有机磷中毒教案

注：教案的编写请依据青海大学医学院本科教案根本要求 (青大医教[2023]11号)要求内容进展，无固定格式要求。以下模板仅供参考：青海大学医学院课程名称有机磷农药中毒单位名称青海大学附属医院急救中心授课对象青海大学医学院07临本教 师金俐明第学年第学期教案首页第 17_次课 授课时间

教案完成时间_〔教案续页〕课程名称

有机磷农药中毒

年 级 级 专业、层次

临床医学本科教 师金俐明 专业技术 副主任医职 务师

2学时学时授课题目〔章、节〕根本教材或主要参考书教学目的与要求：

急性有机磷农药中毒2023年。沈洪主编，«急诊医学»，人民卫生出版社，2023年。罗学宏主编，«急诊医学»，高等教育出版社，2023年6月。娴熟把握急性有机磷农药中毒的发病机理、临床表现、急诊救治措施和抗毒剂的应用原则，以及全血胆碱酯酶活性在急性有机磷农药中毒中的意义。大体内容与时间安排，教学方法：1、前言、毒物的吸取和代谢约10分钟。213分钟312分钟45分钟530分钟6、特别表现及其治疗10分钟教学重点，难点：1、重点：发病机理、临床三大表现、抗毒剂的应用原则2、难点：发病机理、急诊救治措施教研室批阅意见： 〔教学组长签名〕 〔教研室主任签名〕年 月 日基 本 内 容 备注急性有机磷农药中毒Acute Organophosphorus Pesticides Poisoing一、概述前言有机磷农药是国内外目前使用最多的一类广谱高效杀虫剂。品种多、毒性强、杀虫谱广，在农业生产和日常生活中占重要地位。杀虫方式多，有触杀、胃毒、熏杀和内吸等，对人畜较易引起中毒。人体中毒发病率高，占整个农药中毒的首位约80%。中毒病症一旦消灭，病情进展快速，死亡率较高，国内约10%。理化特性有机磷农药大多呈棕色油状物或结晶状，有猛烈蒜臭味，具有脂溶性和挥发性，难溶于水，对光、热、酸、氧较稳定，遇碱易分解失效。根本化学构造相像分类〔按大鼠急性口服LD50分四类〕剧毒类：LD50<10m，如甲拌磷391、内吸磷105对硫磷〔1605〕等。高毒类：LD5010-100mg/kg，如甲基对硫磷、甲胺磷、久效磷、氧化乐果、DDV等。中毒类：LD50100-1000mg/kg，如甲基内吸磷、乐果、乙硫磷、敌百虫等。低毒类：LD501000-5000mg/kg，如马拉硫磷，氧硫磷等。二、中毒缘由职业性：生产和使用过程中防护不周。主要通过皮肤和呼吸道中毒。生活性：误服、误用、自服或他杀。主要通过消化道和皮肤中毒。三、毒物的吸取和代谢31.较易经胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜快速吸取分布各脏器而较快引起中毒。大局部在肝脏氧化和水解。氧化后毒性增加，水解后毒性减低或失去。代谢产物24h内通过肾脏排出。小量由肠道排出。局部与各靶组织的ChE结合形成中毒酶。少局部以原形存于贮存库，缓慢释放再循环重安排。吸取和代谢示意图四、中毒机理：有机磷农药选择性地抑制神经系统的乙酰胆碱酯酶Ach〕活性〔与ChE结合形成磷酰化Ch神经的化学传递递质Ach不能分解而大量积蓄，持续作用

