颅内压增高及颅内压监护

颅内压增高及颅内压监护中南大学湘雅医院神经外科（一）颅内压的形成ICP1.颅腔内容物：脑组织、脑脊液、血液。颅腔容积固定不变，约为1400--1500ml。脑组织体积为1150—1350cm3，占80%以上。脑脊液总量约150ml，占10%左右，血液量占2%--11%，变动较大。2.颅内压主要是来自心脏周期性波动及受到呼吸运动的影响导致脑血管的波动而产生的压力3.颅内压是指颅腔内容物对产生的颅壁的压力，以脑脊液压力为代表。正常值：成人为70-200mmH2O(0.7-2.0Kpa),儿童为50-00mmH2O(0.5-1.0Kpa).

（二）颅内压的调节与代偿1.

脑脊液的调节为主：吸收加快，分泌减少，被挤出颅腔。脉络丛每min产生脑脊液约0.3~0.5ml,每日为400~500ml,颅内压增高时脑脊液吸收量增加，可达每min2ml。2.脑血流减少，颅内静脉系统血液被挤出颅腔。3.

脑组织：细胞外液和细胞内液减少，形如受压的“海绵”。4.

允许增加的颅内临界容积为5%(<70ml)。(三）外伤所致颅内压增高的原因脑外伤后早期颅内压增可能由以下一种或多种因素引起：1、

脑体积增加：外伤后脑水肿。2、

脑脊液量的增加：梗阻性或交通性脑积水。3、脑血流量增加：脑血管自动调节功能障碍导致充血性脑肿胀。4.、颅内占位性病变：血肿、较大块的异物进入脑内。5、颅腔狭小：凹陷性颅骨骨折。6、大的静脉窦栓塞。7、通气障碍：高碳酸血症导致脑血管扩张→充血性脑肿胀。8、去脑强直所致全身肌张力增高。9、外伤后癫痫持续状态。脑外伤后迟发性颅内压增高（伤后3~10天）可由以下因素所致：1、外伤后迟发性颅内血肿：硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿（多为出血性脑挫裂伤所致）。2、脑血管痉挛。3、严重的成人呼吸窘迫综合征（ARDS）所致的通气功能障碍。4、迟发性脑水肿：多见于儿童患者。5、低钠血症。(四)颅内压增高的病理生理影响颅内压增高的因素(1)年龄：婴幼儿颅缝未闭，老年人脑萎缩。(2)病变扩张的速度：颅内容积代偿有其特殊的规律，在颅内容积增大的早期，由于颅内容积代偿的功能较强，颅内压不增高或增高不明显。随着容积的逐渐增大，代偿功能逐渐耗竭，当代偿功能发展到一个临界点时，即使少量的容积增加也将引起颅内压的明显上升。此即体积/压力曲线容积与压力关系

(3)病变部位：中线及后颅凹病变易阻塞CSF循环通路，引起脑积水；大静脉窦附近病变影响静脉回流，可早期出现颅高压。2.伴发脑水肿的程度:炎性病变脑水肿较明显，颅内压增高可在早期出现。3.全身情况不佳者易继发脑水肿。如尿毒症、肝昏迷。（五）颅内压增高的后果

1.

脑血流量降低和脑缺血CBF=脑血流量，MAP=平均动脉压CVR=脑血管阻力，CPP=脑灌注压.

平均动脉压(MAP)-颅内压（ICP）脑血流量（CBF）=——————————————— 脑血管阻力（CVR）

脑灌注压（CPP）=——————————脑血管阻力(CVR)

正常CPP值70-90mmHg当CPP﹤40mmHg体动脉压在60-180mmHg以外，脑血管的自动调节功能丧失。

2.

脑移位和脑疝3.

脑水肿：血管源性脑水肿细胞毒性脑水肿渗透压性脑水肿脑积水性脑水肿脑外伤后多为前两者的混合性脑水肿4.Cushingresponse：血压升高，心跳缓慢、呼吸减慢，多见于脑外伤所致的急性颅内压增高，一般认为是由于颅内压增高使脑干缺血受压所致的反应。它警示CBF的自动调节功能已濒于丧失。

三种反应同时出现仅见于约三分之一的患者5.胃肠功能紊乱和消化道出血

多为下丘脑功能受损引起应激性溃疡所致。6.神经源性肺水肿：由下丘脑、延髓受压所致。（六）颅内压增高的类型1.

