HIV感染孕产妇干预措施医学课件

HIV感染孕产妇干预措施HIV感染孕产妇干预措施第1页什么时候会发生母婴传输?疾病妊娠期分娩和产时母乳喂养艾滋病1

(5-10%的风险)(10-15%的风险)

(5-25%的风险)梅毒2

(达到80%的风险)

(小风险)没有风险（除非母亲有感染性皮损）乙肝

(非常小的风险)传播风险高低取决于母亲HBV-DNA载量高低和HBeAg是否阳性。没有导致感染的证据。3正确危险程度取决于多种原因,包含母亲病毒载量风险取决于母亲感染艾滋病时间,或者母亲感染艾滋病时所处孕期婴儿应在出生后12小时内接种乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗病毒载量HIV感染孕产妇干预措施第2页回顾预防HBV母婴传输综合干预方法产前保健所有孕产妇孕期应至少接受5次产检服务整合检测与咨询所有孕产妇及其配偶/性伴都应在第一次产检时接受HBV检测安全住院分娩确保所有产妇出院前均已接受HBV检测暴露婴儿的管理所有HBV暴露婴儿出生后24小时内注射乙肝免疫球蛋白和第1剂乙肝疫苗产后保健与随访出生后1个月和6个月时，继续注射第2、3剂乙肝疫苗随访婴儿，于出生后7–12个月进行HBsAg及抗HBs检测HIV感染孕产妇干预措施第3页乙肝感染与HBV携带者处理宫内垂直传输（分娩前宫内感染）感染率<3%妊娠妊娠晚期及分娩时为25%～76%。HIV感染孕产妇干预措施第4页乙肝感染与HBV携带者妊娠诊疗注意事项抗病毒诊疗期间妊娠必需慎重。干扰素能抑制胎儿生长,使用期间必需避孕不能将孕妇HBeAg阳性进行常规抗病毒诊疗手段以作为降低母婴传输适应证核苷（酸）类似物中,阿德福韦和恩替卡韦对胎儿发育有不良影响或致畸作用,妊娠前6个月和妊娠期间忌用长久服药,会加重经济负担,且使病毒变异而产生耐药以及其她副作用有经诊疗后仍发生母婴传输报道HIV感染孕产妇干预措施第5页乙肝感染与HBV携带者妊娠诊疗注意事项孕晚期应用HBIG无预防母婴传输作用大猩猩试验和HBV感染者肝移植后预防再感染研究提醒孕晚期每4周注射200～400UHBIG不可能降低HBV病毒量

孕妇使用HBIG后,新生儿体内并无抗一HBs

HIV感染孕产妇干预措施第6页乙肝感染与HBV携带者妊娠处理注意事项剖宫产不能降低HBV母婴传输理论上自然分娩时因子宫收缩“挤压”胎盘,促进母体内病毒进入胎儿体内,引发宫内感染研究证实慢性感染孕妇新生儿经正规预防后,剖宫产与自然分娩新生儿HBV感染率比较,差异无统计学意义(P>0.05）HIV感染孕产妇干预措施第7页乙肝感染与HBV携带者孕妇妊娠管理医疗管理:亲密监测肝功效提供营养指导进行诊疗评定免疫:不要给母亲注射乙肝免疫球蛋白不要给HBsAg阳性孕产妇注射乙肝疫苗全部孕产妇进行HIV和其她性传输疾病筛查,给予必需咨询和合适诊疗关键:确保HBV暴露婴儿出生后二十四小时内能够接收乙肝免疫球蛋白注射和第1剂乙肝疫苗注射HIV感染孕产妇干预措施第8页乙肝感染与HBV携带者孕妇妊娠管理定时复查肝功效,尤其在妊娠早期和晚期首次检测肝功效正常者,如无肝炎临床症状,每1-2个月复查1次丙氨酸转移酶（ALT）升高但不超出正常值2倍（<80U/L）、且无胆红素水平升高时,无需用药诊疗,但仍需休息,间隔1-2周复查ALT水平升高超出正常值2倍（>80U/L）,或胆红素水平升高,需请相关专业医师会诊,必需时住院诊疗,严重时需终止妊娠HIV感染孕产妇干预措施第9页慢性乙肝防治指南（中华肝病学会12月）

孕妇HBsAg阳性时,不管其HBVDNA水平高低,甚至是“阴性”,其新生儿如不采取免疫预防,都有感染可能性慢性HBsAg阳性携带母亲新生儿非活动性HBV携带母亲新生儿乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白

