒用产生的后果由当事人承担。针对系统自动生成的病历内容要认真阅读检查，包括病人姓名、性别、年龄、婚姻、床号等，如果发现错误应及时修正。住院号不允许修改，发现错误要及时联系信息网络中心进行系统更正。病历书写格式应严格按照病历模板的格式书写，不能随意自行修改病历格式或删除模板内容。对没有模板的病历医务人员可以使用“空白模板”书写病历，但如果是常用的病历要及时通知医务科和信息网络中心制作病历模板。书写完毕后要进行电子签全名，打印纸质病历后再手工签名，具有手工签名的打印病历才具有法律效力。医务人员不能随便打印或泄漏病人电子病历内容，打印失败的纸张必须及时销毁。电子病历系统使用人员必须遵守信息网络中心制定的计算机使用规章制度。电子病历书写规范基本要求电子病历重点体现在“电子化”的书写手段与“智能化”管理，它取代纸张病历，提供超越纸张病历的服务，但它来自临床，服务于临床，其基本书写要求必须符合临床，这一点与纸张病历是一致的，具体体现如下：电子病历的各项记录必须按规定内容认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明；电子病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体症、疾病病程等可以使用外文；电子病历里诊断名称应确切、分清主次、排列顺序，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能的诊断。疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类（ICD-10》书写，译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式；度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位；电子病历书写完毕后要进行电子签全名，打印纸质病历后再手工签名，具有手工签名的打印病历才具有法律效力；出现在电子病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医师有审查和修改下级医师电子病历的责任（实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅），修改后要注明修改日期、签署全名；因抢救急危患者，未能及时书写电子病历的，有关医务人员应当在抢救结束6小时内据实补记，并加以注明。对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、输血、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。由于无法将医疗同意书上的患者签名反应到电子病历里，采用医务人员在电子病历里打印出医疗同意书，患者签字后夹入病历本保存的方式。病案首页病案首页是病人住院后诊断和治疗的总结，也是医院统计工作的原始资料，必须按规定在电子病历系统里诸项填写。要求详细、清楚、准确。栏目中没有可填内容的，填写“/”或“无”。病案首页必须在病人出院后24小时内填写并电子签名。诊断名称、医院感染、并发症、病理诊断可以使用ICD10字典录入名称，也可以录入填写详细准确的诊断名称。ICD-10编码无需填写。手术名称可以使用ICD手术字典录入名称，也可以录入填写详细准确的手术名称。ICD编码无需填写。病人住院费用由电子病历系统自动生成，医生修改费用信息无效，病案首页费用信息会和HIS系统自动保持同步。住院病历住院病历是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院病历在电子病历系统中具有非常重要的作用，是其他病历资料引用的基础，医生必须认真书写住院病历。由于住院病历是其它病历资料引用数据的基础（如主诉、现病史等），建议医生先书写住院病历，首次病程记录可由住院病历自动生成。住院病历在病人住院必须在24小时内完成，否则系统会自动提交病案室。若没有完成，医生须向病案室提出申请，经批准后方可继续。入院不足24小时出院的病人（包括死亡者），不要书写住院病历，而应书写24小时入出院（死亡）记录。住院病历不允许使用“空白模板”创建，住院病历的格式要严格按照系统模板的格式书写，不能随意修改。住院病历“初步诊断”在入院时填写，“最后诊断”在病人出院时填写。书写完毕后医生签电子全名并记录书写日期。首次病程记录首次病程记录是指病人入院后，由经治医师或值班医师在病人入院后完成的第一份病情记录，首次病程记录的内容必须包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。首次病程记录在病人入院8小时内完成，否则系统会自动提示。首次病程记录必须使用系统模板创建，不能使用“空白模板”或“其他常规病程记录”模板创建。