2023年感染管理制度篇

2023年感染管理制度篇

书目

一民医院医疗医院感染管理报告制度

人民医院医疗医院感染管理报告制度

为进一步加强医院感染管理,提高医疗、护理质量,防止医院感染发生,依据《医院感染管理方法》和《医院感染暴发报告及处置管理规范》,制订本报告制度。

一、医师必需驾驭医院感染概论和医院感染诊断标准。

二、医师发觉医院感染病例,刚好送病原学检查及药敏试验,查找感染源,切断感染途径,爱护易感人群,主动治疗病人,照实填写医院感染报告卡,并具体记录在住院病历首页。

三、临床科室怀疑医院感染有流行趋势时,必需刚好报告医院感染管理科,并查找缘由,帮助调查和执行有效的限制措施。

四、医院感染管理科接到报告,经调查证明,发生以下情形,应马上报告主管院长和医务科,并通报相关部门。

(一)5例以上医院感染暴发;

(二)由于医院感染干脆导致患者死亡;

(三)由于医院感染导致3人以上人身损害后果。

医院感染管理科刚好进行流行病学调查:证明流行或暴发;查找感染源、感染途径、感染的因素;结合试验室检查结果,制定和组织落实有效的限制措施;刚好推断限制措施的效果,并总结阅历,制定防范措施。

五、主管院长接到报告,应于12小时内报告当地卫生行政部门,并刚好组织相关部门,帮助医院感染管理科开展流行病学调查与限制工作,从人力、物力和财力方面予以保证。

六、确诊为传染病的医院感染,按《传染病防治法》的有关规定进行报告。

医院mect治疗室医院感染管理制度

医院mect治疗室医院感染管理制度

一.室内保持整齐,地面湿式清扫,空气每日用紫外线消毒一次,物体表面用消毒液擦拭,并做好登记;

二.医护人员进入室内应衣帽整齐,严格执行无菌技术操作规程;

三.无菌物品必需专柜放置,有序排列,做到一人一用一灭菌;

四.治疗车上的物品应摆放有序,应严格区分清洁区和污染区;

五.氧气湿化瓶、氧气面罩、牙垫必需一用一消毒;

六.严格执行医疗废物的管理规定,做到分类收集,无害化处理,废物桶保持清洁,用后清洁消毒;

七.医务人员在处理医疗废物时要做好自身防护,一旦被废物刺伤,除做好紧急处理外,还要刚好报告。

八一医院隔离病房医院感染管理制度

第一医院隔离病房医院感染管理制度

一、工作区的要求

1.严格“三区”划分:清洁区、半污染区、污染区,设有效的隔离屏障。严格执行从清洁到污染的流程,人流物流不得逆流。

2.病区和医护办公室应通风良好,定时进行空气消毒,做好清洁、消毒工作。

3.空气消毒:①通风。②紫外线灯照耀:每天3-4次,每次不少于1h。要留意皮肤、眼的防护。③化学(气溶胶)喷雾消毒:每日2次。3%过氧化氢,20-40ml/m3,封闭60分钟(可有人);或1500mg/l含氯消毒剂,20-30ml/m3,封闭60分钟(无人);或0.5%过氧乙酸,20-30ml/m3,封闭60分钟(无人、终末消毒)。④循环风紫外线空气消毒机或静电吸附式空气消毒机。

4.三区之间、病房门口及病区出入口,放置浸有0.5%过氧乙酸或2000mg/l有效氯消毒剂的脚垫,并不定时补充喷洒消毒液,以保持脚垫潮湿。病区每日2次用用0.2-0.5%过氧乙酸或1000-2000mg/l含氯消毒剂拖地、擦拭桌台面及其他物体表面、门把手、病床扶手等。

5.疑似或确诊sars病人要单间隔离,病人留观期间要求戴口罩,并不得随意离开留观室。禁止陪护探视。

二、工作人员要求

1.医务人员按要求进行隔离着装。在每次接触病人后、离开污染区、半污染区和清洁区都要进行手的消毒和清洗。手消毒可用0.3-0.5%碘伏消毒液浸泡或擦拭1-3分钟;或用75%酒精5-10ml擦拭手部。病区设非手触式洗手装置,采纳流淌水六步洗手法,用肥皂揉搓双手15s,流淌水冲净,反复2-3遍。