HIV感染孕产妇干预措施第10页HBsAg阳性孕妇新生儿预防方案HIV感染孕产妇干预措施第11页暴露婴儿管理（1）计划住院分娩给予婴儿暴露后预防乙肝免疫球蛋白（HBIG）乙肝疫苗全程接种乙肝疫苗提供合适随访HIV感染孕产妇干预措施第12页暴露婴儿管理（2）乙肝感染（HBsAg阳性）母亲所生婴儿应给予:出生后二十四小时内乙肝免疫球蛋白100国际单位第1剂乙肝疫苗注射 继续乙肝疫苗接种出生后1个月出生后6个月见国家扩大免疫计划HIV感染孕产妇干预措施第13页产后哺乳注意事项HIV感染孕产妇干预措施第14页降低乙肝传输方法乙肝表面抗原阳性者应该与未免疫性伴发生性行为时应使用安全套,直到性伴接收疫苗预防如有破损,应将创口包扎,预防血液或组织液感染到她人乙肝表面抗原阳性者不应该共用洗漱用具（比如牙刷、剃须刀、个人注射用具）,这些用具都会带有血液咀嚼食物后喂婴儿献血、血浆、捐赠器官或精子（可将器官捐赠给已取得乙肝免疫或已慢性感染需要器官移植人）HIV感染孕产妇干预措施第15页HBV暴露婴儿随访出生后12个月,进行乙肝疫苗接种后HBsAg和抗HBs检测不应过早进行检测避免检测到抗HBs是得自于出生时注射乙肝免疫球蛋白抗体最大可能地检测到晚期HBV感染检测结果解释:HBsAg阴性、抗HBs>1000万国际单位/ml,婴儿取得保护,无需深入医学处理HBsAg阴性、抗HBs<1000万国际单位/ml,应再次接收全部3剂乙肝疫苗接种,于最终1剂注射后1–2个月再次进行检测HBsAg阳性,应继续随访HIV感染孕产妇干预措施第16页回顾预防梅毒母婴传输综合干预方法产前保健（见第四章）所有孕产妇孕期应至少接受5次产检服务整合检测与咨询（见第五章和第六章）所有孕产妇及其配偶/性伴都应在第一次*产检时接受梅毒检测如果必要，在孕晚期重复检测1次青霉素治疗尽快开始对血清学试验阳性的孕产妇及配偶/性伴进行治疗孕晚期再次治疗安全住院分娩确保所有梅毒感染产妇出院前接受梅毒检测和恰当的治疗产后保健和随访根据诊断标准，给予婴儿先天梅毒预防治疗或规范治疗对梅毒感染孕产妇/母亲及所生儿童进行随访*假如第一次产检时未接收梅毒检测,应在其后尽早检测HIV感染孕产妇干预措施第17页梅毒检测结果解读RPR

结果TPPA结果建议RPR+TPPA-RPR假阳性–考虑其他原因*RPR+TPPA+活动性梅毒RPR-TPPA+早期梅毒或既往感染RPR-TPPA-排除梅毒由于免疫抑制，在艾滋病晚期病人中也可能出现*包含结核、疟疾、风湿性关节炎、妊娠18HIV感染孕产妇干预措施第18页梅毒诊疗目标特殊性无先天免疫,后天免疫也很弱,不能预防第二次再感染

不能施行被动免疫,梅毒如已完全治愈,若再感染仍可发病HIV感染孕产妇干预措施第19页梅毒特点HIV感染孕产妇干预措施第20页梅毒特点HIV感染孕产妇干预措施第21页梅毒母婴传输路径和发病机制研究显示,梅毒螺旋体在妊娠6周时就可感染胎儿引发流产,而16～20周以后可播散到胎儿全部器官而引发多脏器损害有研究应用免疫荧光技术在第9周自然流产胎儿组织中检测出螺旋体,证实梅毒螺旋体在妊娠早期能够进入胎儿组织所以,现在认为妊娠任何时期都可能发生母婴传输。HIV感染孕产妇干预措施第22页梅毒母婴传输影响早期梅毒或II期梅毒传染性最强母亲孕期外周血RPR滴度、TP-IgM滴度等越高,胎儿感染几率越大不管是原发还是继发感染,其胎儿几乎100％受累50％胎儿发生流产、早产、死胎或新生儿期死亡未经诊疗晚期梅毒孕妇感染胎儿可能性也近30％HIV感染孕产妇干预措施第23页

梅毒母婴传输影响原因

有研究先天梅毒发生与孕期及诊疗极相关（Alexander)二期梅毒诊疗后,可防治先天梅毒达94.7%一期、晚期潜伏期诊疗后,可防治先天梅毒达100%HIV感染孕产妇干预措施第24页

