产后大出血护理查房何建萍

产后大出血护理查房何建萍第一页，共三十五页，编辑于2023年，星期五简要病史一般资料：患者女，方景香，29岁，已婚，文化程度中专，内蒙古人，于2016-2-12号15:09分入院。主诉：停经39+4周，下腹痛伴见红17小时入院。既往史：既往体健，否认高血压，糖尿病，冠心病及重大脏器疾病史，否认食物药物过敏史，否认重大外伤史及输血史，2009年曾行双眼激光手术。生育史：0-0-3-0第二页，共三十五页，编辑于2023年，星期五简要病史现病史：

1患者平素月经欠规律，末次月经2015-4-28。

2停经40+天测尿HCG阳性，2015-6-25超声检查示：“宫内早孕（3.8*2.0孕囊）”，停经后恶心呕吐反应明显。孕13+周建卡，定期产前检查，孕17+周产前筛查低风险。孕4+月自觉胎动至今无异常。

3停经38周产检血压138/95mmHg，之后复查正常，2016-01-08产检发现甲状腺功能减低，TSH5.38mIU/L,予左甲状腺素片1片每日一次口服。

第三页，共三十五页，编辑于2023年，星期五简要病史

现病史4今停经39+4周，17小时前无明显诱因下出现下腹胀痛伴阴道少许血性分泌物，无阴道流液，无畏寒发热、恶心呕吐等不适，自觉胎动如常，至本院就诊，测胎心131次/分，当日超声提示：宫内孕单活胎，脐带绕颈一周，羊水临界状态。测血压155/108mmHg，门诊拟“孕4产0孕39+4周LOA待产，妊娠期高血压？羊水过少？脐带绕颈，妊娠合并甲状腺功能减低”入院。第四页，共三十五页，编辑于2023年，星期五简要病史.体格检查：T36.8℃，P70次/分，R20次/分，BP155/108mmHg，基础血压100/70mmHg。双下肢水肿（+）。产科检查：宫高33cm，腹围101cm，头先露，衔接：半固定，羊水未破，不规则宫缩，胎位LOA，胎心131次/分，宫口：。辅助检查：2016-2-12我院B超提示：宫内单活胎，LOA，双顶径8.8cm，头围31.5cm，胎心135次/分，律齐，股骨长7.1cm，腹围31.3cm，胎盘位于前壁，II级，羊水指数8cm，脐动脉S/D:2.7，胎儿脐带绕颈一周。

第五页，共三十五页，编辑于2023年，星期五

分宫口开全14:30分经阴道自娩一女婴，体重2750g，Apgar评分10-10/1-5。胎盘30分钟未下，胎盘娩出前一阵阴道流血500ml，常规消毒下予人工剥离胎盘术，胎盘2*3*2缺损，胎膜少许残留。产时出血共计700ml，心率140次/分，血压125/86mmHg。病程第六页，共三十五页，编辑于2023年，星期五初步措施1立即通知医生2保暖，吸氧，开放两路以上静脉通路，补充血容量。3监测生命体征，记录出入量，观察产妇意识，血压，脉搏，呼吸，皮肤颜色，温度。4严密观察子宫收缩及阴道出血情况，注意量、颜色、性状有无凝血块，警惕DIC。5配合医生，找出出血原因，遵医嘱用药，抽血送检。6预防感染。第七页，共三十五页，编辑于2023年，星期五抢救经过15:05-16:20

护理垫累积出血量约300ml，色暗红，伴凝血块，子宫质地硬，宫底脐平，生命体征平稳，遵医嘱予吸氧，心电监护，留置导尿，抽取血交叉，备血，补充血容量，抗感染治疗。16:20-17:38

护理垫累积出血量约350ml，色暗红，伴凝血块，持续静脉补液，予欣母沛、巧特欣促进子宫收缩，杜冷丁0.1g肌注。B超引导下二唤医生行清宫术（刮出蜕膜样组织30g），术中出血600ml，有凝血块。抽取血标本送检。三唤医生到场。（血结果：白细胞23.1*10^9/L,血红蛋白71g/L，血小板228*10^9/L,3P试验阴性，纤维蛋白原2.07g/L，D-二11200.0ug/L，凝血酶原时间14.3,部分凝血活酶时间69.5。）17:50-20:25护理垫累积失血量约300ml，暗红伴凝血块，遵医嘱输注红细胞4U、血浆260ml、纤维蛋白原1g，再次予欣母沛一支肌注。