关心手段：多媒体教学，图片板书时间安排:51525关心手段：多媒体教学，图片板书2025于ChR，导致胆碱能神经功能紊乱〔先过度兴奋后抑制，最终脑功能、呼吸循环功能衰竭而使中毒者死亡。其次，还有一些非胆碱酯酶抑制作用。胆碱能神经元突触的正常传递：胆碱能神经的传递递质是Ach。胆碱能神经冲动传到末梢时，突触前膜内的囊泡移向前膜并向间隙释放Ach，快速与后膜的ChR结合，使下一个神经元或效应器兴奋，产生生理效应。接着Ach从受体上脱下来被突触前后膜的AchE水解成乙酸和胆碱，解除生理效应。突触后膜的受体恢复正常，预备接收下一个神经冲动所释放的Ach。往复进展、一秒钟重复数十至百次，维持正常冲动传导功能。胆碱能神经系统对维持正常生理功能和生命极为重要。胆碱能神经和胆碱能受体副交感神经节后纤维〔M-AchR〕局部交感神经节后纤维〔汗腺分泌和肌肉的血管舒张神经〔M-AchR〕交感和副交感神经节前纤维〔N1-AchR〕全部运动〔骨骼肌〕〔N2-AchR〕中枢神经〔M-AchR、N-AchR〕胆碱能受体的分布和生理效应胆碱酯酶的作用和分布：胆碱酯酶的生理功能是将神经传Ach水解成乙酸和胆碱。真性chE即乙酰chE：在神经细胞和骨髓红细胞产生合成，存在于中枢神经系统灰质、红细胞膜、植物神经节和运动神经终板。全血中占60％。水解Ach。防止胆碱能神经过度兴奋，保障神经冲动正常传导。被有机磷抑4制后活性恢复慢24h。假性chE即丁酰chE：在肝细胞、腺体产生合成，存在于中枢神经系统白质、血浆、肝、神经胶织细胞、肠粘膜和一些腺体中。全血中占40％。水解丁酰ch。作用不明。被有机磷抑制后活性恢复快。中毒机理：OP+ChE磷酰化ChE有机磷的磷酰根与ChE的酯解部位结合，形成稳定的磷酰化ChE，使AchE失去水解Ach的活性，致Ach在神经突触处大量积聚，引起胆碱能神经功能紊乱〔先过度兴奋、后抑制和衰竭。有机磷中毒机理及解毒图解其它机理〔非胆碱酯酶抑制作用〕直接作用于胆碱能受体〔ChR〕直接损害神经元，造成中枢神经细胞死亡。抑制神经毒酯酶NT病OPID。破坏溶酶体，导致磷酸酯酶和葡萄糖醛酸酶溢出，机体

关心手段：多媒体教学，图片板书2025代谢功能紊乱。代谢产物、杂质、溶酶及添加剂的毒副作用〔心肺肝。中毒酶的转归自动活化：磷酰基自动脱落，恢复活性。老化：磷酰基局部脱落，发生构造转变，不能再复活。重活化：药物促使磷酰基脱落重复活性。五、临床表现埋伏期与毒物品种、剂量、侵入途径、个体差异亲热相关。毒性越强，进入量越大，发病越早，病情越重。皮肤吸取3-6h，呼吸3010min-2h。毒蕈碱样病症Muscarin：消灭最早。主要因过多Ach与副交感神经和局部交感神经末梢的毒蕈碱样受体〔M-chR〕结合，产生的特别兴奋病症，类似于毒蕈碱的作用。表现为腺体分泌增加、平滑肌痉挛和心脏抑制。如：1)腺体分泌增加：多汗、流涎、流泪、流涕、口鼻大量分泌物、肺部罗音、肺水肿。瞳孔括约肌收缩：瞳孔缩小如针尖样。支气管痉挛收缩：胸闷、气短、呼吸困难、紫绀。胃肠道平滑肌收缩：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肠鸣音亢进。逼尿肌收缩：尿频。5)肛门及膀胱括约肌松驰：大小便失禁。6)心脏抑制、血管扩张：心率减慢，传导阻滞，血压下降。烟碱样病症NicotnAch神经节过度蓄积，与烟碱样受体〔N-chR〕结合，引起骨骼肌和交感神经过度兴奋所消灭的病症。类似于烟碱的作用。骨骼肌过度兴奋：肌颤、肌挛缩、肌无力、肌麻痹、呼吸困难－四周性呼吸衰竭。交感神经节和骨上腺髓质过度兴奋：皮肤苍白、心跳加快、心率失常和血压上升。但往往被副交碱神经兴奋占优势所掩盖。中枢神经系统病症：过多Ach作用于中枢神经系统的胆碱能受体〔M-chR和N-chR〕而产生的作用。早期兴奋：头痛、头晕、言语不清、共济失调、烦躁担忧、神志恍惚等。晚期抑制：嗜睡、昏迷、抽搐。呼吸循环中枢麻痹衰竭-死亡。[试验室检查]全血chE活性测定：全血chE活性根本反映神经突触处chE活性，全血chE活性减低，<80%。有机磷中毒的特异性指标。中毒程度和临床表现与全血chE活性呈平行关系。推断中毒程度、指导用药、观看疗效和估量预后的重要参考指标。方法：羟胺比色法、DTNB比色法、检压法、PH法和BTB

