桐乡市基于DRGs的医保费用管控项目建设方案

设方案 1.3.1建设现代医疗卫生服务体系的需要 51.3.2提高医疗卫生业务质量和效率的需要 61.3.3提高卫生监管与决策能力的需要 61.3.4进一步深化医疗体制改革的需要 61.3建设依据 6. .2业务功能需求 102.1.3性能需求 11 2.3.2.1医保费用审核子系统 26 2.4.4.1用户管理和权限控制 38 9 施 43 3.1.2第二阶段：全部病种医保控费的推广建设6(个月) 45 7 3.3.1.2过程控制风险 15 3.3.2.2协作关系 55 7第一章、项目概述部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点，鼓励各地完善按人头、按s➢《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发(2015)38号)长的若干意见的通知》(国卫体改发(2015)89号)➢《关于推进按病种收费工作的通知》(发改价格(2017)68号)➢《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》(国卫体改发(2017)➢《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发➢《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》(国卫办《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发知》(卫办医管函〔2011〕683号)息化DRGs分组器子子系统模块序号完成分组规则的设定，实现按照指定的分组方式进行分组的要完成分组规则的设定，实现按照指定的分组方式进行分组的要对于病案首页数据按设定的分组方法进行分组处理对数据分组结果进行初步的统计分析，供管理员直观得了解分分组方法设置模块数据分组执行模块分组结果统计分析模块23医保控费功能功能说明设置计算机审核规则，用于智能审核部分。用哪种智能审核规则，判断申请费用是否超额，如超额，按照规则计算实际报销费用，并将支持入库等待专家审核对于超过平均费用的医疗信息，由专家进行人工判断。专家亦可对计算机审核结果进行人工判定，录入审核结论。分别按照病种、医保标准、审核情况等分析维度对范围内医保况进行分析。模块审核规则配置智能审核人工审核功能审核结果统计分析序号1234、(一)增强了医疗卫生信息的整合度，为科学管理卫生事业提供保障。(二)创新服务模式，提高政府决策管理的能力。(三)完善医疗机构绩效考核方法第二章、项目设计2.1.2业务功能需求疾病的平均费用，系统自动根据相应规则判断同级别同诊断的病例费用是否超2.1.3性能需求单价费用(二)结构化(三)标准化立医院医疗服务效率、资源消耗和费用的标准。(四)应用化G对DRGs分组器主要由系统管理、配置管理、数据通信、业务应用、信息展现DRGs分组器的技术架构主要由表现层、应用服务层和存储层组成。应用服诊断标准设置可对诊断标准进行——新建、修改、启用、禁用、删除、导入、导出操作。可对所选中的诊断标准明细进行——新建、修改、启用、禁用、删手术标准设置2)操作：可对手术标准进行——新建、修改、启用、禁用、删除、导入、导出操作。可对所选中的诊断标准明细进行——新建、修改、启用、禁用、删分组方法设置1)新建2)修改3)启用4)禁用5)删除分组规则配置1)新建2)编辑3)启用4)禁用5)删除6)规则复制7)入组股则绑定8)补码处理设置补码规则，当病案数据入组后，可按补码规则，入组后的病案所属分。1)新建2)编辑3)启用4)禁用5)删除6)规则复制分组信息设置提供目录的“展开全部”及“收缩全部”功能：1)查询2)新建3)修改4)启用5)禁用6)删除7)明细8)导入9)导出分组执行设置定期、数据对接1)查询2)导入3)入组分组结果查看分组结果查看主要人工检查分组后数据，可用于数据的人工统计，包括RW、1)查询2)专家入组对用时符合多个具体分组条件的记录，可通过专家入组功能确认其确定3)明细4)导出查询到的分组结果。