梅毒母婴传输影响原因

与妊娠期诊疗早晚相关＜20孕周诊疗,可防治先天梅毒达99.4%而25周后诊疗者宫内感染几率高达46.4％分娩前4周诊疗,极难避免胎儿感染发生所以,早期筛查、早期诊疗、早期诊疗尤为关键HIV感染孕产妇干预措施第25页孕期梅毒诊疗标准:及早发觉,立刻诊疗剂量足够,疗程规则孕期梅毒诊疗唯一有效方法是注射青霉素G。青霉素可起到以下作用:妊娠早期诊疗:预防梅毒感染胎儿妊娠晚期诊疗:诊疗胎儿感染孕期梅毒诊疗应依据梅毒分期,使用规范青霉素诊疗方案HIV感染孕产妇干预措施第26页妊娠合并梅毒管理时期梅毒血清学状态治疗再次治疗随访及性伴教育和治疗孕早期阳性立即治疗孕晚期孕中期阳性立即治疗孕晚期，至少间隔4周孕晚期阳性立即治疗孕晚期，至少间隔2周产时阳性立即治疗——27HIV感染孕产妇干预措施第27页妊娠合并梅毒诊疗药品方案药物剂量和用法给药途径疗程苄星青霉素240万IU每周1次肌肉注射3周1-2普鲁卡因青霉素80万IU每日1次肌肉注射15天水剂青霉素300–400万IU每4小时1次静脉滴注10-14天3头孢曲松1g每日1次静脉滴注或注射10天红霉素500mg每日4次口服15天1一期或二期梅毒,2晚期潜伏梅毒或三期梅毒,3神经梅毒28HIV感染孕产妇干预措施第28页梅毒诊疗注意事项HIV感染孕产妇干预措施第29页梅毒患者诊疗后怀孕不管梅毒血清学检验是否阳性,均于妊娠初3个月和妊娠末3个月进行苄星青霉素1个疗程诊疗孕中、晚期发觉感染孕妇,应立即给予2个疗程抗梅毒诊疗,2个诊疗疗程之间需间隔4周以上（最少间隔2周）,第2个疗程应在孕晚期进行对临产时发觉梅毒感染产妇应立刻给予诊疗梅毒诊疗注意事项HIV感染孕产妇干预措施第30页梅毒感染孕产妇所生儿童管理预防性诊疗指征:没有经过规范诊疗梅毒感染孕产妇所生婴儿;妊娠期应用非青霉素方案诊疗梅毒感染孕产妇所生婴儿;孕妇在分娩前1个月内才进行梅毒诊疗孕产妇所生婴儿。方法:出生时新生儿肌肉注射卞星青霉素G5万单位/千克体重,单次,双臀。HIV感染孕产妇干预措施第31页吉海反应吉海反应是对被杀死梅毒螺旋体急性发烧反应,伴有头痛和肌痛通常发生于诊疗开始后二十四小时内孕产妇发生吉海反应百分比可高达40%,早期梅毒诊疗后常见可引发早产或胎儿宫内窘迫无特殊处理,给予退热药和补液32HIV感染孕产妇干预措施第32页青霉素过敏性休克很低百分比孕产妇可对青霉素产生I型变态反应,可有全身皮疹、呼吸困难,所以一直应首先问询青霉素过敏史过敏反应临床特点:突发反应、低血压、多汗、脉细弱判别诊疗:其她原因所致休克,包含出血性休克和严重脱水性休克处理:移除过敏源,给予肾上腺素、氢化可松静脉滴注,依据国家诊疗指南给予抗组胺药品HIV感染孕产妇干预措施第33页青霉素过敏孕产妇梅毒诊疗处理措施:头孢曲松红霉素脱敏后青霉素诊疗或转诊到上一级医疗机构孕期禁用土霉素或强力霉素或四环素HIV感染孕产妇干预措施第34页梅毒感染母亲随访对梅毒感染母亲进行随访十分必需,能够用来判别:诊疗失败再次感染诊疗失败（或再次感染）指征:症状体征连续未消除或再次出现非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度上升4倍诊疗后6–12个月内,非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度滴度未下降4倍再次诊疗梅毒,重新进行HIV检测再次诊疗:苄星青霉素G,240万单位,肌内注射,每七天1次,共3次HIV感染孕产妇干预措施第35页梅毒感染孕产妇随访将梅毒诊疗随访服务与孕产期保健服务相结合,对梅毒感染孕产妇诊疗以及降低母婴传输是非常关键孕期应每个月复检血清滴度,以观察是否诊疗失败或再次感染（滴度上升）孕28–32周前应进行梅毒血清学检测,以在分娩前立刻进行诊疗分娩前或临产时再次进行血清学检测,作为婴儿出生后滴度比较基线HIV感染孕产妇干预措施第36页梅毒感染孕产妇全程、规范诊疗标准青霉素诊疗正确剂量正确疗程完成两个疗程诊疗注意:诊疗应于分娩前30日前完成37HIV感染孕产妇干预措施第37页回顾预防HIV母婴传输产前保健所有孕产妇孕期应至少接受5次产检服务整合检测与咨询所有孕产妇及其配偶/性伴都应在第一次*（尽量在孕早期）产检时接受HIV检测。HIV筛查检测呈阳性反应者，应接受确认试验抗艾滋病病毒药物（ARV）根据HIV感染孕产妇CD4+T淋巴细胞计数水平，决定抗病毒治疗还是预防性应用抗病毒药物，应尽快、尽早开始安全住院分娩分娩过程中继续抗病毒治疗或预防应用抗病毒药物产后自愿选择婴儿喂养方式，支持产妇的选择产后保健与随访母亲和婴儿继续应用抗病毒药物进行婴儿感染早期诊断检测、随访，需要时给予治疗*假如第一次产检时未接收HIV检测,以后应立刻接收检测HIV感染孕产妇干预措施第38页什么是抗逆转录病毒药品？抗病毒药品（ARVs,AntiRetroViral）是对抗HIV病毒药品抗病毒药品能抑制HIV病毒复制,降低体内病毒数量HIV感染孕产妇干预措施第39页什么是抗逆转录病毒诊疗？联合应用抗病毒药品（通常联合使用3种药品）能使药品愈加有效ART或AntiRetroviralTherapy是联合应用抗病毒药品诊疗方法40HIV感染孕产妇干预措施第40页ART有什么作用？ART可抑制HIV病毒复制,病毒载量下降,同时使免疫系统得以恢复以及症状改善所以,ART能够:经过降低HIV相关疾病（降低机会性感染发生）提升生活质量延长寿命,降低HIV相关死亡预防HIV传输给未感染配偶/性伴侣预防HIV母婴传输41HIV感染孕产妇干预措施第41页ART在哪些方面没有作用？ART不能治愈疾病正确立刻地应用抗病毒药品,ART也只能抑制HIV病毒复制假如停止诊疗,HIV病毒将快速再次开始复制ART不能完全清除HIV病毒正在接收抗病毒诊疗病人仍能将HIV传输给配偶/性伴侣,所以仍需要使用安全套预防性传输42HIV感染孕产妇干预措施第42页ART有什么问题？药品相关问题:药品方案可能较复杂药品有副作用,有些副作用可能很严重依从性:必需保持非常高依从性才能是ART发挥最大作用需连续终生依从性差:可造成HIV病毒耐药和诊疗失败耐药病毒株可传输给其她人43HIV感染孕产妇干预措施第43页020010000123451234567891011CD4淋巴

