医疗质量与安全管理委员会

市中医院医疗质量与安全管理委员会

一：组成人员

第一责任人：副主任：

组员：

二：工作制度

（一）医疗质量管理委员会是医院医疗护理质量管理机构。

（二）负责对医疗质量管理和人员培训工作，提升全员质量

意识，树立质量第一观念。

（三）制订医院质量管理标准及质量控制体系。对医疗质量

管理发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、更为科学

医疗质量管理评价方法。

（四）依照医院发展情况，调整和修定医疗质量标准，确保

管理质量连续改进。

（五）每季度召开一次委员会例会，特殊情况可随时召开会

议。

（六）对全院护理工作进行全方面质量管理，制订质量管理目

标及切实可行达标方法，定时检验、考评与评价，对护理

技术操作、消毒隔离及消毒灭菌效果，进行严格指导和监

测，判定、分析护理差错事故，定时组织护理学习及护理查

房，推行护理新理念、新技术，不停完善相关管理制度。

（七）质量管理委员会相关组员，每个月召开一次会议讨论总

结当月护理质量情况，制订下月质量管理目标及达标方法。

（八）对重点科室：手术室、急诊室、供给室、产房、婴儿

室、新生儿病房、ICU及CCU病房进行不定时抽查。

（九）每个月对手术室、供给室、产房常规器械灭菌消毒，抽

样监测一次并登记。

（十）每个月对各病区进行消毒隔离及细菌培养监测一次并登

记。

（十一）每个月或每季度组织一次全院护理差错事故分析讨论

会。

三：职责

（一）负责制订全院性质量管理规划、质量目标和主要措

施。

（二）协调各部门、科室及各个质量管理步骤，组织科室质

量管理小组开展活动局。

（三）负责组织质量教育和培训。

（四）建立修订质量标准。

（五）研究制订关于质量管理制度、实施质量考评和奖惩。

（六）负责组织医院医疗质量检验、统计分析和评价工作。

（七）负责监督各科室、各部门质量管理工作。

（八）负责调查分析医院发生医疗、护理缺点原因，判

定缺点性质，制订改进或控制方法。

（九）组织质量教育培训工作岗前相关训练考评工作。

（十）委员会主任全方面负责委员会各项工作，副主任帮助主

任做好委员会相关工作，秘书在委员会主任领导下负责开

展委员会日常工作，组织筹备委员会会议并负责会议记

录和会议文件保管，推行委员授予其余职权。

四：点办公地点：医务处

会议统计：

医疗质量管理委员会

第一次会议纪要

6月28日早晨，我院医疗质量管理委员会第一

次会议在四楼会议室召开。会议由医疗质量管理委员会组长

韩进军院长主持，委员会组员共同参加。

会议主题：

1反馈第二季度医疗质量存在问题

2审核已编制成册《界首市中医院病历及处方基本规

范》、《界首市中医院关键制度汇编》等相关书籍。

3讨论第二季度全院医疗质量存在问题整改

方法及责任追究制度落实。

4安排下一季度医疗质量管理委员会工作。

5郭明山副院长作主要指示。

6韩进军院长作会议总结。

7委员会会组员（相关科室主任）分别做了表态性讲话。

会议决定：

1经过了编制成册《界首市中医院病历及处方基本规

范》、《界首市中医院关键制度汇编》等相关内容，下发各

相关科室认真学习并参考执行。

2经过了第一季度医疗质量存在问题详细整

改方法和奖惩落实情况

3经过了第二季度医疗质量工作简报。

4韩进军院长及郭明山副院长充分必定了第二

季度医疗质量管理委员会工作成绩，指出我院正处于

迎接二级甲等综合性医院评审实质性阶段，我院医疗质

量存在问题仍是些老生常谈得问题，为何这些问题总

是得不到改进，这主要是我们很多临床科室主任重视不到

位，各质控小组为真正推行职责关于，造成我们很多临床

第一线医护人员个人思想认识不够，思想懈怠，组织意

识和工作使命感不高，因而得过且过，屡犯不改，所以我

们要针对存在问题从思想上着手加强整改，一周内下发已

编制成册相关医疗质量书籍后，各科室要组织科室人员

认真学习，并参考标准执行到位，连续提升我院医疗质

量，为全市人民身体健康做出应有贡献。

界首市中医院医疗质量管理委员会

