消化性溃疡病诊断与治疗规范

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消化性溃疡病

诊断与治疗规范(2013年版)2目

录一、消化性溃疡的定义与流行病学；二、消化性溃疡病的病因与发病机制；三、消化性溃疡病的诊断；四、消化性溃疡病的一般治疗；五、消化性溃疡病的抑酸治疗;六、消化性溃疡病的抗HP治疗;七、消化性溃疡病其他药物治疗；八、NSAID-溃疡的防治；九、消化性溃疡并发出血的治疗；十、消化性溃疡病的复发及预防。3一、定义与流行病学1.消化性溃疡病是指在各种致病因子的作用下，黏膜发生的炎性反应与坏死性病变，病变可深达黏膜肌层，其中以胃、十二指肠为最常见。2.近年来消化性溃疡病发病率虽然有下降趋势，但目前仍然是常见的消化系疾病之一。4一、定义与流行病学

本病在全世界均常见，一般认为人群中约有10％在其一生中患过消化性溃疡病。本病可见于任何年龄，以20～50岁居多，男性多于女性(2～5：1)，十二指肠溃疡多于胃溃疡（约3：1）。51.消化性溃疡的发病机制主要与胃十二指肠黏膜的损害因素和黏膜自身防御-修复因素之间失平衡有关，其中，胃酸分泌异常、HP感染、NSAID和阿司匹林广泛应用是引起消化性溃疡病的最常见病因。2.Hp感染者中仅15％发生消化性溃疡病，说明遗传易感性也发挥一定的作用。3.在服用NSAID和阿司匹林的人群中，15％～30％可患消化性溃疡病，其中胃溃疡发生率为12％～30％，十二指肠溃疡发生率为2％～19％。二、病因与发病机制64.其他药物，如糖皮质激素、抗肿瘤药物和抗凝药的广泛使用也可诱发消化性溃疡病，亦是上消化道出血不可忽视的原因之一。尤其应重视目前已广泛使用的抗血小板药物能增加消化道出血的风险，如噻吩砒啶类药物氯吡格雷等。5.吸烟、饮食因素、遗传、胃十二指肠运动异常、应激与心理因素等在消化性溃疡的发生中也起一定作用。二、病因与发病机制7

临床表现：腹痛胃溃疡的腹痛多发生在餐后半小时左右，而十二指肠溃疡则常发生在空腹时。由于NSAID和阿司匹林有较强的镇痛作用，NSAID溃疡临床上无症状者居多。

三、消化性溃疡病的诊断8

诊断

(一)内镜检查确诊

(二)X线钡餐检查

(三)Hp感染的检测①胃粘膜组织中检查Hp②13C-UBT或14C-UBT（消化性溃疡病还须与胃癌、淋巴瘤、CD、结核、巨细胞病毒感染等继发的上消化道溃疡相鉴别。）三、消化性溃疡病的诊断9常用HP检测方法的敏感性及特异性

三、消化性溃疡病的诊断敏感性（%）特异性（%）现症感染的诊断方法细菌培养70-92100病理切片染色93-9995-99快速尿素酶试验75-9870-98尿素呼气试验90-9989-99粪便HP抗原检测89-9687-94曾经感染的诊断方法？血清HP抗体检测88-9986-99检测项目因技术方法、试剂和仪器的不同，结果可能有差异10并发症消化性溃疡病的主要并发症为上消化道出血、穿孔和幽门梗阻，目前后者已较少见，此可能与临床上广泛根除幽门螺杆菌和应用PPI治疗有关。慢性胃溃疡恶变的观点至今尚有争议。三、消化性溃疡病的诊断11

消化性溃疡病在针对可能的病因治疗同时，要注意饮食、休息等一般治疗。消化性溃疡活动期，注意休息，避免剧烈运动，避免刺激性饮食，戒烟戒酒。四、一般治疗121.抑酸治疗是缓解消化性溃疡病症状、愈合溃疡的最主要措施。PPI是首选的药物。消化性溃疡病治疗通常采用标准剂量的PPI，每日1次（奥美拉唑20mgqd或泮托拉唑40mgqd，雷贝拉唑10mgqd，埃索美拉唑20mgqd），早餐前半小时服药。治疗十二指肠溃疡疗程4周，胃溃疡为6-8周，通常胃镜下溃疡愈合率均在90%以上。对于高危因素及巨大溃疡的患者建议适当延长疗程。PPI的应用可以减少上消化道出血等并发症的发生率。对HP阳性的患者行抗HP治疗后，仍继续应用PPI。五、抑酸治疗13

2.PPI治疗胃泌素瘤或G细胞增生等致胃泌素分泌增多而引起消化性溃疡病效果优于H2受体拮抗剂。3.其他抑酸药与抗酸药亦有助于缓解消化性溃疡病的腹疼、反酸等症状，促进溃疡愈合。