细胞计数月感染艾滋病年数艾滋病疾病自然进程CD4

淋巴细胞计数病毒载量VL感染早期无症状轻度艾滋病感染晚期艾滋病感染症状期

艾滋病窗口期血清阳转HIV感染孕产妇干预措施第44页HIV母婴传输危险性及传输时间估量HIV感染孕产妇干预措施第45页艾滋病母婴传输危险基础传输率:20-45%15-25%-妊娠和分娩期风险5-20%-产后母乳喂养追加风险未诊疗情况下,儿童死亡风险1岁时为30%,2岁时达50%•干预后传输风险15-25%-人工喂养10-20%-短期抗病毒诊疗（ARV）+母乳喂养5-15%-短期抗病毒诊疗（ARV）+人工喂养<5%-新干预方法(联适用药),母乳喂养<2%-新干预方法(联适用药),人工喂养HIV感染孕产妇干预措施第46页母亲HIV感染与妊娠结局早产母亲CD4+细胞<200或<14%,早产发生率增加2倍与母亲血清HIV-RNA水平没有明现关联低出生体重母亲CD4+细胞<200,低出生体重儿风险高4倍破膜时间破膜时间每增加1小时,HIV母婴传输率增加2%abaaHIV感染孕产妇干预措施第47页二、孕产妇抗逆转录病毒诊疗（ART）与预防性应用抗病毒药品48HIV感染孕产妇干预措施第48页抗病毒诊疗（ART）ART是长久应用抗逆转录病毒药品以诊疗孕产妇本身感染在孕期、临产/分娩、母乳喂养全过程及其后终生坚持ART,能够:改善母亲健康,使其能够愈加好地照料孩子和家庭经过降低母体病毒载量,降低HIV母婴传输风险依据国家工作实施方案,HIV感染孕产妇因为本身健康需要ART,应接收ART49HIV感染孕产妇干预措施第49页预防性应用抗病毒药品预防性应用抗病毒药品是:短期应用抗逆转录病毒药品降低孕产妇或哺乳母亲病毒载量以及降低孕期、产时及母乳喂养期间发生母婴传输几率预防性应用抗病毒药品:不是对HIV感染孕产妇/妇女长久诊疗HIV感染孕产妇其本身还未达成抗病毒诊疗标准,应该预防性应用抗病毒药品,避免婴儿感染50HIV感染孕产妇干预措施第50页抗病毒诊疗标准是什么？HIV感染孕产妇:CD4+T淋巴细胞计数≤350个细胞/mm3或WHO临床分期3期或4期（不管CD4细胞计数水平）为其本身健康,应接收抗病毒诊疗**《预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传输工作实施方案》（）HIV感染严重/艾滋病期孕产妇因为本身疾病需要抗病毒诊疗,同时抗病毒诊疗能够保护她们婴儿避免HIV感染51HIV感染孕产妇干预措施第51页HIV感染孕产妇何时开始