6月28日

界首市中医院

医疗质量委员会

第一次会议纪要

6月29日下午，为了深入加强医疗质量管理，持

续提升医疗服务水平，我们完善了院、科两级医疗质量管理组织，

围绕基础质量、步骤质量、终末质量全方面加强了医疗质量监管，

定时召开各专业委员会会议。我院医疗质量委员会第二季度医疗

质量委员会会议在四楼会议室召开。会议由医疗质量委员会主任

韩进军主持。医疗质量委员会组员全部参加。

会议议程：

1、各位科主任简明汇报第二季度科室工作，针对科室在

医疗质量、医疗安全方面存在问题和整改方法，作一个交流性

讲话。

2、副院长郭明山作第二季度医疗质量管理工作总结，主

要从各科要求开展医疗技术情况、关键制度落实情况、处方质

量、抗生素合理应用、投诉处理等方面进行总结，提出详细整

改意见及提议，布置下季度工作。

3、各位院领导分别讲话。

4、韩进军院长作总结性讲话：

刚才，各位科主任对本科室第二季度医疗工作作了很好

讲话，郭明山院长对第二季度工作作了总结，工作情况总体良

好，经过加强医院内涵建设和内部管理，重视细节化管理，在大

家共同努力下，我们今年医疗质量有所提升，医疗安全方面

也做得很好，至今没有较大纠纷，也没有经济赔偿，这些成绩，

和大家努力是分不开。

医疗质量管理与连续改进是医院管理永恒主题，今年，我

们在医疗质量常规管理基础上，结合等级医院创建，加强了

病历点评制度，强化了“三基”培训与考评，重视有技术含量

医疗技术开展，加大了抗感染药品专题整改力度，深入加

强医患沟通和投诉接待工作，深入推进优质护理服务示范病区工

作，同时也加紧了人才引进、培养和重点专科建设步伐。

医疗质量管理是科室管理关键，提升医疗质量、保障医疗

安全是管好科室出发点和归宿。依照这些年工作经验，我觉

得科主任应该高度重视以下几项管理重点：1、加强质控管理，

尤其要监控好住院病历质量（咬住病历不放松）；2、规范医生

医疗行为，严格实施临床路径；3、实现患者安全目标、做好

医疗风险防范；4、注意对年轻人培养，营造科室团体合作

气氛。在规范医疗行为中，要重点加强对关键制度落实，尤

其是落实三级医师查房制度、危重病人抢救制度、会诊制度等，

加强临床医疗过程中各个步骤质量控制，增强管理力度和时

效性，不停提升科室医疗质量。

当前，医疗安全依然是医院管理重中之重，我们必须高度

重视。今年高考期间，广东省卫生厅副厅长廖新波因上饶医闹事

件有感而发，在微博上感叹道：“今是高考，唯告学子，要有尊

严，别学医。”一石激起千层浪，这段话在社会上引发了巨大

反响。对我们来说，这个事件，也提醒我们必须高度重视医疗安

全管理。其实我们都很清楚，除去社会原因、患者原因，造成

医疗安全事件原因很多，现有医疗水平问题，也有医疗服务问

题，还有医疗安全管理和责任心问题，集中在以下几个方面：

一是缺乏医疗质量安全意识，无视医疗质量安全管理，所以

科主任一定要把安全管理作为科室管理极其主要内容来抓，狠

抓关键制度执行，狠抓工作规范落实；二是医疗服务不够细

致，医患沟通不到位，所以要严格按规范来开展诊疗活动，重视

每一个医疗步骤，做好和患者沟通与交流，沟通一定要耐心、

细致、到位；三是重点科室、重点步骤管理不够，所以我们各个

科室都要认真分析、总结，寻找出医疗步骤上微弱点，加强薄

弱步骤管理，在交接班时一定要实现无缝对接，科主任对科内

每一个重危病人都要做到心中有数，都要亲自参加抢救，对重

危病人抢救时人员、方法一定要及时跟进；四是对事件反应不敏

感，应对不及时，所以我们要提升警觉，保持警觉，对一些纠纷

苗头要高度敏感，科主任要在第一时间介入，摸清情况，做好

补救方法，做好沟通、解释工作，控制局面，绝不能使事态激化。

医疗安全贯通在我们整个医疗工作之中，卫生部“医疗质量万

里行”主题就是“连续改进质量，保障医疗安全”，科主任要

深入提升自己医疗质量意识和风险防范意识，负担起管理

职责，从管理概念上来提升我们管理水平和风险防范能力。

科室管理不能是粗放型，要精细化管理。作为科主任，对科内

哪些病人会