2.离开污染区,要将隔离衣、外层帽子、口罩、目镜、手套等放入指定的装有2000mg/l含氯消毒剂的加盖容器中浸泡,或放入黄色垃圾袋内,不得将这些衣物带入半污染区和清洁区。半废染区的防护服、帽子、口罩、手套、隔离鞋要放在指定容器内或指定地点,不得带入清洁区。

3.医护人员脱下的布帽子、口罩、隔离衣,用0.2-0.5%过氧乙酸或用1500-2000mg/l含氯消毒剂浸泡30分钟后清洗,经高压灭菌备用。目镜可用0.3%过氧乙酸或1000-1500mg/l含氯消毒剂浸泡30分钟后,清水冲洗干净晾干。

4.离开发热门诊或传染性非典型肺炎病区,工作人员应消毒鼻腔、外耳道、手、漱口、洗澡更衣后离开。

三、疑似或确诊sars病人用后物品消毒

1.各种插管、导管尽可能采纳一次性管道,用后放入双层黄色垃圾袋内封闭包扎后焚烧。重复运用的各种管道在运用后马上用0.5%过氧乙酸或2000mg/l含氯消毒剂浸泡30分钟后再清洗灭菌。

2.病人所用体温计、尿便盆、脸盆、餐具要固定运用,每日消毒。体温计用1000mg/l含氯消毒剂或0.5%过氧乙酸浸泡30分钟为终末消毒,试表前需用清水冲洗,擦干。听诊器、血压计、手电筒、扣诊锤等物品,每次运用后马上用75%酒精或0.2%过氧乙酸纱布擦拭消毒,每日放熏箱消毒一次。各物品需有备用。

3.病人用过的病员服、床单、被套、枕套等放入0.5-1%过氧乙酸液中浸泡30分钟,密闭车辆送至洗衣房清洗、消毒灭菌。病人用过被褥、床垫、毛毯、枕芯等可用15%过氧乙酸加热熏蒸消毒。

4.病人分泌物消毒:每床旁需设加盖容器,装足量有效氯1500-2500mg/l含氯消毒液,用作分泌物随时消毒,消毒后的可倒入病人卫生间。每天消毒清洁容器一次,用同样浓度消毒液浸泡1小时。痰液最好吐入固定痰盒,焚烧处理。

5.病人排泄物、呕吐物消毒:成型粪便加2倍量20%漂白粉乳剂或有效氯为20000-50000mg/l含氯消毒剂溶液;淡薄的排泄物和呕吐物加入1/5量漂白粉干粉,搅匀后加盖作用2小时后弃入厕所,经污水处理站再次消毒。

6.病人的生活垃圾和医疗废弃物都视为传染性废物,放入双层黄色垃圾袋内,双层封扎后经污染通道运往指定地点刚好焚烧。

7.床旁*光机、心电图及监护仪要病区专用。用后刚好用1500mg/l含氯消毒剂进行表面消毒。探头可用75%酒精擦拭消毒。

8.空的氧气瓶运出病区之前,必需用1500mg/l含氯消毒剂或0.5%过氧乙酸进行表面擦拭。

9.运载病人救援车要刚好消毒,病人离开后马上对车内空间及担架、推车等物品进行喷洒消毒,0.5%过氧乙酸作用60分钟或1500mg/l含氯消毒剂作用60分钟。

八一医院感染管理科工作制度

第一医院感染管理科工作制度

(一)在分管院长和医院感染管理委员会的领导下,详细负责全院医院感染的预防和限制工作。

(二)负责全院各级各类人员预防、限制医院感染学问与技能的培训。

(三)定期或不定期对全院各科室预防和限制医院感染管理规章制度的落实状况进行检查和指导。

(四)开展医院感染监测工作。对医院感染发生状况及相关危急因素、医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监测,刚好汇总、分析,针对问题,制定限制措施,并督导实施。

(五)对医院感染流行、暴发进行报告和流行病学调查分析,提出限制措施,并协调、组织有关部门进行处理。

(六)帮助药剂科开展抗菌药物合理应用的管理。

(七)对购入消毒药械、一次性运用医疗器械、器具的相关证明进行审核;