应用抗病毒药品？抗病毒诊疗立刻开始预防性应用抗病毒药品孕14周或其后尽早连续至分娩结束,或母乳喂养者连续用药到完全停止喂哺母乳后1周52HIV感染孕产妇干预措施第52页预防性应用抗病毒药品标准是什么？HIV感染孕产妇:CD4+T淋巴细胞计数>350个细胞/mm3未达成抗病毒诊疗标准,但应该预防性应用抗病毒药品预防婴儿感染孕产妇HIV感染疾病尚不严重者,应预防性应用抗病毒药品以预防婴儿感染53HIV感染孕产妇干预措施第53页孕产妇抗病毒诊疗方案

CD4≤350个细胞/mm3孕产妇/母亲:AZT（齐多夫定）+3TC（拉米夫定）+NVP1（奈韦拉平）或AZT+3TC+EFV2（依非韦伦）（孕早期避免使用EFV）尽早开始,抗病毒诊疗需连续终生1 假如CD4<250个细胞/mm3,使用NVP2 假如CD4在250-350个细胞/mm3之间,孕周＞12周时,使用EFV,孕周＜12周需抗病毒诊疗时,可用LPV/r54HIV感染孕产妇干预措施第54页孕产妇预防性应用抗病毒药品方案

CD4>350个细胞/mm3孕产妇/母亲:AZT+3TC+LPV/r（克力芝）或EFV（依非韦伦） 自孕14周或其后尽早开始用药,连续至分娩结束母亲,产后:母亲选择人工喂养:产后停止应用抗病毒药品母亲选择母乳喂养:完全停止喂哺母乳后再连续用药1周55HIV感染孕产妇干预措施第55页婴儿预防应用抗病毒药品婴儿:每日1次NVP或每日2次AZT不管母亲是抗病毒诊疗还是预防用药,婴儿预防用药方案都是一样尽早开始,最好在出生后6小时内,不要超出12小时,连续4–6周56HIV感染孕产妇干预措施第56页母亲,产时:立刻给予单剂量NVP（200mg）同时,每日2次AZT+3TC母亲,产后:继续每日2次AZT+3TC,连续7日出院前检测CD4+T淋巴细胞计数婴儿:出生时单剂量NVP,以后每日1次NVP或每日2次AZT（4mg/kg体重）尽早开始,最好在出生后6小时内,不要超出12小时,连续4–6周产时检测才发觉HIV感染产妇或HIV感染孕产妇孕期未应用过抗病毒药品57HIV感染孕产妇干预措施第57页母亲,产后:仅为预防母婴传输,无需应用抗病毒药品出院前检测CD4+T淋巴细胞计数,评定是否需要开始抗病毒诊疗婴儿:应用抗病毒药品是抑制病毒复制关键,预防孕期或产时婴儿感染每日1次NVP或每日2次AZT尽早开始,最好在出生后6小时内,不要超出12小时,连续4–6周母亲产后检测发觉HIV感染58HIV感染孕产妇干预措施第58页产时或产后诊疗HIV感染孕产妇

