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文档简介

编号：工伤事故检查报告书事故名称：填报单位（盖章）：审查人（签字）：填报时间：年月日事故部门事故发生年月日时分事故发生时间地点伤亡情况死亡人重伤人小伤人事故种类伤、亡者伤害程性年文籍贯入厂工安全姓名度部位别龄化时间种教育一、事故发生的经过和现场情况：事故现场照片或表示图二、事故原因解析：（一）直接原因解析：（二）间接原因解析：三、事故责任划分（一）、事故直接责任划分：（二）、事故领导责任划分：四、对事故责任人的办理建议：五、预防事故重复性发生的主要技术措施和组织措施：六、估计事故经济损失（E）经核算事故经济损失（E）合计约万元（E＝ED＋Ei）直接经济损失（ED）统计表ED＝万元伤亡人员花销事故办理花销事故财产损失价值医疗抢救费办理事故固定资丧葬抚恤费事物性花销产损失上级流动资歇工薪水罚款产损失间接经济损失（Ei）统计表Ei＝万元减产、停产工作损失其它损失价值价值损失七、事故检查组成员名单姓名单

位

职务、职称

署名组长副组长成员

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