处方点评与合理用药

处方点评与合理用药副主任药师查领5/24/20231内容依据药品管理法处方管理办法医疗机构药事管理暂行规定5/24/20232内容提要合理用药的循证思考调剂风险管理和处方质量管理《处方管理办法》实施与处方点评制度规范处方点评，促进临床合理用药小结5/24/20233循证思考循证医学这一概念自上世纪90年代由加拿大流行病学家DavidSackett教授提出以来，不但为临床决策带来了全新面貌，也为思考当前合理用药带来新的契机循证医学，也称“遵循证据的医学”，是指在疾病诊治中将医师临床专业知识与现有最好的研究证据、患者的意愿选择综合考虑，为每一位患者做出最佳医疗选择5/24/20234循证医学在合理用药中的思辨循证医学要求医师不能单纯依赖临床经验和经典教科书，还应善于追踪最新医疗成果，把握循证医学证据，为患者提供充分准确的最佳临床证据和医疗信息，实施最佳的临床诊疗方案，包括药物的临床合理应用医师应及时了解学习循证医学基本理念，在合理用药中做出努力。医师积极应对循证医学的迅猛发展，努力使自己成为具有循证医学观的创新型医学人才5/24/20235合理用药对医师的要求医师在临床中主动践行循证医学，告知患者医疗信息和循证医学证据，从而最大程度的做出满足患者愿望的选择，在合理用药的实践中同时实现自我价值转变观念，主动学习循证医学的先进理念，将其辨证地用于日常实践，做到科学决策5/24/20236合理用药合理用药（Rationaldraguse）的概念（1985）

内罗毕国际合理用药专家会议提出合理用药的标准：对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。WHO提出合理用药的标准：（1987）1）处方的药物应为适宜药物2）在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应3）正确地调剂处方4）以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物5）确保药物质量安全有效

5/24/20237合理用药的基本要素与标准

基本要素目前尚无公认明确的合理用药定义。绝对合理用药也难以达到，一般所指的合理用药只是相对的。当今比较公认的合理用药应包含安全、有效、经济与适当WHO合理用药量化标准1）人均用药品种2）注射药物次数3）基本药物使用率4）药物通用名使用率5）医生与病人接触的次数6）药师与病人接触的次数5/24/20238合理用药的基本原则合理用药是以当代药物和疾病的系统知识及理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物，包括药物选择正确、剂量适当、给药途径适宜、合并用药合理

临床用药千变万化，但要做到合理用药还是有共同的原则可以遵循1.确定诊断，明确用药目的2.制订详细的用药方案3.及时完善用药方案4.少而精和个体化5/24/20239临床用药的有效性和安全性药物对机体的作用是一个由量变到质变的过程。从无效剂量到最小有效剂量从极量到中毒剂量

医生关注：有效剂量范围治疗指数（表示药物安全程度）

5/24/202310诊断与治疗临床医学包括对疾病的诊断对疾病的治疗在各种治疗方法中，药物治疗是临床医生治病的基本手段

5/24/202311医师可能存在的知识盲点学科分工越来越细化，新药层出不穷，要求医生对所有药物的使用都如同掌握自己的兵器一样熟练，显然是不切实际的对于一些前沿动态的新药学知识，要经过一段时间的了解和使用，才能逐渐掌握临床医师由于各自所掌握的药物治疗学知识不同,运用知识的能力不同，医疗水平也就出现了差异5/24/202312药理作用与治疗作用医生最为关心的是药物的药理作用能否转化为治疗作用，即治疗学阶段一般情况下，有药理效应的药物应该出现相应的治疗效应但有时选择了有效药物，并不能取得满意的治疗效果所以医师不能只把药名和病名对号，而应对疾病、机体与药物三者之间的相互关系作出恰当的分析与判断，才是合理用药，具有高的治疗学水平医生处方时，应了解药物制剂的生物利用度，选择恰当的给药途径和方法掌握药物的药代动力学特性和与临床关系密切的药动学参数5/24/202313现状医生重视诊断但有时不了解药物的发展动态，不能很好地掌握各类药物作用特点及同类药品不同品种间的差别特别是跨科用药多药合用时药物的相互作用有时不能根据综合状况，恰当选择给药途径、方法和剂量5/24/202314不合理用药的危害近年，临床上使用的药物品种日益增多，新药不断涌现，加之患者病情复杂，多药合用非常常见。鉴于药物的理化特性、剂型、作用机制等方面的差异，多药合用极易导致不良反应的发生据统计，世界上30%的患者死亡与用药不合理相关世界卫生组织警示，不合理用药已经成为当今全球的第四号杀手，调查显示全球1／3的人死亡原因不是疾病本身，而是不合理用药。用药不当主要表现在：单次用药剂量过大，用药品种过多，造成重复用药；慢性疾病长期用药；擅自用药或停药5/24/202315临床呼唤合理用药