深入处理母亲CD4+T淋巴细胞计数CD4≤350个细胞/mm3CD4>350个细胞/mm3母亲尽早开始终生抗病毒治疗母亲不需要应用抗病毒药物预防应用复方甲基异恶唑（复方新诺明）母亲不需要预防应用复方甲基异恶唑母亲产后随访，转介到相关部门59HIV感染孕产妇干预措施第59页HIV感染妇女——还未接收抗病毒诊疗已知HIV感染、还未开始抗病毒诊疗妇女,假如妊娠:进行CD4+T淋巴细胞计数检测,转介到妇幼保健部门假如CD4≤350个细胞/mm3,开始抗病毒诊疗假如CD4>350个细胞/mm3,开始预防性应用抗病毒药品,方案AZT+3TC+LPV/r或EFV,连续用药到分娩结束（或连续到停喂母乳后1周）60HIV感染孕产妇干预措施第60页HIV感染妇女—已经接收抗病毒诊疗HIV感染妇女,已经开始抗病毒诊疗:计划妊娠:应用方案AZT+3TC+NVPCD4＞250个细胞/mm3,可用AZT+3TC+LPV/r作为起始抗病毒方案,避免孕早期换药。发觉已经怀孕:继续抗病毒诊疗假如抗病毒诊疗方案中含有EFV,且处于孕早期,因为EFV对胎儿有影响（致畸作用）,将EFV换成NVP假如处于孕中期或孕晚期,抗病毒诊疗方案中含有EFV,可维持原方案不变61HIV感染孕产妇干预措施第61页特殊情况结核/HIV共同感染:HIV感染孕产妇接收抗结核诊疗先抗结核诊疗,再开始抗病毒诊疗（不管CD4计数水平）抗病毒诊疗最好方案:AZT+3TC+EFV（孕早期以后）抗结核用药选择一定要避免使用胎儿致畸药品。贫血:HIV感染孕产妇同时贫血,假如Hb<9g/dl,不应使用AZT,使用:TDF（替诺福韦）+3TC+EFV或待贫血纠正后开始应用AZT+3TC+EFV（骨髓抑制造成贫血禁用AZT）HIV感染孕产妇干预措施第62页开始应用抗病毒药品EFV不要在孕早期应用EFV,换用NVP或LPV/r。产后应用EFV,应使用有效避孕法,避免妊娠合并产后抑郁症患者将EFV替换为LPV/r。AZT假如HB<9g/dl,不要使用AZT,换用TDF（监测肾功肌酐清除率）检测、诊疗贫血HIV感染孕产妇干预措施第63页预防应用抗病毒药品何时停药母亲三联抗病毒药品预防 孕产妇CD4>350个细胞/mm3,下述情况可停药:分娩结束,母亲选择人工喂养婴儿完全停喂母乳后注意:下述情况时,可考虑在分娩结束后（或停喂母乳后）继续应用抗病毒药品:孕产妇CD4细胞计数在350-500个细胞/mm3或配偶/性伴侣未感染HIV（即,夫妻感染状态不一致）64HIV感染孕产妇干预措施第64页预防应用抗病毒药品怎样停药母亲三联抗病毒药品预防停药:AZT+3TC+EFV（或使用NVP） 一直先停EFV（或NVP）,继续应用AZT+3TC一周后再停因为EFV半衰期较长,这么停药方法可降低对EFV耐药危险AZT+3TC+LPV/r 全部三种药品能够同时停药65HIV感染孕产妇干预措施第65页假如在孕期终止用药,病情会恶化,传输给婴儿几率增加假如忘记按时服药,发觉后立刻补服,若未立刻补服,无须在下次服用时加倍在就餐时或两餐之间服用药品能够降低副反应

抗病毒用药注意事项HIV感染孕产妇干预措施第66页特殊情况（2）HBV/HIV共同感染孕产妇:无需额外针对肝脏疾病诊疗,不管是进行抗病毒诊疗还是预防性诊疗,都和艾滋病感染孕妇无任何区分一过性肝脏功效异常是因为抗病毒诊疗或者预防性抗病毒诊疗造成,停止后能够恢复开始应用抗病毒药品后及预防用药停药后,需要亲密监测肝脏功效合并慢性乙肝及丙肝者,首选方案中可将AZT替换为TDF。避免免疫重建时造成肝脏损害。HIV感染孕产妇干预措施第67页副作用症状抗病毒药物（最可能与该副作用相关）处理贫血头晕、虚弱、气促、苍白AZTHb≤9g/dl时不要开始用用AZT；如果Hb降至≤9g/dl停用AZT超敏性皮疹斑丘疹，可波及全身并出现口腔、眼和阴道内的水疱NVP如果皮疹广泛，或者引发恶心、呕吐或黄疸，停用NVP恶心、呕吐恶心、呕吐AZT对症治疗如果症状严重、持续不缓解，停用药物腹痛腹痛EFV,NVP考虑肝炎、乳酸酸中毒肝炎恶心、呕吐、腹痛、黄疸NVP,EFVTDF（如果孕产妇同时感染HBV，且产后停用TDF，考虑HBV复燃）检测肝功能如果肝炎严重，停用相关药物头痛头痛AZT,EFV对症治疗如果非常严重，停用相关药物中枢神经系统副作用嗜睡、做噩梦、抑郁EFV如果症状严重，考虑停用相关药物致畸性出生缺陷EFV不要在孕早期开始应用EFV3TC&FTC耐受性好,副作用少见LPV/r耐受性好;考虑高脂血症、胰岛素耐受、高糖血症。监测血脂和血糖。68HIV感染孕产妇干预措施第68页抗病毒药品副作用抗病毒药物副作用处理AZT贫血恶心、呕吐头痛Hb<7g/dl时不用AZT对症处理，副作用严重时停药3TC或FTC不常发生NVP超敏性皮疹腹痛、肝炎副作用严重时停药EFV致畸可能性，抑郁，多梦，睡眠障碍孕早期避免使用LPV/r耐受性较好；注意高脂血症、胰岛素抵抗、血糖升高监测血脂和血糖TDF肾毒性危险