弥漫性ICP↑：脑组织移位不明显。如弥漫性脑炎，交通性脑积水，休克、窒息等引起的全脑缺血缺氧。2.局灶性ICP↑：存在压力差，脑组织易移位。如脑肿瘤，颅内血肿，脑脓肿等。引起丢颅内团压增坑高的贺疾病1颅脑花损伤2颅内彩肿瘤3颅内接感染4脑血根管病5脑寄钻生虫逢病6颅脑违先天盾性疾枝病狭颅叶症，瘦寰枕影畸形俊，导魂水管播的畸旅形。7脑缺拐血缺动氧8良性瓣颅内预压增面高颅内拉静脉仙窦血倘栓形棚成，炕药物银过敏众。(七)颅内蛛压增绸高的拾临床评表现1.头痛怕（he斤ad肉ac抬he）:较持全续，谅压力得的牵过张所确致。2.呕吐(v考om喝it赔in筝g)弱:不伴贞恶心但的呕难吐常非提示钳颅内樱疾病掉而区煎别于糠其它帮原因巷的呕怕吐。黎由于灿迷走逃神经按核团清或其窑神经她根受蜂刺激域所致榴。3.视神追经乳疤头水砌肿(Pa去pi纽奉ll费ed均em钩a)4.其它仆：外洽展神双经麻腔痹(ab缘瑞du诞ce餐nsne隐rv样e梳pa萄ls社y)，小互儿头谊颅增励大，裹前囱奔饱满并隆起刘。视乳安头：踏正常王、萎盏缩、葵水肿(八)诊断(D作ia沃gn取os僵is申)1、症状腿与体傲征：悠颅脖高压谊三主瓜征：牙头痛室、呕勇吐、译视乳口头水弟肿，2、Cu省sh拔in衔g氏反贝应：撇血压奸升高斥、心哥跳缓杆慢、增呼吸郑减慢。2、特里殊检仪查方萄法：①电奔子计程算机X线断住层扫敞描（CT）：山主要穗根据据脑室蛙系统纵的大渣小，忽一侧四脑室赤是否芳受压挣移位垃，中扰线结畅构是贯否受穷压移糖位，祝脑池喊（尤瞎其是互环池捷）的忆宽度刊是否这变窄悲甚至登消失召等影俩像学锁改变轧以诊柿断有略否颅喂高压轮。CT扫描卖异常彩的病想人中欲约60吓%有颅钥高压瓦，CT正常痕的病摊人约13遍%可能调出现本颅高叙压，CT扫描萝正常纽奉时与沃颅高福压相冷关的割危险发因素忆主要窜为：公年龄>4席0岁、强收缩<9姻0m己mH案g、去演脑或芽去皮钩层状投态。②磁庄共振思成像印（MR给I）：妥一般亡不用哥于早贝期检树查。③腰糠穿：每可引厚发脑衔疝，河应慎涝重，班多用浅于诊较断炎星性病错变。（九氏）治盲疗1、一切般处叉理腹：达维持IC故P〈寺20限mm哪Hg、CP组P≧腿60硬mm绸Hg。床头咳抬高30～45昌°.保持看头颈宴一致,避免孕气道梨不畅.防止缝低血捉压（SB芒P〈耕90盈m斩mH鬼g）,必要珍时可舰用升语压药.控制青高血康压。(无心跨动过投速可银用硝捉酸盐透类,有心恭速be连ta受体阻滞查剂,避免并过度卷治疗母而致纤低血社压)防止全缺氧局（pO乞2〈冻60误m埋mH骡g）维持蔬正常滚的二总氧化狐碳分喂压（pC哈O2星=3贼5～40积mm惨Hg）。轻度答镇静辆状态丢。及时CT复查爸除外映外科氏情况2、特蹄殊治材疗(以上纤措施艰无效旋时)加强办镇静道。如有凑可能谦则行石脑室剩外引描流，汉放出3~两5m晶l那CS喉F甘露黎醇：0.信25辩~1裁mg菊/k乡丰g,然后0.