数据校验1)查询2)导出2.3.2医保控费系统设计物其次，人工复审。智能审核系统建立与定点医疗机构交互平台，智能审核单据是否进行医保支付进行判断。算及准值计算方法，设置计算值的上下浮度参数来确定基准费用的最终结果。值。维护专家自定义规则(规划后期实现)——对与专家提出的自定义规则要求，可处4、历史规则(规则日志)查询，息，由标准匹智能审核结果将分为审核通过(可全额支付)，与审核不通过(将开具处罚单的)两种审核结果。在专家对审核记录完成人工审核或对智能审核的结果进行人工调整审核结果后，可将省核结果保存以待确认。4、报销支付及处罚管理在处罚单管理模块里，首先需设置是否自动形成支付单及处罚单(后简称两单)、两单的格式、内容及签发流程等管理参数。进行排所所属医所属病种审核总记录审核未通病种总金额总处罚金共体机构数过记录数额医共体全体病种1 医共体全体病种1 析各规则所属医所属审核规则规则检查记审核未通总涉及金额总处罚金共体机构录数过记录数额医共体全体规则1医计分析所属医所属医机构审核记录审核未通过审核可发审核不通过金总处罚金共体总数记录数放总金额额额机构1构数据库应设置备份策略进行本地备份，有条件的可做异地备份；关键数据的修改记录应记录详细的操作日志，以备追查；数据的传输与关键敏感的数据的存放需进行一定的加密处理。份验证、隐私保护按照用户的实践范围提供完全符合病人的隐私和保密的要求。➢超出常规频率的数据查询操作➢对特定敏感数据的访问和更新记录➢在一定时间内执行大量重复操作本项目相关建设、专业服务将进行外部采购。(1)应用系统开发建设。(2)系统建设监理服务。(3)项目代建、投资监理将采用从市发改委、市财政提供的短名单中通过2.5.2招标组织形式及方式由桐乡市医保局通过招标的方式选择招标代理机构，负责办理各项招标事从由桐乡市医保局组建评标委员会，负责评标活动。评标委员会由桐乡市医保局或其委托的招标代理机构熟悉相关业务的代表，以及有关技术领域、医疗卫生领域等方面的专家组成。评标委员会负责人由评标委员会成员推举产生或者由业主单位确定。评标委员会负责向业主单位推荐中标候选人或者根据业主单位的授权直接确定中标人。2.5.3项目招标的主要依据3、《工程建设项目可行性研究报告增加招标内容和核准招标事项暂行规4、其他有关招标投标事项的规定。2.5.4项目招标的具体实施招标组织形式拟采用委托招标方式，委托具有相应资质的中介机构代理招行招标投标活动，招标程序分别为：申请招标、准备招标文件、发布招标广前会议、发送会议记录、接受投标书、公开开标、审查标书、澄清问题、评标项目招标的内容和采用的招标方式如下表所示：招标方式招标方式不采用招标方式备注公开邀请招标招标√√√√√招投标组织形式委托招标√√√√√招标方式建设内容设计软件开发监理系统运维其他招标范围全部部分招标招标√√√√√招标本项目是信息化建设工程，属于无污染工程，建设运行过程中不产生有害的废水、废气、废渣等物质，不会污染环境。环境影响评价的目的是：贯彻环境保护这项基本国策，具有针对性、政策性、科学性和公正性地保护环境资源，实现环境效益价值最大化。针对本项目的建设，进行环境影响分析和生活质量分析等，为预测本项目的环境效益与环1.坚持环境影响评价工作为经济建设和环境管理服务的原则，注重评价工作的实用性、针对性，为环境管理决策提供科学依据。2.以国家相关产业政策，环境保护法规为依据，贯彻执行有关国家环境保护政策、法规和原则。3.以科学、公正、客观的态度开展评价工作，在保证评价质量的前提下，尽量利用现有资料，缩短评价周期，满足工程进度要求。根据本项目的建设要求，并对本项目建设进行分析，项目充分利用原有建筑物和构筑物，不需再建设新的建构筑物和占用土地资源及其他资源。此,卫生综合管理平台建设项目没有废水、废气、噪音的污染，本项目的建设符合国家环境保护法律、法规和环境功能规划的要求；做到了环境效益与经济效益相统一；符合城市生态环境管理制度。