(八)对传染病的医院感染限制工作进行督导。

(九)为医务人员供应有关预防医院感染的职业防护指导和必要的防护用品。

(十)刚好向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染限制的动态,并向全院通报。

八一医院急诊科医院感染管理制度

第一医院急诊科医院感染管理制度

1、医护人员必需严格执行各项消毒隔离措施,无菌操作前衣帽整齐,戴口罩并洗手。

2、医护人员如有特别感染不得进入治疗室或进行无菌操作。

3、进入人体组织或器官的医疗器械必需灭菌,注射器、输液器应一人一针一管,用后按要求统一回收无害化处理。

4、凡疑为特别感染敷料、废弃物及一次性无菌手套、棉签等医用垃圾应装入黄色垃圾袋内封闭,医院统一回收无害化处理。

5、治疗室每日用空气消毒机或紫外线灯进行消毒,每月空气培育一次,拖布专用并有标记,每日擦拭地面;冰箱每周除霜一次,不得存放私人物品。

6、治疗车上层为清洁区,下层为污染区,止血带一人一用,用后含氯消毒液浸泡消毒,晾干备用。

7、地面及床头桌湿式擦拭,并湿式扫床,一桌一布,一床一套,用后用含氯消毒液浸泡消毒。拖布标记明确,清洗后悬挂晾干。

8、碘伏、酒精注明日期和时间,每周更换两次,容器每周灭菌两次。

9、无菌物品与非无菌物品应分开放置,并有明显标记和日期,有效期为一周,开启的无菌包有效期为4小时,已抽取的药液有效期为2小时。

10、医护人员应了解消毒剂的性能及作用、有效浓度及作用时间,配制方法,运用中的消毒液应保持有效浓度,定期更换及监测。

11、呼吸机管路应专人专用,运用中的管路定期更换,按规定进行消毒处理。

12、雾化药杯及口服药杯做到一用一消毒,用毕应用含氯消毒剂浸泡消毒,清洗后擦干备用。

13、氧气管专用,运用中的氧气湿化瓶每日更换无菌水,用毕终末消毒,干燥备用。

14、体温表做到一用一消毒,用含氯消毒剂浸泡消毒后干燥备用。

15、血压计及听诊器用75%酒精擦拭,袖带用含氯消毒剂浸泡消毒,清洗晾干后备用。如被血液及体液污染应随时清洗消毒。

16、床单位终末消毒:①清理床头桌及壁柜,并用含氯消毒剂溶液擦拭床头桌、床头档及壁柜。②臭氧(或三氧机)消毒床垫及被褥。③各种仪器用75%酒精擦拭并保持其备用状态。

市第三医院感染管理制度

第三医院感染管理制度

1.仔细贯彻执行《医院感染管理方法》、《医院消毒技术规范》、《中华人民共和国国传染病防治法》、《中华人民共和国国传染病防治法实施细则》的有关规定。

2.建立健全医院感染监控组织,并仔细履行各级职责。

3.医院要制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度,定期或不定期进行核查。

4.对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核与评价。

5.建立医院感染限制的在职教化制度,定期对医院职工进行预防医院感染的宣扬教化。

6.医院须建立特别区域(如手术室、消毒供应室、治疗室)保洁、消毒或无菌的监限制度和措施,定期检查。

7.建立合理运用抗菌药物的管理方法。

八一医院感染管理组织制度

第一医院感染管理组织

(一)医院感染管理组织结构图

(二)医院感染管理委员会

主任委员:院长

副主任委员:副院长、副书记

成员:由医院感染管理科、医务科、护理部、总务科、设备科、药剂科、检验科、消毒供应室、麻醉手术室、内科、外科、门诊部、行政办公室负责人组成。

下设办公室

办公室主任:院感科科长

简介:医院感染管理委员会、医院感染管理科、医务科、护理部、总务科、设备科、药剂科、检验科、消毒供应室、麻醉手术室、内科、外科、门诊部、行政办公室负责人组成,分管副院长任常务副主任委员,并在其干脆领导下开展工作。

(三)医院感染管理科人员配置

科长:一名

成员:三名

专(兼)职人员配备合理,医院床位张数>500床不少于3人。

(四)医院感染监测小组

组长:院感科科长

成员:院感科专职人员、微生物试验室人员

(五)一次性医疗废物污水处理小组

组长:总务科科长

副组长:总务科副科长

组员:总务科专职工作人员、各科室(或病区)护士长

总务科专职工作人员职责:

1、医疗废物统一回收、存放、无害化处理;

