电子胎心监护临床规范合理应用

电子胎心监护一一临床规范合理应用王子莲电子胎心监护（EFM）（简称“胎监”）是妊娠晚期尤其是近足月以及产时监测和评估胎儿宫内安危的重要手段。近几年，随着互联网技术的迅速发展及胎心监护技术的进步，该监测手段在产前和产时的应用越来越广泛，已经成为产科医生不可缺少的一项重要的辅助检查手段。中华医学会围产医学分会于2015年推出我国首版《电子胎心监护应用专家共识》，为胎监图形的识别、规范判读以及临床应用提供了科学的指导，在降低围产儿并发症发生率、死亡率和改善围产儿结局方面发挥了重要的作用。但在EFM逐渐普及应用的同时，也存在监护不规范、判读不准确，以致不能及时有效的采取适当的临床处理措施，造成不良妊娠结局的发生。为EFM能够在临床合理、规范的应用，现就相关问题进行阐述。一、 电子胎心监护技术的发展20世纪50年代之前，间歇性胎心听诊是产时船心监护的主要方法，我国在20世纪70年代之前，产科医生亦均采用间断听取胎心率进行产时胎心监护，20世纪80年代之后，EFM技术在临床上迅速开展，其优点是能连续记录船心率（FHR）,可观察其动态变化，同时描记子宫收缩和胎动情况，反映三者间的关系。听取胎心率，与传统的听诊器或木质听筒相比，EFM具有客观准确、操作简单、易于监测和记录等优点。EFM主要分为3种监护方式：间歇性、连续性和入室EFM。间歇性EFM适用于产前高危胎儿和产时低危胎儿的监护；连续性EFM适用于在产程中对高危胎儿的监护，以便及时发现异常，适时采取助产措施，预防不良分娩结局的发生，但是连续性EFM可能出现假阳性的几率较高，会导致剖宫产率上升；入室EFM是指对于妊娠晚期有产科住院指征的患者，医护人员应在条件允许的情况下为孕妇及时行电子胎心监护，目的是能够准确了解胎儿宫内状况，为下一步的处理提供参考，尤其适用于急诊就医者，建议第一时间为孕妇提供EFM。目前有多种技术可以实施电子胎心监护，最常用的是单机胎心监护仪，该类型胎心监护仪为独立操作，需床边分析或将结果打印出来进行判读，仪器可挂墙或置于推车上，根据需要到孕妇床旁监护。其次是胎监中央监护系统，该系统可捆绑多个单机，配备有主屏幕，可同时显示多台胎心监护仪的实时结果并报警，特别适用于同时多人需要监护的情形，目前国内大部分的分娩机构都已配备，对提升产科质量提供了极大的帮助。再次是无线胎心监护仪，该类型胎心监护仪可独立操作也可多机操作，主要特征是无线式监护，孕妇监护时可在一定距离内自由活动，不受传统胎心监护仪连接线的约束，特别适用于自由体位分娩的孕妇使用；另外得益于互联网技术的发展，国内越来越广泛使用的胎心远程监护，利用超声多普勒探头将胎心率传输至手机应用软件，孕妇可从手机闻及胎心音，胎心监护图形也可显示在手机屏幕上，图形可实时上传，实现了宫内胎儿的远程监护；孕妇在医院或者院外可自行监护，并可输出到计算机终端打印监护图纸，该技术的诞生使得高危胎儿的监护能够更及时和便捷。二、 加强各类电子胎心监护图形的规范判读EFM图形主要由胎心率曲线和子宫收缩描记曲线组成，在判读过程中应分别对这两条曲线进行全面的评估。胎心率曲线主要从4个方面进行描述，即胎心率基线、基线变异、加速、减速；宫缩曲线主要从宫缩的有无、周期性、节律性等方面进行描述。但要强调的是两条曲线的评估要同时进行，胎心率与宫缩的关系密切，二者不能割裂开来。没有宫缩时的电子胎心监护称之为无激惹试验（NST）,有规律宫缩的电子船心监护称之为宫缩应激试验（CST）或缩宫素激惹试验（OCT）,这几种类型的胎监判读标准和判读结果是有区别的°NST应用于产前监护，其判读标准国内目前是参照2007年加拿大妇产科医师学会指南，判读结果可分为“正常”、“不典型”和“异常”°CST应用于产时监护，判读标准参照2009年美国妇产科医师学会（ACOG）指南及2015年中华医学会围产医学分会制定的《电子胎心监护应用专家共识》的产时电子胎心监护三级评价系统，判读结果可分为T级”、“n级''和“m级”，不同的级别临床处理原则不同。