如果母亲同时感染HBV，产后TDF停药时应注意“乙肝复燃”监测肾功能69HIV感染孕产妇干预措施第69页检测检测对象原因临床指导CD4+T淋巴细胞计数所有HIV感染孕产妇基线评估是否需要抗病毒治疗孕产妇：抗病毒治疗：CD4<350个细胞/mm3预防应用抗病毒药物：CD4≥350个细胞/mm3全血细胞计数（CBC）所有HIV感染孕产妇AZT可引起贫血或白细胞计数降低如果Hb<100g/L，不用使用AZT转氨酶所有HIV感染孕产妇如果ALT或AST升高，NVP肝损害副作用的风险较高如果ALT/AST升高超过3倍，不要使用NVP尿肌酐所有HIV感染孕产妇如果升高，需要调整抗病毒药物的剂量需要参考各种抗病毒药物剂量说明孕产妇HIV感染常规试验室监测（1）70HIV感染孕产妇干预措施第70页检测检测对象原因临床指导病毒载量所有HIV感染孕产妇了解孕妇病情根据病毒载量可以决定分娩方式（基础检测1次和分娩前1个月检测1次）血糖所有HIV感染孕产妇PI类药物可致血糖升高糖尿病人避免应用LPV/r药物血脂如果使用PI类药物PI类药物可致血脂升高如果血脂升高，避免应用LPV/r药物梅毒血清学试验所有HIV感染孕产妇筛查是否同时感染梅毒如果梅毒检测阳性，治疗梅毒HBsAg如果需要，丙肝血清检测所有HIV感染孕产妇筛查HBV/HCV感染HBV暴露婴儿出生后24小时内给予HBV疫苗和免疫球蛋白注射；如果HBV/HCV阳性，避免使用NVP胸部X线片和/或结合皮肤试验所有HIV感染孕产妇筛查结核进一步调查如果活动结核，治疗如果必要，考虑异烟肼预防性治疗（IPT）孕产妇HIV感染常规试验室监测（2）HIV感染孕产妇干预措施第71页孕产妇抗病毒药品剂量抗病毒治疗孕产妇预防应用三联抗病毒药物AZT+3TC+NVPAZT+3TC+EFVAZT+3TC+EFVAZT+3TC+LPV/rAZT+3TC+NVP300mg/150mg/300mg各1片，每日2次AZT+3TC300mg/150mg各1片，每日2次EFV600mg1片，每日1次AZT+3TC300mg/150mg各1片，每日2次EFV600mg1片，每日1次AZT+3TC300mg/150mg各1片，每日2次LPV/r400mg/100mg2片，每日2次由于提供的免费3TC1片是300mg，3TC可以一天服用1次，1次300mg，不用掰开服用。HIV感染孕产妇干预措施第72页六、HIV感染妇女产时管理病例分析73HIV感染孕产妇干预措施第73页六、HIV感染妇女产时管理74HIV感染孕产妇干预措施第74页产时普遍标准遵照普遍防护标准应:由全部些人员在全部时间对全部病患在全部操作过程中HIV感染孕产妇干预措施第75页艾滋病母婴传输危险原因妊娠过程中合并症产科原因易合并贫血、胎膜早破,增加艾滋病母婴传输风险HIV感染孕产妇合并贫血,对产后出血耐受性差HIV感染孕产妇干预措施第76页HIV-1感染产妇不一样分娩方法与产后病率比较NISDI围产期研究（拉丁美洲和加勒比海地域）前瞻性队列研究(299例阴道分娩,260例临产和破膜前剖宫产,139例破膜后剖宫产)与阴道分娩相比较,未调整产后病率OR值:择期剖宫产1.16（95％CI0.5,2.7）临产或破膜后剖宫产2.96（95％CI1.3,6.7）阴道分娩产后病率最低,择期剖宫产次之结论:HIV病毒载量<1000拷贝/mL或规范服用抗病毒药品者不主张行剖宫产术HIV感染孕产妇干预措施第77页阴道产（阴道顺产、阴道助产）指证HIV-VL<1000拷贝/mL规范服用抗病毒药品者操作注意事项分娩期根据用药方案继续产时用药避免人工破膜降低阴道检验次数尽可能缩短破膜和生产时间避免使用胎头吸引器或产钳助产等操作避免外阴切开术母婴阻断:生产方法HIV感染孕产妇干预措施第78页剖宫产（孕38周）指证孕产妇未接收抗病毒诊疗或预防应用抗病毒药品剖腹产只向HIVRNA〉1000拷贝/ml人提供时机在宫缩和破膜前选择剖腹产能够最大程度上减轻传输危险严格掌握手术指征和规范手术操作过程,尽可能降低胎儿暴露时间和危险操作,降低母婴传输发生予联合广谱抗生素预防机会性感染母婴阻断:生产方法HIV感染孕产妇干预措施第79页手术防护世界卫生组织向全世界医务人员推荐普遍性防护标准内容,并依据产科手术可能接触大量血液和羊水增加防护设施乳胶手套两层、口罩、帽子、防护眼镜、防渗透性能隔离衣裤、防渗乳胶围裙、雨靴等危险部位表面皮肤破损伤口、应贴上皮肤粘贴手术巾(防渗透灭菌保护膜);HIV感染孕产妇干预措施第80页手术操作注意事项在手术过程中加强协作性,做到稳、准、忙而不乱,避免刀、剪、针误伤自己或她人对手术人员来说,HIV职业性感染关键路径是皮肤被含有HIV感染血液针头刺伤,所以,手术过程中提倡尽可能采取非接触技术,尤其在缝合接针时,严禁用手直接接针。