不良事件案例考核课件

请听题...2023/5/241患者谭明月(化名)，男，73岁，因糖尿病足坏疽行截肢治疗，查空腹血糖17.58mmol/L,餐后2h血糖30.21mmol/L，遵医嘱予胰岛素泵强化降糖治疗，血糖逐渐下降后改为口服降糖药，否认高血压病史。截肢后切口愈合良好，给予拆线后准备次日出院，责任护士对患者进行了防跌倒等健康宣教。住院期间由老伴照顾，凌晨4:00，患者自行下床如厕，患者下床后因站立不稳在床旁发生跌倒，造成截肢伤口皮肤撕裂。2.发生跌倒后，当班护士应当如何处理？根据案例所提供的信息，患者此时跌倒评分可能为___分，至少___评估一次.答案：坠床/跌倒应急预案10，每周，病情变化时立即重新评估

患者谭明月(化名)，男，73岁，因糖尿病足坏疽行截肢治疗，查空腹血糖17.58mmol/L,餐后2h血糖30.21mmol/L，遵医嘱予胰岛素泵强化降糖治疗，血糖逐渐下降后改为口服降糖药，否认高血压病史。截肢后切口愈合良好，给予拆线后准备次日出院，责任护士对患者进行了防跌倒等健康宣教。住院期间由老伴照顾，凌晨4:00，患者自行下床如厕，患者下床后因站立不稳在床旁发生跌倒，造成截肢伤口皮肤撕裂。3.请您说出跌倒不良事件的上报流程

请听题...2023/5/242请听题...2023/5/243患者谭明月(化名)，男，73岁，因糖尿病足坏疽行截肢治疗，查空腹血糖17.58mmol/L,餐后2h血糖30.21mmol/L，遵医嘱予胰岛素泵强化降糖治疗，血糖逐渐下降后改为口服降糖药，否认高血压病史。截肢后切口愈合良好，给予拆线后准备次日出院，责任护士对患者进行了防跌倒等健康宣教。住院期间由老伴照顾，凌晨4:00，患者自行下床如厕，患者下床后因站立不稳在床旁发生跌倒，造成截肢伤口皮肤撕裂。。4.为了防止再次发生跌倒事件，我们可以做哪些努力？（从“人、机、物、法、环”分析）答案：1、提高危机意识，告知患者/家属跌倒的风险及防范措施；2、从人、机、物、法、环等环节落实跌倒教育预防和预防跌倒措施。请听题...2023/5/244患者谭明月(化名)，男，73岁，因糖尿病足坏疽行截肢治疗，查空腹血糖17.58mmol/L,餐后2h血糖30.21mmol/L，遵医嘱予胰岛素泵强化降糖治疗，血糖逐渐下降后改为口服降糖药，否认高血压病史。截肢后切口愈合良好，给予拆线后准备次日出院，责任护士对患者进行了防跌倒等健康宣教。住院期间由老伴照顾，凌晨4:00，患者自行下床如厕，患者下床后因站立不稳在床旁发生跌倒，造成截肢伤口皮肤撕裂。5.术后第16天，患者诉食欲减退，腹胀，全身乏力，四肢麻木，排尿困难，测得指尖血糖12.8mmol/L。急查血生化示：血K+2.7mmol/L，此时患者可能出现_____。它的观察与护理要点是__________答案：低钾血症。1.观察：低钾表现，注意神志、呼吸及心电图变化，有无肌无力、呼吸肌麻痹、肠麻痹及软瘫等；2.治疗与护理：⑴静脉补钾：①禁止静脉推注钾；②见尿补钾：尿量＞30ml/h或500ml/d方可补钾；③滴速勿快；补钾速度不超过20mmol/h(0.75g/h)；④静滴的钾浓度不可超过0.3%；⑤每日钾生理需要量为3-6g。⑤做好疼痛护理和静脉炎的预防⑵口服补钾⑶饮食：指导患者多食肉类、牛奶、香蕉、桔子汁、番茄汁等含钾丰富的食物。⑷减少受伤的危险：卧床休息，防跌倒防坠床，给予ADL补偿。请听题...2023/5/245患者谭明月(化名)，男，73岁，因糖尿病足坏疽行截肢治疗，查空腹血糖17.58mmol/L,餐后2h血糖30.21mmol/L，遵医嘱予胰岛素泵强化降糖治疗，血糖逐渐下降后改为口服降糖药，否认高血压病史。截肢后切口愈合良好，给予拆线后准备次日出院，责任护士对患者进行了防跌倒等健康宣教。住院期间由老伴照顾，凌晨4:00，患者自行下床如厕，患者下床后因站立不稳在床旁发生跌倒，造成截肢伤口皮肤撕裂。6.遵医嘱抽血急查送检后，检验科电话示：血钾2.7mmol/L,作为接到电话的护士，您该如何处理？答案：危急值报告与处理护理工作指引请听题...2023/5/246接到危急值电话后医生口头开具医嘱"NS500ml+15%Kcl1.5givgtt"。护士贴瓶时将瓶签错贴成了5%GS,加完药后给实习护士去挂瓶。由于隔壁床患者谭日朋名字相近，实习护士误将输液瓶挂在了隔壁床，责任护士打针前再次核对时发现输液瓶上患者姓名有误，及时撤掉和重新配制了输液。7.该不良事件类型属于_____，定性为______。发生该不良事件的原因有哪些?