本项目的投资建设在环境影响本项目属于信息网络建设，网络运行能耗较小。在项目建设中，仍将严格府A.选用国内外先进的关键网络设备和软件，要求能耗低、可靠性高；办公设备也选用优质节能产品，显示器选用液晶显示器，降低能B.采用优质保温、密封装修材料，减少能源消耗。C.电网上配置无功补偿装置，提高用电设备的功率因数。空调、电源等设置自动监控系统，根据要求自动调节，节约能源。D.加强节能管理和教育工作，水、电、气等设置流量计，便于及常运行和减少能源浪费。E.做好规划、合理使用高能耗设备，尽可能降低整个系统的能耗。机房消防系统要严格按照消防部门的有关要求进行设计施工。机房内部可采用独立的自动气体灭火消防系统和自动报警装置，同时配有感烟、感温探测装置。本项目建设将本着“以人为本”的原则，严格按照国家有关规定，充分考虑职业安全卫生:建设过程中按照有关规定和要求，严格保证所有电器设备的漏电保护，以免造成触电事故。此外，选购计算机设备时，应考虑防辐射问题，以利于操作装修材料采用不释放有害气体的环保材料。1.机房等场所设防静电地板，确保人体和设备免受静电危害。2.用电设备均采用符合国家安全、卫生标准的设备，所有用电设备的金属外壳、金属底座、电缆金属铠装层、电缆保护管以及所有金属支架均与接地装置连接，设有安全接地，配电系统设有安全短路保护、过流保护装置，保证用为保证设备良好运行，并改善工作条件，所有工作间全部采取空调降温措选用合格设备，降低电磁辐射影响，如采用液晶显示器，同时合理安排工操作空间宽敞，位置布置合理，保证通风、照明良好。第三章、项目实施方案实施阶段作工作内容参与方工期(天)交付成果准备阶项目段准备认析实施阶系统段实现项目启动会议双方的工作任务项目准备项目准备医保局基础数据收足量的数据收集和医保局、创业集工程联系单业务需求调对使用涉及的相关医保局、创业研人员进行需求调研需求分析及系统设计系统开发及试数据上传市里及市数据馈对需求调研报告进业行确认、分析系统开发、需求实业现、验证、质控项目进展汇报会议将足量的病案首页业数据上传市里并得到数据反馈业据对接联调提供的服务器上部55项目实施计划系统安装部署需求医保局提供项目联系人并由创业公司完成《工程联系单》《需求规格说明书》《详细设计说明书》创业公司将病案数据整理上传到市平台数据对接调项目项目培训会议医保局、创业的使用者进行系统训系统试运行医保局、创业由创业公司对医院系统使用人员进行系统培训《培训记录》《试运行报告》组织培训试运行运验收及维验收3.1.2第二阶段：全部病种医保控费的推广建设(6个月)项目启动会议客户方准备开发环境，项目准备足量的数据收集和工程联系单对系统使用涉及的相关人员进行需求调研验证、质控项目进展汇报会议对市里反馈数据进行计算分析交付成果系统安装部署需求卫计委提供项目联系人并由创业公司完成《工程联系单》求确认单》、《会议纪《详细设计说明书》创业对数据二次计算工作内容项目准备基础数据收集业务需求调研系统开发及测试数据计算参与方医保局、创业医保局、创业医保局、创业创业业工作阶段项目准备认与分析统实现统实施实施阶段准备阶段阶段5指标数据和各机构指标数据和各机构进指标数据核对行核对项目培训会议组织培训验收及试运行试运行运维及验收对系统的使用者进行系统培训系统试运行核对计算结果《培训记录》运行报告》医保局、创业医保局、创业医保局、创业管领导及信息科主任3.2.2建设机构3.2.3运行维护机构商做为二线支持，这样可以更加有效的配合用户做好系统日常运行与维护的工3.2.4技术力量和人员配置由医保局总体技术负责，负责工程总体设计、工程进度、质量、验收等。储、网络、安全、系统软件等方面的工程师。3.2.5人员培训为保证新的信息系统迅速投入使用，并为业务操作人员正确掌握，在本期工程中将包括对相关的系统设备维护、系统软件使用、应用软件操作、系统管理维护等的培训内容。系统硬件设备培训主要针对系统相关硬件设备的安装、调试、维护、典型故障诊断、升级等方面进行详细和针对性培训。系统软件培训主要针对系统软件的安装、配置、升级、故障诊断排除等方面进行详细和针对性培训。