抽取血标本送检。（血结果：白细胞19.3*10^9/L，血红蛋白67g/L，血小板147*10^9/L，D二4760ug/L，凝血酶原时间15.3，部分凝血活酶时间74.8，3P试验阴性第八页，共三十五页，编辑于2023年，星期五抢救经过20：30-22:30护理垫称重累积出血量约300ml，色暗红，伴凝血块。开通颈内静脉，持续输注晶体液+胶体液，测中心静脉压6cm/H2O，输注普通冰冻血浆200ml，白蛋白10g，新鲜冰冻血浆430ml，医嘱予葡萄糖酸钙10ml静推，杜冷丁0.1g肌注。三唤医生在常规消毒下放置宫腔球囊一枚，阴道填塞纱布四块，宫腔引流管一根。

抽取血标本送检。（血结果：白细胞25.4*10^9/L,血红蛋白71g/L，血小板129*10^9/L,

D-二3840,3P试验阴性，凝血酶原时间13.4，部分凝血活酶时间44.4）第九页，共三十五页，编辑于2023年，星期五抢救经过2-1322:35-2.1402:00阴道流血+宫腔引流袋共累积出血量约400ml，产妇胸闷，心慌，耳鸣，略有烦躁，予完善术前准备，抽取血标本送检，予床边B超，提示宫底可见积血。继续输注红细胞4U，此时尿量共约1250ml，予速尿20mg分两次静推。（血结果：白细胞25.8*10^9/L，血红蛋白81g/L,血小板127*10^9/L，D二2560ug/L,凝血酶原时间12.7，部分凝血活酶时间42.1,3P试验阴性。）05:10

入手术室，宫腔引流袋内700ml血性液体，常规消毒下取出原有球囊，宫腔内手取出积血块约800ml，B超引导下再次放置宫腔球囊，阴道填塞纱布5块。术中补液2000ml，输注红细胞1U，血浆400ml，抽取血标本送检。（白细胞16.7*10^9/L，血红蛋白54g/L，血小板92*10^9/L，凝血酶原时间14.7，部分凝血活酶时间71.3）。球囊放置后1h，B超提示宫腔未见明显积血。第十页，共三十五页，编辑于2023年，星期五抢救小结此时，共计产后出血约4500ml，已输入红细胞9U，血浆1290ml，纤维蛋白原2g，人血白蛋白10g。入量6750ml，尿量约1350ml。考虑重度贫血，再次联系血库输红细胞4U+血浆400ml。第十一页，共三十五页，编辑于2023年，星期五血常规结果回报总结2.132.132.132.142.142.142.142.152.152.162.17白细胞（3.5-9.5）23.1*10^919.3*10^925.4*10^925.8*10^916.7*10^918.5*10^914.9*10^912.4*10^917.1*10^9血小板（125-350）2281471291279262627398血色素（115-150）716771815465645677超敏CRP（0-8）111625463553706249第十二页，共三十五页，编辑于2023年，星期五凝血功能结果回报总结2.132.132.132.142.142.142.142.152.152.162.17纤维蛋白原（2-4）2.071.552.132.451.651.932.273.12凝血酶原时间（10-14）14.315.313.412.714.712.911.710.8D二部分凝血活酶时间第十三页，共三十五页，编辑于2023年，星期五生化结果回报总结2.132.132.132.142.142.142.152.152.17白蛋白（40-55）14.310.618.323.818.319.020.62624.8丙氨酸氨基转移酶（7-40）132031332532147291264天门冬氨酸氨基转移酶（13-35）34213323141第十四页，共三十五页，编辑于2023年，星期五后续二次填塞后产妇情况稳定，继续予输血输液、抗感染治疗，血压偏高，予拉贝若尔片口服。02月15号测得中心静脉压20cmH2O，血容量过多导致心衰表现，予速尿静推20mg。床边胸片提示：心影饱满。控制输液速度。2-17号停告病重。第十五页，共三十五页，编辑于2023年，星期五知识回顾产后出血的定义胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称为产后出血，是引起孕产妇死亡的首要原因。第十六页，共三十五页，编辑于2023年，星期五一、病因引起产后出血的原因主要分四类：

宫缩乏力软产道裂伤胎盘因素凝血功能障碍

其中以子宫收缩乏力所致者最常见占产后出血总数的70％-80％第十七页，共三十五页，编辑于2023年，星期五（一）子宫收缩乏力（1）双胎、羊水过多、巨大儿；（2）产程延长、滞产致孕妇衰竭；（3）产程中过多使用镇静剂、麻醉剂；（4）全身急慢性疾病；（5）严重贫血、妊高征、子宫胎盘卒中；（6）子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤；（7）膀胱过度充盈。