2、医院污水处理。

3、污水处理设备保养与修理。

各科室(或病区)护士长职责:负责各科室一次性医疗废物回收、毁形、包装。

(六)感染管理组织及任务

(七)抗生素运用管理小组

组长:医务科科长

副组长:药剂科科长

成员:大内科、大外科、各科室主任,质控科、院感科科长,临床药学组

(八)消毒隔离管理小组

组长:护理部主任

成员:大科、各科室护士长,院感科、总务科科长。

(九)科室医院感染管理小组

科室医院感染管理小组由科室主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成,在科主任领导下开展工作。

八一医院养分食堂医院感染管理制度

第一医院养分食堂医院感染管理制度

(一)养分食堂的配置、卫生及管理要求,食品与餐具的卫生要求以及对从业人员的管理要求,都必需严格执行《中华人民共和国国食品卫生法》和《餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范》的规定。

(二)养分食堂布局合理,设专用的交通通道和出入口,设置有洗涤、消毒、更衣、通风、冷藏、防蝇、防尘、防鼠、污水排放和废弃物存放等设施。操作间、厨房入口必需设设置洗手装置。

(三)从业人员每年必需进行健康检查,取得健康证后方可从事该职业。科室必需建立健康档案。

(四)从业人员必需留意个人卫生。工作人员穿好工作服,戴好工作帽,洗净双手后方可进入操作间,外出不得穿工作服。非养分食堂工作人员不得随意进入工作间。

(五)随时保持室内卫生,操作台、各种物表及地面,每日必需进行常规清洁,必要时用消毒液消毒,有污染时马上消毒。

(六)餐具清洗消毒要严格执行“一洗、二清、三消毒、四保洁”的工作程序。运用消毒液浸泡消毒。消毒后的餐具马上放入消毒保洁柜内,用餐前30分钟才能摆上餐桌。

(七)食品加工必需做到清洁、无毒,严格执行“四分开”。必需留意凉菜加工环节的管理,防止食源性疾病的发生。

八一医院输血科医院感染管理制度

第一医院输血科医院感染管理制度

1、布局合理,应有清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放处、成分室、采血室和输血治疗室设在清洁区,血液检验和处置室设在污染区,办公室在半清洁区。

2、进入输血科的血液及试剂必需有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。

3、必需严格按卫生部颁发的《医疗机构临床用血管理方法(试行)》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。

4、各区干净度的要求:采集患者的血样、储存、发放血液应分室在ⅱ类环境中进行,血浆置换术应在ⅱ类环境中进行,并配备有相应的隔离设备。

5、保持环境清洁,每日清洁桌面、地面,被血液污染的台面应用高效消毒及处理。

6、储血冰箱应专用于储存血液及血液成分,定期清洁和消毒,防止污染。每月冰箱的内壁进行生物学监测,不得检出致病性微生物和真菌。

7、感染患者自体采集的血液应隔离储存,并有明显标记。

8、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗,定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必需戴手套,脱手套后洗手。发生体表污染或锐器刺伤,应刚好处理。

9、一次性运用医疗用品、废血和血污染物必需分类收集,统一回收无害化处理。

医院视察室病房医院感染管理制度

医院视察室、病房的医院感染管理制度

一.遵守医院感染管理的规章制度。

二.在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测,按要求报告医院感染发病状况,对监测发觉的各种感染因素刚好实行有效限制措施。

三.病人入院时应做好卫生处置(理发、洗澡、换衣、剪指甲),患者的安置原则为:感染病人与非感染病人分开,同类感染病人相对集中,特别感染病人单独安置。

四.病室内应定时通风换气,必要时进行空气消毒:地面应湿式清扫,遇污染时即刻消毒。

五.病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1~2次,枕芯、棉褥、床垫定期消毒,被血液、体液污染时,刚好更换:禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。

六.病床应湿式清扫,一床一套(巾),床头柜应一桌一抹布,用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后,床单元必需进行终末消毒处理。

七.弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应马上消毒处理。

八.各类监护仪器设备应每天清洁,每周消毒1~2次。卫生材料应一用一消毒或灭菌。

九.餐具应每餐清洗消毒,便器应固定运用,保持清洁,定期消毒和终末消毒。

十.对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定,实行相应的消毒隔离和处理措施。

十一.传染性引流液、体液、排泄物等需消毒后排入下水道。

十二.治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把

医院感染管理制度范文

医院感染管理制度范文

1.医院要仔细贯彻执行《中华人民共和国国传染病防治法》、《中华人民共和国国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理方法》、《消毒管理方法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与平安管理工作的重要组织部分；医院成立院内感染限制委员会，全面领导院内感染管理工作。