H2受体拮抗剂的抑酸效果略逊于PPI，常规采用标准计量，每日2次，对十二指肠溃疡需要8周，用于治疗胃溃疡的时间更长。五、抑酸治疗14

PPI的副作用1.增加感染风险：胃液PH值是影响胃腔定植菌特别是多重耐药的产超广谱β内酰胺酶菌等革兰阴性杆菌定植的重要因素。社区获得性肺炎(CAP)；呼吸机相关性肺炎；艰难梭状芽孢杆菌感染；肠道感染(沙门菌、弧菌等)…..2.增加骨折的风险3.影响维生素C的吸收和代谢

五、抑酸治疗15

根除HP应成为消化性溃疡病的基本治疗，它是溃疡愈合和预防复发的有效防治措施。1.HP根除治疗方案（1）铋剂+PPI+2种抗菌药物组成的四联疗法,推荐的四联方案中抗菌药物的剂量和用法：阿莫西林1.0bid+克拉霉素0.5bid阿莫西林1.0bid+左氧氟沙星0.5qd或0.2bid阿莫西林1.0bid+呋喃唑酮0.1bid④四环素0.75bid+甲硝唑0.4bid(或tid)或呋喃唑酮0.1bid标准剂量PPI+标准剂量铋剂(2次/d，均为餐前0.5h服用)+2种抗菌药物（餐后即服）；标准剂量PPI：埃索美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg（Maastricht共识推荐20mg)、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg，2次/d；标准剂量铋剂：枸橼酸铋钾220mg2次/d。（2）青霉素过敏者的推荐方案为：①克林霉素+左氧氟沙星②克林霉素+呋喃唑酮③四环素+甲硝唑④四环素+呋喃唑酮⑤克林霉素+甲硝唑，抗生素使用剂量和用法如上。根除治疗疗程为10天或14天。六、抗HP治疗16

2.序贯疗法与伴同疗法的新认识

在没有铋剂，或有铋剂使用禁忌时考虑序贯疗法或伴同疗法。

序贯疗法：前5dPPI+阿莫西林，后5dPPI+克拉霉素+甲硝唑，共10d。伴同疗法：同时服用PPI和3种抗生素（如PPI+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑）7d，10d,或14d。）六、抗HP治疗171.联合应用胃黏膜保护剂（硫糖铝、胶体次枸椽酸铋、枸橼酸铋钾，米索前列醇，替普瑞酮，达喜，麦滋林，生长抑素，表皮生长因子）可提高消化性溃疡病的愈合质量，有助于减少溃疡的复发。建议对于老年人消化性溃疡、难治性溃疡、巨大溃疡、复方性溃疡建议在抗酸、抗HP治疗同时使用胃黏膜保护剂。2.中医药治疗消化性溃疡也是一种有效的方法健胃愈疡等中成药七、其他药物治疗181.PPI是治疗NSAID-溃疡的首选药物2.胃黏膜保护剂可增加PG合成，清除并抑制自由基、增加胃黏膜血流等作用，对NSAID-溃疡有一定的治疗作用。3.NSAID-溃疡并发症的预防可根据不同的风险程度采用不同的方案。（1）大约15%-30%应用NSAID和阿司匹林的患者会发生消化性溃疡，其中2%-4%患者可能发生溃疡出血或穿孔。（2）根据2009年ACG指南，NSAID-溃疡并发症的危险因素包括：①既往消化道并发症②年龄③同时应用抗凝药、糖皮质激素和其他NSAID④慢性病，特别是心血管疾病等，该指南将NSAID-溃疡并发症的风险等级分为高风险、中风险和低风险，并给予相应的预防建议。（3）HP感染会增加NSAID和阿司匹林相关消化性并发症的风险，是一个独立的危险因素，在接受长期NSAID和阿司匹林治疗前检查并根除HP对患者有益。八、NSAID-溃疡的防治191.消化性溃疡病合并活动性出血的首选治疗方法是胃镜下止血，同时使用大剂量PPI可有效预防再出血，减少外科手术率与病死率。无条件行胃镜治疗或胃镜治疗失败时，也可考虑放射介入治疗或外科手术治疗。2.胃镜治疗联合大剂量静脉使用PPI可显著降低再出血率与外科手术率。大量PPI可通过抑制胃酸分泌，提高胃内PH值，降低胃蛋白酶活性，减少对血凝块的消化作用，提高血小板的凝集率，从而有助于巩固胃镜止血效果。九、并发出血的治疗201.HP感染、长期服用NSAID和阿司匹林是导致消化性溃疡病复发的主要原因，其他原因尚有吸烟、饮酒等不良生活习惯。2.对复发性溃疡的治疗，应首先分析其原因，做出相应处理。HP是导致溃疡复发的主要因素，这其中包括未进行HP根除治疗和根除治疗后HP再次转阳（包括再燃和再感染两种可能），再燃可能是HP感染复发的主要因素，应对HP再次进行根除治疗。十、复发及预防213.对非HP感染、HP根除失败及其他不明原因的复方性消化性溃疡的预防，建议应用PPI或H2受