应用软件培训包括按照系统用户角色进行培训，按照系统模块功能进行培训，同时进行系统设置维护的管理员专业培训，使用户能够具备自行进行系统维护、设置、故障诊断与排除的能力。系统管理培训主要对于系统管理员的系统联调和综合系统维护能力进行培训，同时就系统的日程管理规范条例进行培训。使用户拥有系统综合运行维护管理的能力。培训任务主要由系统承建方的培训教师来完成，个别对专业技术要求较高的子系统，应由原产商的培训教师来负责培训以确保培训质量。培训教师均要求具有三年以上的教学经验。培训地点由项目承建方与业主方共同商议确定。培训教材等资料应经过项目各方评审认可，以确保培训质量。除了集中培训之外，也可以将培训内容制作成视频文件或多媒体课件，由操作员在网上在线学习或下载后离线自学。培训流程可以分为以下六个过程：准备培训教材、考卷、案例教材评审、修改、补充培训签到讲解、练习考核培训总结主要通过学员的《培训结果反馈表》、《课程反馈表》以及《个人总结报告》来获得培训效果反馈。承建方提交培训总结报告，应全面、客观地总结分析经验教训及培训成效。项目建设内容多、系统间的关联也较复杂、实施难度大，相应的系统实施风险性也很大。归纳起来，本项目主要可能会在以下几方面存在风险：1.因为项目涉及业务部门较多，如果项目的领导小组不能采取强有力的措施来进行项目的推进，那么项目的建设进度和质量都会存在很大的风2.从某种程度上来说，各地卫生信息化水平还不是很高，各个相关业务部门(单位)并不一定能够深刻认识到该项目建设的重要性和必要性，这也会对项目的建设带来风险；3.项目涉及业务部门多，考虑到各个部门之间的利害关系，各个部门在配合项目组进行系统建设过程中，会或多或少的考虑自己利益而对项目的建设带来风险；4.项目建设项目是一项很大的系统工程，目前在该项目建设方面，有成功经验的公司(企业)并不是很多，所以项目建设单位的选择对项目的建设也会带来风险；5.项目建设项目不仅仅是系统软件平台的建设，还包括一整套的体制机制建设和相关的政策建设、标准建设以及运维队伍建设，在建设过程中，上述建设项目都有可能给项目建设带来风险；6.项目建设过程中不可预测的风险。1.人力资源投入不足项目的实施建设需要投入大量的合格的实施技术人员和业务人员，实施组织队伍庞大，大型组织的管理与培训将是一个挑战和风险。为避免此风险可按下列方法实施：加强项目的管理力度。强化项目中的成果管理和知识积累管理。从人力资源规划方面，储备备用人力资源。提前进行人员的储备和培养。完善培训机制和手段。充分培养后继人才。2.用户不能准确表达需求/用户技能的限制在系统实施时，首先要对用户现场的现状及用户需求做详尽的描述。通常由于用户人员对自己的业务理解还在不断的深化，因此往往在实施应用系统时用户对需求的描述会随着实施的不断深入而有所改变，造成系统需求的不稳定。为避免此风险可按下列方法实施：在其它类似项目上的设计和经验的再利用。在项目实施过程中，将技能传授给项目组和建设单位方。围的不断扩大导致项目延期大型项目实施周期较长，因此通常在实施过程中，用户会对项目开始时所提出的目标和要求有所变化，造成实施范围的不断扩大和项目实施的不断延期，最终使项目搁浅。为避免此风险可按下列方法实施：建立项目实施领导小组，明确项目的目标和各自的权限。成立项目实施领导小组，处理项目实施的成本和帐务，明确预算控配备经验丰富的项目经理。定期向项目的高层管理部门和用户报告项目实施的进展及存在的问控制实施范围的变化，形成书面文档、陈述更改原因，待高层管理部门批准后方可实施更改。建立当项目实施出现问题时进行汇报和解决的标准工作流程。领导层的全力支持是必不可少的。必须尽一切可能争取他们的关心和支持；定期或不定期，口头或书面向领导层汇报；在考虑解决方案时要兼顾信息共享和数据的安全保密性，既要保证上级机关及时准确地得到需要的数据，又要兼顾机构业务活动的相对独立性等。缺位主要项目人员对于整个项目的进展起着关键的制约作用、促进作用，是项目进展中人员因素的重点，要特别重视：为避免此风险可按下列方法实施：审阅提名做项目主要人员的专业能力和质量，是否有全面的项目管理、实施能力。