2.建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。

3.院感科定期或不定期深化各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物监测，督促检查预防院内感染工作。

4.医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。

5.把对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成状况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。

6.建立医院感染限制的在职教化制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣扬与教化。

7.医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

8.执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级运用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度运用抗菌药物的行为刚好予以干预。

9.应当根据《医疗废物管理条例》《医疗卫朝气构医疗废物管理方法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

（二）医院感染监测管理制度

1.医院感染管理办公室必需对病人开展医院感染监测，以驾驭本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染限制供应科学依据。

2.医院感染管理办公室应实行前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。

3.每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10％，漏报率低于20％。

4.对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。

5.有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应依据本院的特点、医院感染的重点和难点确定。

6.对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）制定监控指标。

7.消毒灭菌效果的监测

医院必需对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必需达到100％，不合格物品不得进入临床运用部门。监测方法执行《医院消毒技术规范》。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合《医院消毒卫生标准》

8.环境卫生学的监测

环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应刚好进行监测。监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规定。

（三）医院感染的消毒隔离制度

1.医务人员必需遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必需灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必需消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。全部医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

2.依据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2％戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。

3.化学灭菌或消毒，可依据不怜悯况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。运用化学消毒剂必需了解消毒剂的性能、作用、运用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时留意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必需对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

4.病人运用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。

5.手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部《消毒技术规范》（2023年版）。

6.地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂消毒，消

毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同运用区域的标识，运用后应先消毒、洗净、再晾干。

7.医院应在实施标准预防的基础上，依据不怜悯况，对感染病人实行相应隔离措施。

（四）消毒药械管理制度

1.医院感染管理委员会负责全院运用的消毒、灭菌药械的监督管理

2.医院感染管理科（办公室）根据国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并详细负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和运用进行监督、检查和指导。

3.医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械运用效果进行抽查，对存在的问题刚好汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。

4.选购 部门应依据临床须要和医院感染管理委员会的对审核看法进行选购 ，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。

5.医院必需建立消毒、灭菌药械的选购 和出入库登记制度并由专人负责。

6.医院自配消毒药时，应建立消毒剂运用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格根据无菌技术操作程序和所需浓度配制。

7.医院运用消毒器械时也应建立运用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。

8.运用部门应严格根据消毒、灭菌药械的运用范围、方法、留意事项；驾驭消毒、灭菌药械的运用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发觉问题刚好报告医院感染管理科。

9.禁止医院运用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。

（五）一次性运用无菌医疗用品管理制度

1.医院所用一次性运用无菌医疗用品必需统一选购 ，临床科室不得自行购入和试用。一次性运用无菌医疗用品只能一次性运用。

2.医院感染管理办公室仔细履行对一次性运用无菌医疗用品的选购 管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。

3.医院选购 的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案，即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》，建立一次性运用无菌医疗用品的选购 登记制度。

4.在选购 一次性运用无菌医疗用品时，必需进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一样，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。

5.医院设置一次性运用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床运用。

6.临床运用一次性无菌医疗用品前应仔细检查，若发觉包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有无不洁等不得运用；若运用中发生热原反应、感染或其它异样状况时，应马上停止运用，并按规定具体记录现场状况，必需刚好留取样本送检，均应刚好报告医院感染管理办公室。

7.医院发觉不合格产品或质量可疑产品时，应马上停止运用，并刚好报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

8.一次性运用无菌医疗用品运用后，按国务院《医疗废物管理条例》规定处置。

9.对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必需建立具体的运用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。

（六）医疗废物管理制度

1.医院应当根据《医疗废物管理条例》、《医疗废物管理行政惩罚方法》和《医疗卫朝气构医疗废物管理方法》的规定对医疗废物进行严格的管理，未经消毒或无害化处理，不得排放、清淘或作农肥。