医生可以选择首先书写住院病历，然后书写首次病程记录，电子病历系统会根据住院病历内容自动生成一部分首次病程记录的内容。如果已经书写其他病程记录，则不能删除和再次新建首次病程记录。为了防止病历内容雷同或者出现错误，首次病程记录不允许套用“病种病历模板”创建，必须使用系统生成或者录入书写。常规病程记录常规病程记录包括日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病历讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病程记录、出院记录（小结）、死亡记录、死亡病例讨论记录等。病程记录要根据病人病情按时、按顺序书写。病程记录必须按份填写，不允许一份电子病历记录包含多份病程内容或者整个病人的所有病程内容。病程记录要使用“联合浏览”进行预览打印。长期（临时）医嘱单医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容由HIS医生工作站或护士工作站录入，电子病历系统自动读取生成。长期（临时）医嘱单必须使用长期（临时）医嘱单模板创建，系统读取内容后医务人员必须简单修改一下内容（比如随便增加或删除一个字符）才能保存。医务人员不要（不允许）修改已经创建的医嘱单，电子病历医嘱单会自动和HIS系统医嘱内容保持同步。会诊记录单会诊记录单是根据病人病情需要和本院（或其他医院）其他科室医生进行讨论会诊的记录。会诊记录单必须使用会诊记录单模板创建，准确填写请求会诊时间（注意：要晚于当时时间），病情及会诊目的等，请求会诊科室和会诊医生必须使用字典选择录入，否则无法传达电子会诊请求。医生书写完会诊记录单并保存后，系统会自动发送一个电子请求到被申请科室和医生。会诊医师确认会诊请求后即可以查看病人的电子病历，并且可以书写会诊记录单中的会诊意见并电子签全名，根据需要打印并手工签名反馈给源科室。会诊医生应及时书写会诊意见，一般会诊要在24小时内完成，超时后系统自动收回会诊病历的查看和书写权限。知情同意书知情同意书是指医务人员在实施特殊检查或特殊治疗等前由患者进行书面同意的医疗文书。知情同意术如果没有模板可以使用“空白模板”创建，但是应注意病历的格式统一。医务人员书写完知情同意书后必须打印出来并经过患者（或者患者的授权代理人）签字后才生效。出院记录出院记录在病人出院时填写，简明扼要的描述病人本次住院的经过。出院记录书写完毕后根据需要打印2份出来手工签字，一份提交病案室，一份给病人保存。护理病历护理病历是指护士在临床活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，包括“入院护理评估单”、“护理病程”、“一般护理记录”、“特殊护理记录”、“危重护理记录”等。入院护理评估单参见医生住院病历书写规范书写。护理病程参见医生病程记录书写规范书写。一般护理记录、特殊护理记录和危重护理记录采用表格式书写，必须使用系统模板创建，一个病人只有一份护理记录，护士可以根据需要追加护理表格行数进行增加护理记录。电子病历打印电子病历记录没有经过法律认可第三方认证机构颁发的电子签名没有法律效力，必须打印后由医务人员手工签字后才有法律效力。医务人员打印病历要采用“整洁打印”，不能包含上级医师修改痕迹。医务人员必须严格遵守病历保密规范，不得随意打印病人电子病历，打印失败的病历纸张必须及时销毁。为了节省纸张，医务人员应该使用电子病历系统的“续打”功能进行病历打印。住院病历的“最后诊断”可以使用续打方式打印；病程记录必须使用“联合浏览”才能打印。电子病历提交病人出院后48小时内，医务人员必须书写完全部的电子病历，打印签字后提交给病案室，电子病历系统中也要相应执行病历提交操作。病案室根据质控结果可能退回提交的电子病历，医务人员要根据退回原因认真修改电子病历内容并再次提交。电子病历模板管理医务人员应尽量使用系统提供的模板书写病历。病历另存的模板必须移动到本科室病种子类别下，不能放在病历系统类别。各科室要统一管理病种模板的存储，不能随意另存为模板。科室常用的模板要及时提交给医务科和信息网络中心作为系统模板处理。病人转科、转床由于需要转科要书写转科记录等，电子病历系统的转科、转床必须单独处理。HIS系统对病人办理转床后，医务人员必须及时在电子病历系统办理转床操作。HIS系统对病人办理转科后，医务人员要及时书写转科前的病历内容，然后及时在电子病历系统中办理转科操作，否则所转科室不能及时查看和书写病历。电子病历质控 电子病历质控是指医务科质控人员对医务人员书写电子病历的时间、书写内容的检查。质控人员可以随时查看在院病人的已写电子病历、电子病历书写情况、未写电子病历或超时书写电子病历。 质控人员及时通报病历检查情况并进行相应的考核。电子病历病案管理规范 检查核对病人实际出院人