答案：给药错误，隐患事件,原因：1.非抢救时段执行口头医嘱；2.护士操作执行时未认真落实三查八对；3.带教未按规定执行有关，即带教时让实习同学独立操作

请听题...2023/5/247接到危急值电话后医生口头开具医嘱"NS500ml+15%Kcl1.5givgtt"。护士贴瓶时将瓶签错贴成了5%GS,加完药后给实习护士去挂瓶。由于隔壁床患者谭日朋名字相近，实习护士误将输液瓶挂在了隔壁床，责任护士打针前再次核对时发现输液瓶上患者姓名有误，及时撤掉和重新配制了输液。8.请您说出“三查八对”的内容和对病人进行身份确认的方法答案：1.三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。八对：对床号、姓名、住院号、药名、剂量、浓度、时间、用法。2.运用至少2种以上方法对病人进行身份确认：核对床头卡：核对姓名、床号、住院号；核对患者：询问患者的姓名，昏迷患者查看手腕带并询问家属或陪人。请听题...2023/5/248接到危急值电话后医生口头开具医嘱"NS500ml+15%Kcl1.5givgtt"。护士贴瓶时将瓶签错贴成了5%GS,加完药后给实习护士去挂瓶。由于隔壁床患者谭日朋名字相近，实习护士误将输液瓶挂在了隔壁床，责任护士打针前再次核对时发现输液瓶上患者姓名有误，及时撤掉和重新配制了输液。9.从该不良事件中我们得到了哪方面的警示?答案：1.非抢救时段不执行口头医嘱；2.严格执行用药四个环节双人查对：医嘱转抄、摆药、加药后、给药（高危药物、输血务必床边双人核对）；3.摆药、加药、给药环节药品核对时注意：（1）核对药品、输液卡与瓶签信息是否一致，不要忽略对输液瓶自身标签信息的关注（2）发现瓶签/输液卡字体模糊时，须重新核查确认并纠正（3）名字相近易混淆的患者应有特殊标识区分4.明确老师在不良事件中的主体责任，严格落实带教制度与学生入科导航教育，并结合科室特殊性梳理科室“学生不能单独执行”的高危药品或操作；5.接瓶时核对关键点：（1）两种方法两种信息确认病人身份（关键之关键，切勿省略）（2）核对输液卡、瓶签信息是否一致（包括姓名、药名、剂量、速度等）请听题...2023/5/249病人，男，65岁，入院诊断为胃癌，遵医嘱留置胃管，予胃肠减压。夜间护士巡视病房时，发现患者自行拔除胃肠管，经查无造成粘膜损伤，患者神志清。10.该不良事件类型为_____，定性为_____,应在事件发生后____内填写《护理不良事件上报表》并报告

答案：非计划拔管，未造成后果事件，24h请听题...2023/5/2410病人，男，65岁，入院诊断为胃癌，遵医嘱留置胃管，予胃肠减压。夜间护士巡视病房时，发现患者自行拔除胃肠管，患者神志清，经查未造成粘膜损伤。11.为何夜间是非计划拔管的高发时间段？答案：1）患者：夜间迷走神经兴奋，缺氧和二氧化碳潴留较清醒时明显，易发生大脑缺血缺氧，在醒睡交替期出现恍惚状态，对异物刺激敏感性高，发生一过性认识混乱而发生非计划拔除胃管。2）护士：夜间人力资源较白天少，护士巡视不到位，经验不足有关，未能及时发现胶布潮湿松脱致固定不牢。请听题...2023/5/2411病人，男，65岁，入院诊断为胃癌，遵医嘱留置胃管，予胃肠减压。夜间护士巡视病房时，发现患者自行拔除胃肠管，经查无造成粘膜损伤，患者神志清。12.如何避免患者再次非计划拔管的发生呢？答案：1、留置胃管病人应在置管前做好充分沟通，让患者充分认识置管的重要性；注重患者主诉：主动关心患