术中锐性器械应避免手与手传输。注射针因其危险性较缝针大得多,术中尽可能少用操作时应尽可能降低体液和血液弄湿隔离衣和无菌单;隔离衣假如被血液浸透污染应立刻立刻更换接触患者血液、体液后,认真洗手,用肥皂流水洗,避免造成感染和污染医疗环境HIV感染孕产妇干预措施第81页暴露后紧急处理锐器伤、刺伤:戴手套者应快速、灵敏地按常规操作脱去手套立刻用健侧手从近心端向远心端挤压,排出血液,相对降低污染程度;同时用流动净水或肥皂液冲洗伤口10min用0.5%碘伏,2%碘酊,75%酒精对污染伤口进行消毒。皮肤黏膜受到污染:必需快速用生理盐水或流动水进行冲洗10min,避免局部揉擦。紧急处理同时,要向领导汇报并请教授进行风险评定,以决定是否进行药品诊疗HIV感染孕产妇干预措施第82页暴露婴儿出生时护理任何时间护理婴儿时都要遵照普遍防护标准护理新生儿时戴手套和护目镜出生后立刻钳夹脐带,断脐前用纱布覆盖,避免血液喷溅头部娩出时,用纱布擦拭婴儿口鼻如有胎粪吸入,使用低压吸痰器而不要使用常规吸痰器用温水清洗婴儿,用毛巾擦干与母亲确定婴儿喂养方法给予维生素K1mg,肌肉注射;抗生素眼膏涂眼HIV感染孕产妇干预措施第83页七、HIV感染孕产妇随访HIV感染孕产妇干预措施第84页为母亲提供ARV药品HIV感染母亲分娩后应该:接收ART产妇,分发药品并提醒母亲:继续终生服用药品按计划接收全部随访确保取得后续药品诊疗强调服药依从性关键性接收AZT+3TC+EFV*方案ARV预防,婴儿配方奶粉喂养:停止EFV提供AZT+3TC（每7天2次）*采取AZT+3TC+LPV/r方案进行ARV预防母亲分娩后停止全部药品85HIV感染孕产妇干预措施第85页母亲ARV预防(接上页...)HIV感染母亲分娩后要:服用ARV预防,哺乳者应:确保母亲采取下列方案用药:AZT+3TC+LPV/rorEFV向她解释关键性正确服用药品直至停止哺乳后1周服用EFV时避免再次妊娠分娩时才诊疗,仅服用单次NVP者:提供AZT+3TC（7天,天天2次）解释关键性服用全部药品按计划接收全部随访86HIV感染孕产妇干预措施第86页通常健康教育给母亲提议:会阴及乳房护理对于沾了血衣服或者卫生巾这些有感染性物品怎样处理母亲充足营养、锻炼、休息,良好保健关键性酒精、吸烟和滥用药品不良影响性传输疾病症状和体征、早期STI诊疗关键性以及确切寻求帮助地方。87HIV感染孕产妇干预措施第87页产后感染产后访视人员应该回顾产后感染,提供对下述症状应到何处诊疗信息:排尿烧灼感发烧恶露臭味咳嗽,有痰,气短腹部或者会阴切口处红,痛,出水严重下腹压痛88HIV感染孕产妇干预措施第88页计划生育全部母亲产后6周复查时应该给予避孕提议,假如需要应提供计划生育服务。为感染妇女提供计划生育服务应该:通知妇女和家庭相关避孕选择以及怎样取得服务经过提供有效现代避孕方法预防非意愿妊娠89HIV感染孕产妇干预措施第89页八、艾滋病感染妇女避孕方法HIV感染孕产妇干预措施第90页HIV和避孕方法艾滋病感染妇女适用安全套甾体激素类避孕药口服避孕药避孕针皮下埋植宫内节育器（IUD）哺乳闭经避孕女性绝育术艾滋病感染妇女不适用杀精剂安全期避孕宫内节育器（晚期艾滋病病人不适合）91HIV感染孕产妇干预措施第91页梅毒和避孕方法梅毒感染妇女适用安全套激素类避孕药口服避孕药避孕针皮下埋植哺乳闭经避孕女性绝育术杀精剂安全期避孕梅毒感染风险较高妇女慎用宫内节育器 原因:高危妇女患有其她性传输疾病几率较大,宫内节育器使其患盆腔炎风险增加9292HIV感染孕产妇干预措施第92页乙肝和避孕方法乙肝感染妇女适用安全套激素类避孕药口服避孕药避孕针皮下埋植宫内节育器哺乳闭经避孕杀精剂安全