oct的原理为用缩宫素诱导宫缩并用电子胎心监护仪记录胎心率的变化，可用于产前监护及引产时胎盘功能的评价，判读标准主要基于是否出现晚期减速和变异减速，判读标准可分为“阴性（无晚期减速或明显的变异减速）”、“阳性（50%以上的宫缩伴晚期减速、即使宫缩频率＜3次/10min）”、可疑阳性（间断出现晚期减速或明显的变异减速）”、“可疑过度刺激（宫缩过频＞5次/10min或每次宫缩时间＞90s时出现胎心减速）”和“不满意（宫缩频率＜3次/10min或出现无法解释的图形）”这5类。临床医生在判读胎监图形之前要先掌握孕妇的基本情况，了解监护的指征，明确给胎儿实施的是哪一种监护类型，再结合临床特征对胎监图形进行判读，判读后要实时签发判读结果。三、提升对异常电子胎心监护图形的识别与处理能力各类正常胎心监护的结果预示胎儿宫内状况良好，异常监护结果则提示胎儿有宫内缺氧和酸碱平衡失调的风险，但异常的监护图形往往表现多样化，且程度轻重不一，如果不及时识别，常会延误处理，发生不良结局。临床上对正常和明显异常的胎监图形是容易识别的，但对处于正常和异常之间的可疑图形不易做出正确的判读，常出现误判或漏判，延误处理。故提升异常电子胎心监护图形的识别能力十分为重要，临床上要加强培训，尤其对下面这些异常图形，一定要动态观察和细致分析。1.间歇性和频发变异减速的评估及处理：（1）间歇性变异减速是指20min内小于50%的宫缩伴发变异减速，是第一及第二产程中最常见的胎心率异常，通常不需要特殊治疗，主要措施是动态观察；（2）频发变异减速是指20min内超过50%的宫缩伴发变异减速，此时需评估变减的频率、减速幅度、持续时间及宫缩等。频发变异减速的幅度加深以及持续时间的延长提示胎儿发生酸中毒的风险增加。需要改变孕妇体位，行阴道检查了解有无脐带脱垂，根据产程进展采取相应的措施。延长减速及胎儿心动过缓的评估与处理：（1）延长减速是指明显的低于基线的胎心率下降，减速舄15次/min，从开始到恢复基线持续舄2min但不超过10min;（2）胎儿心动过缓是指胎心率基线＜110次/min且持续舄10min。大部分延长减速及胎儿心动过缓发生在产时，通常是由于孕妇低血压、脐带脱垂或受压、胎头急速下降、宫缩过频、胎盘早剥甚至子宫破裂等引起的。产时一旦发现延长减速应积极分析原因，采取相应的措施，特别是胎心过缓伴有胎心基线微小变异或者变异缺失，建议尽快采取措施终止妊娠。胎儿心动过速的评估与处理：产时胎心率基线〉160bPm并持续至少10分钟以上称之为胎儿心动过速。导致胎心过速的常见原因有孕妇发热、感染、脱水、药物、孕妇合并症（如甲尤）、产科并发症（如胎盘早剥）以及各种原因导致的胎儿失血等。胎儿心动过速本身不能预测胎儿低氧血症和酸中毒，但如果合并胎心率基线微小变异、变异缺失或频发晚减，则是重要的提示。因此产程中出现胎儿心动过速，需密切观察和分析可能的原因，并采取相应的退热、抗感染、补液等措施。4.宫缩过频的评估及处理：宫缩过频是指在30min的观察期内，10min内有5次以上宫缩。当宫缩过频时应记录有无伴随胎心率变化。注意孕妇临产方式，是自然临产还是缩宫素静滴引产；若孕妇自然临产且胎心监护显示无胎心率异常，则根据孕妇临床情况和胎心加速、变异等伴随的胎心率特征进行观察处理；若自然临产伴频发的胎心减速，需采取宫内复苏措施和使用宫缩抑制剂。若为静脉点滴缩宫素引产但胎心监护显示为］级胎监，首先应减少缩宫素剂量缓解宫缩，必要时停用或加用抑制宫缩药物。若静脉点滴缩宫素引产且胎心监护显示n.ni级胎监，则需要立即停止使用缩宫素，采取宫内复苏措施，必要时加用抑制宫缩药物。