关心手段：多媒体教学，图片板书2025纸片法。有机磷农药的鉴定：剩余毒物、呕吐物。尿中代谢产物测定。六、诊断接触史典型病症+特别大蒜臭味全血chE活力降低。阿托品试验鉴别诊断：排解中暑、吗啡、巴比妥类及其它农药中毒〔氨基甲酸酯类、拟除虫萄酯类和有机氮类。[中毒程度]轻度：轻度M样病症+中枢病症。头痛、头昏、恶心、呕吐、多汗、无力、瞳孔缩小。chE活性50-70%。中度：轻度病症加重+N样病症。意识轻度转变，瞳孔明显缩小，大汗、流涎、肌颤、肌无力。ChE活性30-50%3．重度：上述病症更重。神志不清、大汗淋漓、肌颤、两肺罗音、呼吸困难、心跳缓慢、血压下降、大小便失禁。脑水肿、呼吸麻痹、肺水肿、呼衰。ChE活性 。七、治疗急救原则：切断毒源，治本为主；标本兼治，以表保本。急救措施：快速去除毒物，防止连续中毒。马上注射抗毒剂，标本兼治。维持呼吸、循环功能。综合对症，中毒环节及相应急救措施一〕快速去除毒物脱离毒源，更换衣物，洗消皮肤、毛发。洗胃：抢救口服中毒成功及预防复发的重要环节。越旱越好，反复屡次，清水为主。胃内注入吸附剂：活性炭10-20g导泻：硫酸钠〔镁、甘露醇。禁用油类。利尿：加速排泄血液灌流：可去除游离毒物及与蛋白结合的毒物。对磷酰化ChE不能去除。二〕马上注射抗毒剂抗胆碱药：能与Ach争夺ChR，阻断Ach对ChR的作用，对抗和缓解中毒病症。外周性抗胆碱药：首选阿托品，疗效精准牢靠阻断Ach对M-ChR的作用，消退和缓解M－样病症。对抗呼吸中枢抑制较差。对N－样病症和ChE复活无作用。MI或IV起效快，半衰期2-3h。

关心手段：多媒体教学，图片板书2025早期足量并与复能剂和中枢性抗胆碱药合理联用，尽快使M7－样病症缓解或到达阿托品化。阿托品化指征：瞳孔较前扩大，面红、口干、皮肤干、肺部罗音消逝、心率加快。阿托品中毒：瞳孔显著扩大，神志模糊、狂躁担忧、音语错乱、幻视抓空、高热、尿潴留；重者抽搐、昏迷、肺水肿、呼衰。病情好转或阿托品化后，小剂量维持。病症消逝、ChE活性60%以上，停药观看。✧中枢性抗胆碱药〔苯那辛〕对中枢神经的M-ChR、N-ChR均有明显作用，抗惊厥和呼吸中枢抑制。外周抗胆碱作用较阿托品弱。对N－样病症和ChE复活也无作用。✧常用抗胆碱药首次用量〔mg〕✧型抗胆碱药(长效托宁)具有较强的中枢和外周抗胆碱作用。对中枢的M-ChR、N-ChR均有明显作用(抗惊厥和呼吸中枢抑制)对外周M-ChR亚型具有选择性(对M2受体无明显作用),且较阿托品强。用量少、作用时间长(6-8h),副作用小。.对N－样病症和ChE复活也无作用,仍要伍用复能剂。首次用量:轻度1-2mg、中度2-4mg、重度4-6mg、重复剂量1－2mg。胆碱酯酶复能剂(重活化剂)属肟类化合物，能使未“老化”的中毒酶重活化。是治“本”药。原理常用肟类复能剂及性能比较各复能剂对中毒酶均有不同的重活化作用。作用强度随不同农药而异。能直接对抗N－样病症和促进昏迷糊涂。对抗M－样病症和呼吸中枢抑制较弱。对老化中毒酶无复活作用。给药越早，作用越好。首次足量用药、尽快到达有效血药浓度。常用复能剂首次剂量〔mg〕MI/VI起效快、半衰期约1-2h。不宜VD。ChE活性60%以上，病症消逝，停药观看。留意量大可致中毒性肝病或呼吸抑制。复方制剂1)组成：由两个不同作用特点的抗胆硷药和一个作用较快、强的复能剂组成。具有抗胆碱和复能剂的双重作用，标本兼治。抗毒作用快、强、全，维持时间长，使用便利。

