儿科病史收集和体格检查

儿科病史收集和体格检查第一页，共三十一页，编辑于2023年，星期五

目的要求：通过本章节的讲授，使学生掌握中西医结合儿科病历的书写及体格检查方法与要点；熟悉体检顺序及四诊资料的采集记录；按要求采集病史，书写病案。第二页，共三十一页，编辑于2023年，星期五

重点：中西医结合儿科病历书写及体格检查方法与要点。

难点：四诊资料采集的方法及分析。

第三页，共三十一页，编辑于2023年，星期五

是患者在医院中住院的档案，是记载病人住院期间的中西医医疗实践的案卷，它直接反映出医护质量水平。是临床工作者必须掌握的基本功。1.病案定义：第四页，共三十一页，编辑于2023年，星期五（1）规范：格式，文字，术语（2）按时（3）阅改2.病案书写通则：第五页，共三十一页，编辑于2023年，星期五

一般项目，主诉，现病史，既往史，过敏史，其他情况，体格检查，辅助检查，四诊摘要，中医辨病辨证依据，西医诊断依据，入院诊断，诊疗计划，签名。3.病案书写内容：第六页，共三十一页，编辑于2023年，星期五问诊（应仔细、耐心）一般项目：18项主诉：来院的最主要原因、发病情况及持续时间。文字应简明，尽量不超过20个字。例——“发热咳嗽三天”、“腹痛1天”。第七页，共三十一页，编辑于2023年，星期五

1.主要症状应仔细询问，并注意其特征，如“咳嗽”；

2.有鉴别意义的症状；

3.病后小儿的一般情况，如精神状态、饮食、睡眠、二便等；

4.做过哪些检查，结果如何；

5.接受过治疗的病儿，要询问诊疗经过。现病史第八页，共三十一页，编辑于2023年，星期五*个人史：包括出生史、喂养史、生长发育史，询问时根据不同年龄和不同疾病各有侧重。*既往史：以往疾病史、过敏史、预防接种史。*家族史：家族中有无遗传性、过敏性或急慢性传染病。第九页，共三十一页，编辑于2023年，星期五*神色形态：神志、精神、体态、气色。*声息气味：呼吸、咳喘、呕恶、太息、呻吟、腹鸣及各种气味。*皮肤毛发：毛发的疏密、色泽、分布，肌肤温度、湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、瘰疬、肿块、浮肿等。望、闻、切诊第十页，共三十一页，编辑于2023年，星期五*舌象：舌体(形、态)，舌质(色、瘀点、瘀斑)，舌苔(苔形、苔色、津液)，舌底脉络(颜色、形态)。*头面五官、颈项、胸腹部、腰背、四肢指甲、前后二阴及排泄物。*脉象：寸口脉、3周岁以下小儿察指纹。望、闻、切诊第十一页，共三十一页，编辑于2023年，星期五问诊时注意与患儿建立良好关系：表情、语言、动作、玩耍，观察精神、反应及智力；不要求患儿处于一定体位；检查顺序可根据患儿情况灵活掌握；体格检查第十二页，共三十一页，编辑于2023年，星期五注意检查技巧：表情、动作、保暖、自尊心等；注意急危重症患儿的体检顺序：先主要体征后全面，或边抢救边检查；防止交叉感染：压舌板、工作衣、听诊器、洗手等。体格检查第十三页，共三十一页，编辑于2023年，星期五包括体重、身长、头围、胸围以及体温、呼吸、脉搏和血压的测量。

体温的测量：方法有口表、腋表、肛表及半导体体温计。

脉搏、呼吸的测定。

血压的测量：收缩压(mmHg)＝80十(年龄×2)；舒张压＝收缩压×2／3。一般测量第十四页，共三十一页，编辑于2023年，星期五*一般外表：

营养状况、病容、表情、体位、哭闹、发热及发绀等

*皮肤：应在明亮自然光线下检查。皮肤颜色，黄染、皮疹、紫癜、色素沉着等，弹性和皮下脂肪的厚薄，皮下有无结节及水肿等。

第十五页，共三十一页，编辑于2023年，星期五*淋巴结：触诊浅表淋巴结(耳后、枕部、颈部、腋窝及腹股沟)，注意其大小、硬度、活动性、有无压痛。*头部：注意头颅大小、形态、囟门及骨缝是否闭合，五官情况。*颈部：注意有无颈强直、畸形及颈静脉充盈等。第十六页，共三十一页，编辑于2023年，星期五注意胸廓形态有无异常，如鸡胸、漏斗胸、桶状胸、串珠肋、肋缘外翻等以及心肺征象。

胸廓第十七页，共三十一页，编辑于2023年，星期五

注意观察呼吸的频率、深度、节律及有无呼吸困难及三凹征；触诊注意双侧语颤有无增强、减弱及摩擦感；叩诊是否为清音，有无浊音及实音；听诊呼吸音增强或减弱，有无干、湿性罗音及摩擦音。肺部第十八页，共三十一页，编辑于2023年，星期五

有无心前区隆起，心尖搏动是否弥散，心脏搏动的性质及位置。叩诊可粗略估计心界的大小。叩诊时应注意：①用力要轻。小儿一般只叩左右界；②在判断结果时需结合年龄特点。听诊注意心音的强弱，心率的快慢和心律是否整齐。心脏有杂音时，注意杂音的性质、响度、部位及传导方向等。心脏第十九页，共三十一页，编辑于2023年，星期五

除一般内科要求的项目外，新生儿还应检查脐部，观察有无出血、炎症、渗出物或脐疝等。注意检查技巧。表情、肝脏、脾脏。注意有无畸形及躯干、四肢比例失调，有无佝偻病的体征。

腹部、脊柱及四肢第二十页，共三十一页，编辑于2023年，星期五

有无隐睾及鞘膜积液、包皮过紧，尿道有无分泌物，有无畸形及疝等。

检查各种生理及病理反射，如腹壁反射、提睾反射、巴氏征、布氏征、克氏征等。婴幼儿巴氏征可对称性自发阳性。肛门及外生殖器、神经系统：第二十一页，共三十一页，编辑于2023年，星期五

记录入院时已取得的各种实验室检查结果及特殊检查结果。实验室检查

第二十二页，共三十一页，编辑于2023年，星期五

将四诊所得资料进行全面、系统、扼要的归纳。包括起因、病程、症状概述及有关阳性体征。四诊摘要

第二十三页，共三十一页，编辑于2023年，星期五

以四诊摘要为依据，要求从四诊、病因病机、症侯分析、病证鉴别、病势演变等方面进行书写。辨证分析第二十四页，共三十一页，编辑于2023年，星期五

指主要疾病的诊断依据。一般应包括病史、症状和体征，有关实验室及其他检查结果。西医诊断依据第二十五页，共三十一页，编辑于2023年，星期五中医诊断：病名、证候诊断。西医诊断：写在中医诊断下方，按主次顺序排列。入院诊断第二十六页，共三十一页，编辑于2023年，星期五治则治法方药

治则是指导原则，治法是具体的方法；方药：写出方名及加减。处方药物要求每行写四味药，药物名称右上角注明特殊煎服法，右下角写剂量，写明煎法与服法。西医治疗

治疗目的，具体药物、剂量、用法。诊疗计划：第二十七页，共三十一页，编辑于2023年，星期五各级医师签全名：实习、进修医师住院医师主治医师

签名第二十八页，共三十一页，编辑于2023年，星期五首次病程记录病程记录会诊记录抢救记录出院记录体温单医嘱单化验单首页

其他部分的病历第二十九页，共三十一页，编辑于2023年，星期五