四、 掌握电子胎心监护的应用指征，避免滥用虽然电子胎心监护能为临床提供胎儿宫内状况评估的重要信息，但我们也要充分认识到它的局限性。胎儿的心电生理是逐步发育和成熟的过程，不同孕周胎心监护的图形特征不同，其临床意义也不一样，例如胎心率基线的“变异”，孕周小，其在静止期和胎动周期的变异度差别亦小，随着孕周的增加，其在静止期和胎动期的变异度差异明显，也就是说，妊娠晚期胎心率基线在胎儿静止期和胎动周期呈现明显不一样的图形，如果长时间基线变异不好，提示胎儿宫内出现异常，因此国内外大多数的指南推荐不早于32周开始实施胎儿监护，对于特别高危的胎儿可以从28周开始监护。需要说明的是，如果没有任何妊娠期的高危因素，胎儿生长情况良好，并没有绝对指征必须常规行电子胎心监护，不推荐对所有孕妇从32周起常规进行电子胎心监护，仅推荐对高危妊娠尤其是存在胎儿氧供危险因素的高危孕妇进行监测，高危因素越多程度越严重，需要相对早一些孕周开始监护，反之则可接近足月实施监护。例如对妊娠期糖代谢异常的孕妇，使用胰岛素控制血糖者一般建议孕32周开始监护，对于通过控制饮食和运动可良好控制血糖的患者则于孕34周开始监护。产前电子胎心监护的频率一般推荐每周1次，如果监护结果正常，在一周内出现胎儿宫内死亡的阴性预测值可达99%。但尽管有这么高的阴性预测值，所有监护的结果需结合临床具体情况来评估，母儿高危因素多或病情变化时要及时监护，缩短监护的周期，增加监护频率，并需要结合其他监护手段（如胎儿超声多普勒血流等）来共同评估胎儿宫内状况。关于产时的监护，目前没有证据显示产程中持续胎心监测比间断胎心听诊（听诊时间>60s）可更好的改善围产儿预后。因此对于低危孕妇，产时推荐间断胎心听诊。需要注意间断胎心听诊必须包括宫缩的前、中、后。推荐第一产程潜伏期（宫口<6cm）每30-60min听诊一次船心，并及时记录；活跃期（宫口舄6cm）每30min听诊一次船心，并记录。第二产程每10min听诊一次胎心，并记录。对于相对高危孕妇，需要适当增加听诊频率，必要时有条件的医疗机构可在孕妇病情需要时行持续胎心监测，如果间断听诊发现异常，应立即行持续电子胎心监护。上述各种电子胎心监护技术无疑为胎儿监护带来了极大的便利，但在实际应用过程中有许多问题是需要我们关注的，例如胎监多在妊娠晚期应用，虽难以与胎儿结构畸形关联，但多次或者长时间的监护是否会对胎儿器官功能造成影响目前尚未得知；对于低危孕妇来讲，妊娠晚期或产时是否一定要使用胎心率的电子监护也是有争议的，而有医学指征却又没有给予合理的监护也会给胎儿带来一定的不良预后。因此电子胎心监护技术是一把双刃剑，应用之前要认真评估母亲与胎儿的情况，既要能够起到监护胎儿的作用又不会增加孕妇和胎儿的负担，这样的合理使用才可获益。五、 规范电子胎心监护过程的管理产时胎心监护过程中出现异常图形时，应该及时撰写病情记录，将监护图形的实际情况如实、客观的进行文字描述，具体内容应该包括胎心率基线是多少、有无变异、有无加速、有无减速以及宫缩的情况等。如果出现减速图形，则需要描述以下内容：减速的幅度（深度）、持续的时间、与宫缩峰值的关系、能否恢复到原基线水平、减速已经存在多长时间（什么时候开始出现的）、是否有舄50%的宫缩都伴有减速（频发减速）以及减速的分类，包括早期、变异、晚期（这里不用典型、或非典型来描述）。需要强调的是当产时胎监出现异常图形的时候，动态评估很重要，要有具体的评估时间的文字记录和提示。产房在条件允许的情况下，推荐建立中央监护系统，理想的情况下在产房的每个区域设置多个显示屏，利于产房医护在工作区域可以随时观测到胎心率的改变和报警信息。产时的持续胎心监护应每小时评估1次并记录，如果有异常的图形则缩短评估的间歇，同时需确定胎监图上的时间正确。分娩后应保留监护图纸或存盘。综上所述，