2.医院必需设置污水、污泥处理装置，并有专人负责。

3.污水处理人员必需经过岗前培训，正确驾驭有关卫生学问及设备操作技术。

4.处理后的污水、污泥应符合国家《医院污水排放标准》，并定期检测。

5.化学毒性废物的管理遵照《危急化学品平安管理条例》执行。放射性废物的管理遵照《放射性同位素与射线装置放射防护条例》执行。

（七）医院感染的分级防护管理制度

1.依据卫生部《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》制定以下内容：

1.1工作人员上岗着装符合要求（工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。

1.2工作人员的发生医院感染事务以及锐器伤、化学烧伤刚好报告医院感染管理办公室应马上报告医院感染管理办公室。

1.3在进行消毒工作时工作人员应实行自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身损害。

2.各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的爱护，完成操作或离开工作区域时应刚好摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。

3.医院感染实行分级防护的原则

3.1基本防护

适用对象：在医院传染病区、发热门(急)诊以外的从事诊疗工作的医护技人员

防护配备：白外套、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。

防护要求：根据标准预防的原则

医院肠道门诊感染管理制度（三）

医院肠道门诊感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、应装纱窗、纱门,并搞好灭四害工作。

3、医疗用品相对固定,设有专用厕所,挂号收费、化验、配药、注射在隔离门诊内进行,并有专职医务人员办理。

4、对病人呕吐物、排泄物及厕所应严格消毒(用1000mg/l含氯制剂浸泡1小时),接触污物时应戴手套,并做到勤洗手。

5、医务人员在肠道门诊时必需穿工作服,戴工作帽、口罩,并每周更换2次,有污染时应随时更换,每次接触病人或离开诊室时,必需做好手的清洗或消毒。

6、每日上下班时用1000mg/l含气制剂擦拭桌、椅、凳、地面,并用紫外线照耀半小时。

7、门诊的医疗用品(血压计、听诊器)一般状况下每日用1000mg/l含氯制剂擦拭一次,有污染时随时消毒,体温计由服务中心集中消毒后供应。

8、对暂未住院有肠道传染病病人应向其做好卫生宣教,发给消毒药物并指导消毒方法。

9、各种运用过的一次性用品做到一对一发放,医用固体废物按医院相关制度执行,集中回收处理。

医院感染管理制度汇篇

一、医院感染管理委员会工作制度

1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的干脆领导下开展工作。

2、依据《中华人民共和国国传染病防治法》、《医院感染管理方法》等有关规定，制定全院医院感染限制规划，管理制度并组织实施。

3、仔细履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性运用无菌医疗用品管理制度等。

4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作安排进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。

5、定期召开医院感染管理工作会议，探讨、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题刚好召开。

二、医院感染管理科工作制度

1、加强业务学问和现代管理学问学习，不断提高自身业务素养和管理水平。

2、负责拟定院感工作安排，提交主管院长审批后，组织实施;负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。

3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感染率、漏报率。

4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院运用中紫外线灯管强度进行监测。

5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。

6、每月不定期深化科室了解状况，协调科室间医院感染各项工作，发觉问题刚好处理、刚好解决。

7、严格根据《中华人民共和国国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。

8、发生医院感染暴发流行时，刚好组织人员进行现场调查，分析缘由，主动提出限制措施，并向主管院长请示汇报。

9、有目的、有安排地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效限制医院感染的目的。

10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性运用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。

11、定期(每月或每季度)将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性看法。

12、每年有安排地完成医院感染管理学问的培训，提高医务人员医院感染限制学问和业务水平。

13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，根据国家要求正确处理医疗废物。

三、医院感染监测管理制度

1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。

2、各科室每月定期召开监控小组会议，探讨解决本科医院感染存在问题。

3、各科室要重视医院感染的预防和限制，执行标准预防，手卫生制度，职业防护等在职教化培训工作，每月培训不少于一次，全院性培训参与人数不少于80%。

4、驾驭《医院感染诊断标准》，提高医院感染诊断水平，有效预防和限制医院感染。

发觉医院感染病例应在24小时内报告院感科，如有流行暴发倾向刚好报告。主要监测指标：

(1)医院感染发病率≤8%，漏报率≤10%。

(2)消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率>;95%，无菌物品合格率100%

(3)紫外线照耀强度不得低于70uw/cm2。新进灯管90uw/cm2

5、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源引起的感染实行相应的隔离措施。

6、对重点区域，重点部位的医院感染的预防和限制措施要符合医院感染管理方法的有关要求。

7、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运输、焚烧等流程的管理，

8污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合《医疗废物管理条例》要求。

四、医院感染病例监测、报告制度

1、临床主管医生要仔细学习驾驭《医院感染诊断标准》，并根据《医院感染诊断标准》进行医院感染病例初步诊断。

2、明确诊断后，由经治医生于24小时内填写医院感染病例报告卡，报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。