合理用药是一个涉及面广，难度高的复杂性工作。药物品种在随着医药科学的发展而迅速增加，现在国内常用的处方药物已达7000种之多。有人预言21世纪药物仍然是医疗中的重要手段但临床药物治疗水平许多方面并未伴随着药品的有报道我国每年死于药物不良反应者近20万人大力推动合理用药，使用药做到安全、有效、经济、适当，则可减少60％的资源浪费和大量药害事件医生的职责不仅是治病，更主要的是医治病人；药师的职责不仅是给病人发药，更主要的是给病人用药临床药学的核心是研究药物的合理应用，要求药师从以药物为中心转变为以病人为中心5/24/202316WHO促进合理用药的措施在全球推行建立药物和治疗学委员会DrugandTherapeuticsCommittees中国通过与WHO合作，参与了一些有意义的研究北京宣武医院等开展了合理用药国际指标多中心干预研究2006年WHO资助的“合理用药干预计划”在广东省珠海市正式启动该项目以珠海地区医院为试点单位实施干预计划，通过监测用药情况，对医护人员进行培训，制定干预计划等措施，合理使用抗菌药物，延缓耐药菌的出现和减少耐药菌的扩散，力求遏制珠海地区不合理用药现象，减少不合理用药所带来的健康损害和资源浪费WHO已在山东、江西、辽宁、广东等省举办了“DTC”培训班，介绍推广发展中国家的经验，并希望在当地医院开展试点工作5/24/202317医院促进合理用药的组织1998年以来，WHO一直致力于推广建立药物与治疗学委员会，2003年出版了《DrugandTherapeuticsCommittee》手册合理用药组织名称中国：药事管理委员会WHO:药物与治疗学委员会任务与功能《医疗机构药事管理暂行规定》WHO《DrugandTherapeuticsCommittee》5/24/202318药物与治疗学委员会评估和筛选可纳入处方集的药物，并定期评估修订指定严格的以循证医学为基础的药物选择标准疗效、安全、质量、价格进行药物利用评价，发现潜在问题推进和贯彻有效干预策略，改善药物使用水平教育策略管理策略监督策略监测药物不良反应和用药差错推进遏制抗微生物药物耐药的发生和传播5/24/202319药物与治疗学委员会