踪蝶25荐mg辛/k咐g杆q6巡寿h过度刑通气:p怪CO塌2=船30艳~3晓5m钥mH碧g.IC愁P仍高妥则应脱考虑皱复查CT羽,E叉EG以除煮外外巩科情沙况及竟一种诸较为团少见潜亚临触术癫参痫状钢态,后者酒可引造起持制续的IC耻P增高.3.对于检难以例控制腊的持稠续性窃颅内捧压增借高患兄者，厅可进注行以钢下处棍理：大剂罩量镇趴静药径。过度聋通气涨使pC腔O2=2琴5～30圆mm留Hg。亚低厉温。去骨暂瓣减萍压。3.缩减饲脑体痕积(1破)高渗理脱水确剂：钥甘露辆醇(ma哗nn耳it挤ol)，50弊%甘油糠；(2蚊)利尿晕剂：娱速尿(Fu寸ro家se秆mi赶de),双氢语克尿胁塞(D宅HC间T)停.(3希)激素烟：地还塞米晋松(de兄xa晒me爬th夕as馆on用e)(4眉)白蛋凡白3.减少题脑脊疲液量(1佩)C伞SF外引推流术(2谈)C铸SF分流油术：ve帮nt押ri惭cu启lop景er像it厅on麦ea垫lsh锁un筋t(3泰)减少CS惰F分泌无的药妨物：妇乙酰颜唑胺绝（Di王am俭ox）4.减少伯脑血裂流量(1脊)冬眠隙低温(h济yp蔑ot葵he枯rm技ia菌)降低劲脑耗渗氧量判，减老少脑暂血流军量，28沙-3以5℃为亚哥低温(2窃)过度绳换气(h舰yp雕er荐ve萄nt汪il罩at竭io窑n)它是需通过泪引起牺脑血谜管收速缩和CB顾F减少连来降科低IC扑P，有鸟造成努脑缺米血的朋危险愁，目邮前用裕于顽轮固性烫高颅骨压或梁神经置症状恢急剧撒恶化淡时短严时间锹应用捷。(3求)巴比西妥类喷药物(b基ar誉bi德tu额ra倦te前s)病因语及手善术治归疗1：减矛少脑矩实质拣成分柏：颅割内占某位性欠病变糟切营除术摄，坏馒死脑因组织记清除辅术。2：减侮少脑藏脊液性量：千脑脊嗓液分积流。3：增为加颅丽腔容枣积：捧去大寨骨辦沫减压吊术颅内索压监巡寿测一、裁颅内践压监且测指棵征：1、重邀型颅而脑外梢伤（GC朋S=袭3～8分）吃、头升部CT扫描召异常估（血肿、页脑挫千裂伤秀、脑竭水肿备、基停底池膛受压虑、脑虫室系痛统变写窄等架）；2、头晒部CT正常伯时若披患者唯年龄〉4答0岁、匀收缩妙压〈9项0江mm生Hg、单玻侧或鼓双侧触锥体廊束征罪阳性饮时也音应考吊虑行准颅压错监测率。3、轻载型、赠中型乔脑外王伤（GC寻S=杂9～15分）责时，软不应奔常规馆使用戚颅压山监测垫，但记对某将些CT显示声有占夏位性程损伤追的清梨醒患局者也茧可考挑虑进歪行颅眨压监末测二、常颅内读压监贞测的羞方法历：以脑蕉室导企管法鹅最常攻用，奸其次摄为硬防膜外项或硬疯膜下滋置管你法。监测昨的持罩续时犁间：IC剪P正常×4俊8～72小时浮，但映要充乓分估勺计到花迟发撇性颅缴高压咸出现昌的可慕能性每。三、知颅内版压监登测的夏作用鞠：1、诊屡断：锯可以谦连续框地、匪动态碎地观乡丰察颅笋内压边的变接化。2、治晚疗：至通过析颅内滑压的英变化对，指队导治猜疗；扩通过临脑室怪液的坝引流贤，降闯低颅份内压漫。3、判游断预掌后：谅有大乡丰量证休据表拜明IC先P的监插测对舌患者习预后伤的评所估具细有重姓要的乏价值吃：IC猫P正常慢的患耀者预览后最煤好，感可控划制的取颅高受压患怕者预同后次喝