3、科室经治医生仔细填报医院感染病例登记表，感染管理科于每月定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报状况。

4、确诊为传染病的医院感染病例，除向感染管理科报告外，尚需按《中华人民共和国国传染病防治法》的有关规定进行报告。

5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，提交该科医院感染管理小组探讨，做好记录，

6、小组探讨尚不能认定的，须将该病员的全部资料及探讨的结果报医院感染管理委员会，由委员会组织探讨、分析，最终认定或否定。

7、感染管理科必需每月刚好对监测资料进行汇总、每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。特别状况刚好汇报和反馈。

五、抗生素应用管理制度

1、药剂科负责全院抗感染药物应用的指导、询问工作

2、临床医师应提高用药前相关标本的送检率(涂片、培育)，严格驾驭适应证，合理选用抗菌药物。

3、护士应依据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配伍要求，精确执行医嘱，并视察患者用药后的反应，协作医师精确留取各种标本刚好送检。

4、药剂科对于细菌耐药性高的抗菌药物有权提出暂停运用的建议。

六、无菌技术操作制度

1、在执行无菌操作时，必需明确物品的无菌区和非无菌区。

2、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，留意空气和环境清洁。

3、夹取无菌物品、必需运用无菌持物钳。

4、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不行干脆接触无菌物品或超过无菌区取物。操作者应与无菌区保持肯定的距离、以免污染无菌区。

5、无菌物品必需保存在无菌包或灭菌容器内、不行暴露在空气过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不能视为肯定无菌、应尽快运用、凡已取出的无菌物品虽未运用也不行再放回无菌容器内，超过24小时后必需重新灭菌，不得接着运用。

6、无菌包应按消毒日期依次放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥，与非无菌物品分开放置，并常常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。

7、无菌溶液应依据要求避光保存或冷藏。

8、无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等，不行装得过满。以免在取物时接触容器外部而污染。

9、消毒物品(如：呼吸机管道等)要有明显的标记，要写明消毒日期，一般消毒保存日期为3天(冬季不超过5天)，每周消毒两次。灭菌物品要定期(1个月)进行一次细菌微生物监测。

10、治疗室、要定期进行空气消毒，有条件进行细菌微生物监测。紫外线消毒有照耀时间登记。

11、输液、输血一律运用一次性输液器，用后作为感染性医疗垃圾单独收集并由后勤部回收焚化处理。

12、抽血一律运用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血后病人运用的止血棉球集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出院外。

13、各种换药弯盘及小器械先浸泡消毒，再清洗后灭菌。器械浸泡时要打开关节，盒盖上要标有消毒时间以及保存时间。

七、消毒隔离制度

1、医务人员上班时衣帽整齐，离开工作场所应脱去工作服;禁止穿工作服进食堂、会议室等非工作场所。

2、诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。

3、无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。

4、病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。床头桌、床头、椅子、门把等，每日用1：10084消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。定期进行空气微生物监测，如运用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期监测紫外线强度。

5、换下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁止在病房、走廊清点。各种医疗用具，运用后均须严格消毒后备用。药杯、餐具、便器必需消毒后再用。病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。

6、病人出院、转科或死亡后必需做好床单位终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗。

7、传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理。

8、无菌物品每天检查一次，灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，运用时间最长不得超过24小时;尽量运用小包装。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品。

9、各门诊病区等工作场所医务人员下班前，均应进行清洁或消毒。

10、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封闭运输，进行无害化处理。

八、消毒药械医院感染管理制度

1、医院感染管理委员会负责全院运用的消毒、灭菌药械的监督管理。

2、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械运用效果进行抽查，对存在的问题刚好汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。

3、选购 部门应依据临床须要和医院感染管理委员会的审核看法进行选购 ，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。

4、运用部门应严格根据消毒、灭菌药械的运用范围、方法、留意事项运用;驾驭消毒、灭菌药械的运用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发觉问题刚好报告医院感染管理科。

5、禁止运用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。

九、一次性运用无菌医疗用品管理制度

1、医院所用一次性运用无菌医疗用品必需统一选购 ，临床科室不得自行购入和试用。

2、医院感染管理办公室仔细履行对一次性运用无菌医疗用品的选购 管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。