第十八页，共三十五页，编辑于2023年，星期五（二）软产道裂伤1.产程进展过快，胎儿过大，有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血；2.宫口未开全，过早使用腹压致裂伤；3.保护会阴不当或助产手术操作不当；4.会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小裂伤而出血；第十九页，共三十五页，编辑于2023年，星期五（三）胎盘因素1.胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟，已剥离的胎盘尚未娩出者（宫缩乏力、膀胱过度充盈）；2.胎盘嵌顿：宫腔操作或宫缩剂使用不当，子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩，剥离的胎盘不能娩出；3.胎盘剥离不全：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带；第二十页，共三十五页，编辑于2023年，星期五（三）、胎盘因素4.胎盘部分粘连：胎盘部分已剥离，部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇；5.胎盘部分植入：胎盘部分植入，另部分已与宫壁分离引起大出血；6.胎盘残留：胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫腔而致出血。第二十一页，共三十五页，编辑于2023年，星期五（四）凝血功能障碍1妊娠合并凝血功能障碍性疾病：血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎，为妊娠禁忌证。2妊娠并发症导致凝血功能障碍：重度妊娠期高血压疾病、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留第二十二页，共三十五页，编辑于2023年，星期五产后出血处理原则1针对出血原因，迅速止血2补充血容量，纠正失血性休克（注意输液速度，监测中心静脉压，防止急性肺水肿）3预防感染第二十三页，共三十五页，编辑于2023年，星期五五、产后出血的处理（一）子宫收缩乏力原则是促进子宫收缩

1.应用宫缩剂2.宫腔纱条填塞

3.按摩子宫：A.经腹按摩子宫法；B.腹部-阴道双手压迫按摩子宫法；4.子宫压缩缝合术5.结扎盆腔血管6.髂内动脉或自动动脉栓塞7.切除子宫第二十四页，共三十五页，编辑于2023年，星期五五、产后出血的处理（二）胎盘：原则是助娩胎盘

1.明确胎盘是否剥离，如已剥离，可协助胎盘娩出。2.经脐静脉推注生理盐水10~20ml+缩宫素20U。3.行手取胎盘术（人工剥离胎盘术）。4.若为胎盘部分残留，可用手取出，必要时行刮宫术，防止子宫穿孔。5.若为植入性胎盘，切除植入部分。或行次全子宫切除术，切忌用手强行挖取。第二十五页，共三十五页，编辑于2023年，星期五五、产后出血的处理（三）软产道裂伤:立即行阴道、宫颈检查并缝合止血。

（四）凝血功能障碍:积极输新鲜全血、血小板及凝血因子。

第二十六页，共三十五页，编辑于2023年，星期五产后出血性休克的监测

（一）一般临床表现

1.休克早期；烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快，面色苍白或轻度发绀，四肢湿冷；2.休克加重：表情淡漠，反应迟顿，血压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面部白肿，无尿；

第二十七页，共三十五页，编辑于2023年，星期五（二）监测指标1.休克指数(shockindex)估计出血量：公式：休克指数=心率÷收缩压正常值为0.5

休克指数与失血量关系休克指数估计失血量失血占总比例1.0100020-301.5150030-402.0200040-50第二十八页，共三十五页，编辑于2023年，星期五（二）监测指标

2.血压：收缩压<90mmHg，或在原基础上下降20~30mmHg是休克的重要指标。脉压差＜20mmHg一般情况下，收缩压<80mmHg，估计出血已>1000ml。3.平均动脉压测定：MAP=舒张压－1/3（脉压差）。正常MAP=90±5mmHg；＜65mmHg为异常。4.脉搏或心率：>100次/分；5.尿量：少尿：<25~30ml/h，<400ml/24h；6.中心静脉压第二十九页，共三十五页，编辑于2023年，星期五产后出血量的评估（一）常用的产后出血量测量方法

1.目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。2.面积法：浸湿两层敷料的面积来估算，如5×5cm2计血量2ml；10×10cm2计血量5ml；15×15cm2计血量10ml等。受敷料吸水量不同的影响，常常只做大概估计。3.容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。4.称重法：出血量（ml）=（物品用后重量－物品用前重量）÷1.055.休克指数。

第三十页，共三十五页，编辑于2023年，星期五护理诊断（P)：

1、组织灌注量改变或血容量不足：四肢皮肤湿冷、面色苍白、血压下降，与产后阴道大出血，丢失过多体液有关。2、有感染的危险：与失血后抵抗力降低及手术操作有关。3、活动无耐力：与大量失血，体质虚弱有关。4、焦虑、恐惧：与大出血危及生命，担心害怕预后有关。

5、生活自理缺陷：与产后出血，活动受限有关。6、潜在并发症：席汉氏综合症第三十一页，共三十五页，编辑于2023年，星期五护理措施（I)：

（一）、组织灌注量改变或血容量不足补充血容量1、迅速建立三组静脉通路，遵医嘱快速补充血容量，输注血及血浆，维持体液平衡。遵医嘱持续给氧。2、合理调整补液速度，准确