DrugandTherapeuticsCommittee发展中国家，医院内不合理用药已经成为严重问题，而关于如何改善这种状况的经验介绍不多1997年在泰国举行的《第一届改善用药国际大会（ICIUM）》提出一些建议，其中之一就是从建立医院《药物与治疗学委员会》着手，通过DTC促进合理用药，这个建议源于发达国家的成功经验。多数DTC是在发达国家美国、欧洲、澳大利亚5/24/202320药物和治疗学委员会（DTC）培训班内容概述药效评价处方集的编写与修订药品质量保证药品安全性评价与管理标准治疗指南5/24/202321调研医院有关DTC情况（现场）DTC组成和职能成员会议制度开展活动项目、时间DTC如何筛选、更新医院药品处方集DTC是否为发现医院药物使用问题进行DUEABC分析VEN分析药物指标调研索取一份DUE报告（格式、内容）DTC是否采取干预手段促进医院合理用药标准治疗指南（STG）监测ADRDTC是否编印药品简讯或通讯DTC是否有药物信息中心（Druginformationcenter)5/24/202322药物与治疗学委员会药物与治疗学委员会的总体目标确保药物最有效地使用通过使处方者获悉某些知识的教育策略指导处方者的管理策略限制处方者的法规策略达到合理用药的目的5/24/202323调剂风险管理和处方质量管理处方调剂风险老话题、新内容风险管理正确的分析和认识风险，把握和控制风险局面，最大限度地减少风险对药品调剂产生的负面影响风险预警风险处理处方质量管理药物的安全性包括三个方面重视药物不良反应控制用药失误。处方出现错误、调剂出现错误、医务人员在发药观察病人服药的时候给病人交待不清等，都属于用药失误避免不合理用药相比药物不良反应来说，用药失误是可以避免的，因为它不是药物本身的问题。要想尽可能地避免用药失误，就必须控制人员行为不合理用药，则需要对医生处方权进行关注。可以借鉴国际合理用药的成功经验，建立一个可度量的临床合理用药指标体系处方质量是重要的监测管理项目5/24/202324处方的重要地位处方是重要的医疗文书法律性、技术性、经济性规范处方管理，提高处方质量，对促进合理用药，保障医疗安全具有重要的意义《处方管理办法》施行，是卫生行政部门完善监管职能的体现,具有规范处方行为的积极作用5/24/202325《处方管理办法》医疗行为的每一个环节都需用法律、法规来规范，《处方管理办法》的出台,使处方管理走上规范化、法制化的轨道，是对医疗行为进行规范的重要体现。处方作为医疗文书,是医务人员诊疗活动的真实记录，是法律诉讼中的重要证据。通过处方分析，可以判断医师是否遵循用药原则、符合诊疗规范，便于责任追究、划分责任归属。《处方管理办法》是我国首次明确规定处方标准。5/24/202326制定《处方管理办法》目的规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全。《处方管理办法》是卫生行政部门完善监管职能的体现,具有规范处方行为的积极作用为处方管理的科学化、制度化提供强有力的保证、实现对处方的开具、格式、书写、剂量、审核、调剂、保管等全过程的监控特别关注“促进合理用药”体现合理用药的4个要素安全、有效、经济、适当5/24/202327合理用药要求适合患者个体的临床需求正确的剂量、正确的给药间隔以及正确的疗程合理用药包括正确的处方、正确的调配以及患者的依从性5/24/202328保证用药安全《处方管理办法》规定医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。如此详尽的规定对于促进合理用药、保证公众用药安全非常重要。此前的龙胆泻肝丸致肾损害等案例中，除药品说明书本身有缺陷外，医生在开方时也有疏忽，药师也未有履行警示告之义务，最终导致了严重后果。

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法律层面的规范《处方管理办法》从法律层面对处方进行规范，必将发挥积极作用《处方管理办法》是我国建国以来的第一部关于处方管理的部门法规，其落实、贯彻、实施将进一步规范医疗机构的处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全处方质量管理是一个系统工程，《处方管理办法》的出台是一个良好开端，还需要各类相关人员深入学习领会，加大培训力度，优化管理手段，从而提高处方管理的整体水平医院药事管理委员会，贯彻《处方管理办法》的重要载体和关键工具，努力促进其发挥理想功能5/24/202330处方质量需持续改进处方质量是医院的门面，应该达到基本的要求和标准细节决定成败处方书写尚不规范，谈何服务质量持续改进提高医院每年要接受各种各类的检查，处方合格率是重要指标之一书写规范药名医院处方中，医师习惯使用非规范名称（曾用名、别名、不规范缩写等）5/24/202331处方管理办法第四十四条医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预根据《处方管理办法》，处方点评成为卫生行政主管部门对医院的强制要求关键建立一套行之有效的处方评价标准，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预5/24/202332热点关注：处方点评制度处方质量合格率>95%处方药品用法、用量书写不规范处方信息数据不全面对门诊医生的处方行为进行比较分析2项指标科室平均处方金额医师个人处方平均金额5/24/202333处方点评工作处方点评工作是一项重要工作，已经引起各地卫生部门和医疗机构的重视各地卫生行政主管部门规定须建立处方点评制度，但毕竟是一项新工作大家的认识层面、解读水平、角度不同在实施过程中，遇到很多问题，需要引起足够的重视对于处方点评认真实践，创新思维，措施到位，才能促进处方点评工作的顺利进行。处方点评机构应具有行政管理职能和技术管理职能，行使对医生合理用药进行考评的职责，规范医师的用药行为5/24/202334建立处方点评制度处方点评谁来点评点评人资质点评标准点评什么内容不合理用药？缺陷处方？如何制定点评标准？5/24/202335相关因素点评者临床药学、医学、护理、医疗管理专家等各方面专业人员组成点评结果提高合理用药水平医疗机构自我评价、管理监督的依据点评标准不同级别医院，标准指标不同通过处方点评制度，医疗机构应明确合理用药水平在本地区所处的位置5/24/202336处方点评共识点评处方的完整性、规范性，用药的合理性以及特殊药品使用的合法性等药品品种、数量是否无正当理由使用高价药品是否无适应证用药使用抗菌药物比例使用注射剂比例药品名称是否规范5/24/202337处方点评：实践的药学服务项目医院需要完善监管机制制定本单位的处方评定办法、处方质量检查评价标准及处方管理规定等，明确执业医师、药学人员的责任和权限，规范医院处方的评价标准。处方管理有章可循，对不规范的处方行为起到约束作用，有助于医院提高管理水平通过对医院不合理处方及不合理用药的点评，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方等手段，使医院处方管理、处方开具和调剂更加科学、合理、规范建立定期反馈制度，将处方点评结果反馈到医生手中5/24/202338处方点评应注意的问题处方日常管理责任主要在医疗机构，医院要对处方进行监管，定期开展处方点评，定期监控发现本院处方存在的问题提高对处方点评的认识。处方点评制度，是一项全新的工作，是贯彻落实《处方管理办法》，促进合理用药的有效载体建立处方点评管理组织，建立处方管理评价制度，进行认真的点评，保证处方点评制度的落实制定规范处方点评的标准，学习领会《处方管理办法》的实质，把握点评标准，使处方点评不流于形式处方点评有的放矢，解决医院处方中存在的问题，促进处方管理水平的提高及时反馈处方点评结果，达到进一步规范的效果