关键人员要建立A、B角色工作机制，确保全面支持能力和工作保证。对主要项目人员工作内容进行知识跟踪和积累，确保知识可追溯，不损失。实施人员的专业能力和可提供的数量实施人员在实施过程中起很大的作用，因此，要对实施人员做重点考虑，为避免此风险可按下列方法实施：审阅提名做项目实施人员的专业能力和质量。是否有全面的项目实施技能和经验。清晰的组织结构(无多重任务)，清晰的责任。实施人员的有效性和灵活性。是否能将实施经验做为技能传授给建设单位。4.项目实施人员的频繁更换人员频繁更换，将导致项目工作计划的任务不能按时完成予，接替者需要额外的时间来熟悉项目和赋予他的工作，从而影响项目的进程和成本，要纳入风险管理中：为避免此风险可按下列方法实施：通过项目培训、项目工作磨合，培养实施人员事业心、责任心。建立科学合理的项目管理制度，项目团队认可、接受项目管理模式。建立项目中的工作激励制度，避免平均主义导致优秀人员流失，促进整体工作效率。5.缺乏多厂商之间的相互协调和各厂商所负的责任不清大型项目实施所涉及的厂商很多，包括硬件、数据库、应用软件、网络或集成商等，在项目实施过程中需要多方协调、通力合作，只有这样才能保证项目保质保量、如期完成。为避免此风险可按下列方法实施：为减少项目实施的协调工作，尽量减少供应商实施方数目。在项目实施时，要分清实施项目的责任范围。统技能和技术风险对项目实施而言，选择一个好的应用系统是十分重要的，一个好的应用系统的标准是：该产品必须是灵活的，成熟的。该产品有很好的系统性能，包括：有一个好的技术结构。有良好的技术基础，建立在开放系统上，有先进的开发工具。7.避免各类人员业务水平不一对项目实施的影响目前业务人员，技术人员的业务水平高低差别较大，这对项目的正确实施有相当的影响。为避免此风险可按下列方法实施：选择项目成员时强调项目成员应有较强的应急指挥管理业务背景，业务水平和较强的接受新事物能力。在业务流程和需求分析时采取启发式询问，多人多岗位调查然后综合以及到业务现场调查等方法。同时通过项目的实施，希望能培养出一支自己的既懂业务又有过硬技术的复合型人才队伍，通过他们来大幅度提高整体应用水平。8.避免实施人员变更影响项目进度由于本项目的实施周期较长，实施人员的变更是不可避免的。如何防止人员变更对项目实施的影响。所有实施人员所作的实施工作都应有文档记录，经确认的文档应交由专人保管，包括纸张和电子介质。这样新的实施人员可以通过阅读上述文档，很快进入工作状态。对前任工作成果的修改控制可避免一些不必要的所有的需求，承诺和解决方案等均以书面签字为准。不得随便更改其中的内容。除非通过同样的审批程序进行。风险是是客观存在的。建立风险管理机制是降低和化解风险的有效手段。为了将本项目的风险降到最小，需要采取如下规避措施：1.加强领导，统一思想，提高各政府部门对卫生综合管理平台建设项2.选择优秀的应用建设厂商，承担本项目的系统建设，提高本期项目建设的成功概率；3.做好计算机使用和应用系统使用的培训工作，帮助业务人员在较短的时间内掌握对业务系统的使用方法，使系统尽早发挥系统作用；做好本期工程软件平台建设的同时，也要注意标准制定工作和相关法律法规以及相关政策的制定工作，以保证本期系统软件平台建设完成之后，系统能够真正为卫生服务管理带来便利。问题管理流程主要提供一种沟通的机制，保证项目双方在实施过程中就发生的各种情况进行提议或讨论。提出问题主要是为了监控其后续的状态和结果，这些问题可以针对项目文档的内容、项目管理、测试结果或软件产品问题等，它同风险争议的区别在于问题主要是针对交付成果的不足之处。当发生问题时，任何一个项目组成员需填报《问题报告》，如果只是定制的软件产品的技术问题，则填报《产品问题记录》。所有的问题报告须提交至项目经理；并由项目经理予以登记管理日志。项目经理收到问题报告后应及时或指派人员进行问题的调研；调研结果应由项目经理复核；如果确定不采取措施的，项目经理应在问题报告中详细说明理由并签署“不必采取行动”的意见。对复杂问题，