3、医院选购 的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案，即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》，建立一次性运用无菌医疗用品的选购 登记制度。

4、在选购 一次性运用无菌医疗用品时，必需进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一样，查验每箱(包)产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。

5、医院设置一次性运用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床运用。

6、临床运用一次性无菌医疗用品前应仔细检查，若发觉包装有破损、过效期和产品不洁等不得运用;若运用中发生热原反应、感染或其它异样状况时，应马上停止运用，并按规定具体记录现场状况，报告医院感染管理办公室。

7、医院发觉不合格产品或质量可疑产品时，应马上停止运用，并刚好报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

8、一次性运用无菌医疗用品运用后，按医疗废物处理规定处置。

十、医疗废物医院感染管理制度

根据国务院《医疗废物管理条例》和卫生部《医疗卫朝气构医疗废物管理方法》等法规及相关精神，结合我院实际状况制定本制度。

1、医疗废物分类存放，警示、标识清晰。

2、医疗废物收集、存贮专人管理，交接责任明确。

3、医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过2天。

4、医疗废物短暂储存地点应远离医疗区，食品加工区，工作人员活动区，以及生活垃圾存放场所。

5、存放地设置明显的标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及防儿童接触等平安措施。

6、暂存设施、设备每天定时消毒。

7、暂存处负责，转运，焚烧。

十一、医院感染管理培训教化制度

1、医院感染管理科每年年初必需依据《医院感染管理方法》和有关规定，制定该年度的培训学习安排

2、每半年对全院医务人员、管理人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染学问的培训活动;对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。

3、医院感染管理科专职人员必需加强医院感染的业务学习，常常参与省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行学问更新。

4、临床科室每月必需进行医院感染学问的业务学习，时间不少于2学时，依据各科室的医院感染发生状况和特点，分析本科室医院感染的高危因素，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。

5、感染管理科每年对全院医院感染学问的驾驭状况进行一次检查考核。刚好发觉问题，再进行有针对性的培训。

6、主动开展预防医院感染的学术活动，激励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术沟通。

十二、消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测制度

1、高压锅消毒灭菌监测：工艺监测每锅进行，并有记录。化学监测每包进行。

2、运用中消毒剂灭菌剂监测：含氯消毒剂进行有效浓度监测。

3、紫外线强度及日常监测：凡运用紫外线灯的科室，(1)按标准按装，(2)坚持日常监测，并做好具体记录，(3)每3-6个月比照射强度监测一次(强度高于90uw/c�，6个月监测一次;70uw/c�-90uw/c�3个月监测一次;(4)对合格灯管发紫外线灯强度监测评价卡，不合格灯管刚好更换。

4、、环境卫生学监测：定期开展环境卫生学监测，包括治疗环境，空气，物表，医护人员手卫生等微生物监测，保障医疗卫生环境平安。

5、医院感染监测资料的总结分析和反馈：院感科对医院感染监测资料做到月汇总，季分析，年度总结评价。

十三、医务人员职业防护制度

认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必需实行防护措施。

1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必需戴手套，操作完毕，脱去手套后马上洗手，必要时进行手消毒。

2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜;有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必需戴双层手套。

4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证足够的光线，并特殊留意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

5、运用后的锐器应当干脆放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行平安处置，也可以运用具有平安性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将运用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手干脆接触运用后的针头、刀片等锐器。

6、医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应当马上实行以下局部处理措施(在发生科室完成)：

(1)、用肥皂液和流淌水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

(2)、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流淌水进行冲洗;禁止进行伤口的局部挤压。

(3)、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口;被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

十四、医务人员手卫生制度

1、医护人员在下列状况下应当洗手：

(1)干脆接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特别易感病人前后;

(2)接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后;

(3)穿脱隔离衣前后，摘手套后;

(4)进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后;

(5)当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

2、医护人员洗手的方法是：

(1)采纳流淌水洗手，使双手充分浸湿;

(2)取适量肥皂或者皂液，匀称涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝;

(3)仔细揉搓双手至少15秒钟，应留意清洗双手全部皮肤，清洗指背、指尖和指缝，详细揉搓步骤(六步洗手法)为：

a.掌心相对，手指并拢，相互揉搓;

b.手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行;

c.掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓;

d.右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行

e.弯曲手指使关节在另一手