关心手段：多媒体教学，图片板书2025首次足量、同时伍用氯磷定。轻度1/2-1支，中度1-2支，重度2-3支，半小时后可重复半量一次。病症消逝或糊涂后停用。必要时单用抗胆碱药或复能剂。常用剂型：解磷注射液〔每支含阿托品、苯那辛各3mg、氯磷定400mg〕和苯克磷〔2mg、开马君8mg、双复磷300m。抗毒剂应用原则早期：病凶进展快；中毒酶易老化。足量：药物只有到达肯定剂量或浓度才有好的疗效。联合：各种抗毒剂各有其特点和局限性重复：毒物在体内存留时间长〔24-48h〕,抗毒剂半衰期短〔1-2h〕给药途径合理：肌注或静注，不宜VD。依据酶活力停药：病症消逝、ChE>60%以上，停药观看1－2天无变化可出院。联合用药方法三〕综合对症维持呼吸功能。保持呼吸道通畅，人工正压呼吸。防治呼衰是抢救成功的关键。维持循环功能。维持血压，防治心律失常。防治脑水肿订正水、电解质与酸碱平衡预防肺部感染、保护肝、肾功能6输血〔补充ChE〕特别表现及治疗反跳：定义：抢救治疗病症好转后，数日至一周突然重消灭病症而且加重。缘由：农药品种有关。停减药过早或过快。毒物去除不彻底重吸取。毒物杂质溶剂及有毒代谢产物。治疗：加大阿托品和复能剂用量有效。迟发性神经病〔DPIDP〕病症消逝后2-3周消灭四肢末断麻木、感觉障碍或肌肉无力等神经系统病症。主要累及肢体末端。神经肌电图检查示神经元性损害。缘由：神经靶器官的毒酯酶〔NTE〕被抑制并老化所致。与ChE无关。恢复期6-12个月。中间期肌无力综合征〔IMS〕急性中毒经治疗病症缓解后24-96h，突发以颅神经、颈层肌、呼吸肌及四肢近端肌肉麻痹或无力为特征的一组综合征。发生于胆碱能危象和迟发性四周神经病变之间。

关心手段：多媒体教学，图片板书2025✧表现：抬头无力、上肢上举困难，进展性吸气性呼吸困难。累及颅神经者，吞咽困难、眼睑下垂、眼球活动障碍、声音嘶哑等。 关心手段：多媒体✧缘由：农药品种有关。复能剂用量缺乏、chE长期受抑制， 教学，影响神经-肌肉接头处突触后功能。 图片✧治疗：正确合理机通气和突击量氯磷定是治疗成功的关键。 板书有效携氧正压通气 诊断20分钟氯磷定每隔1h肌注1g，连用3次； 治疗25分钟以后每隔2h肌注1g，连用3次；而后每隔4h肌注1g，直至24h。首日总量10g。后每4-6h肌注1g，用2-3天。脱机后氯磷定仍需按每6h肌注1g，维持2-3天。肝太乐0.5gVD一日两次关心治疗迟发性卒死：急性中毒抢救治疗好转4-7天，病情恢复时，突发“电击样”死亡。缘由：农药品种有关。有机磷对心脏的迟发性毒作用，心脏受损。预防严格执行生产、使用操作规程，做好个人防护，加强毒物治理