5/24/202339处方点评的目的处方（病历）点评是直接调查分析不合理用药的重要手段通过发现问题，及时纠正，在点评过程中宣讲、普及合理用药知识，以期提高临床合理用药水平实践证明，处方点评、合理用药评价等有助于提高医疗质量通过处方点评，规范医师的处方行为建立合理用药的监督机制，积极引导医生建立合理用药意识，逐步树立合理用药观念5/24/202340处方质量管理与调剂风险防范处方质量管理与调剂安全性是医院医疗质量的重要组成部分药品调剂“四查十对”，表明药品这一特殊商品的复杂性和特殊性，反映了药师从业的风险性药师的调剂风险防范仅靠“四查十对”是不够的现行调剂模式中的风险防范，是亟待解决的课题通过实践总结风险防范,需要专业的决策者和管理者的积极参与，为调剂安全风险防范作保障,使药师对于调剂风险有衡量的尺度和防范的标准5/24/202341处方点评：新的管理手段实行处方点评工作，通过在工作中的逐步摸索和改进，探索出一套行之有效的处方点评的工作方式，对临床用药实行全方位、立体式、实时监控从实践情况看，处方点评效果非常明显，促进临床用药向规范化、合理化发展，提高药物疗效，减少药物的不良反应，能够预防某些药源性疾病的发生，不仅节约了药物资源，而且降低了医疗风险和费用以评估用药的科学性和费用的合理性,重点规范医生的处方行为,加强对处方的管理。将正确处方变成一种习惯，一种职业操守通过处方点评可发现问题，对不合理处方进行分析评议,促进临床合理用药处方点评是直接调查分析不合理用药的重要手段，能有效地促进、指导临床合理用药

5/24/202342处方点评制度处方点评促进合理用药安全合理用药的原则，就是按照相关法律法规制度以及药品说明书规范用药，临床医生只有建立和不断强化这种意识，重视临床用药的安全、规范使用问题，临床合理用药就不再是遥远的话题处方点评可以在规范用药，降低医疗费用，提高医疗质量，促进医院持续健康发展等方面发挥作用5/24/202343处方点评实践中的认识差异药品超说明书用法《处方管理办法》第六条处方书写应当符合下列规则：（九）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名如何界定特殊情况药品与临床诊断不符《处方管理办法》第六条处方书写应当符合下列规则：（十）除特殊情况外，应当注明临床诊断处方用药与临床诊断的不相符5/24/202344调剂风险药品用法用量不能与药品说明书相悖用药剂量给药途径配伍禁忌溶媒用药次数禁忌症防范措施提高药师专业素质，应用合理用药监测系统（PASS），实时监测，提供参考5/24/202345处方评价表的意义处方评价表是卫生部在由世界卫生组织推荐的一些处方指标和量表的基础上，组织了国内外的医院药学专业人士和统计学专家，结合我国的医疗状况实际修改形成的处方评价表不但能对一个城市、一个医院的合理用药、处方管理、费用控制等情况实施综合评价，也能对医生个体进行处方评价。其特点是运用大数原则，对同类的医院进行测量，找出合理用药的中位数。在一个医院，可以发