从指南看不含钙磷结合剂的应用优秀

从指南看不含钙磷结合剂的应用第一页，共五十页，编辑于2023年，星期五从指南看不含钙的磷结合剂的应用

北京大学人民医院肾脏内科王梅第二页，共五十页，编辑于2023年，星期五钙磷代谢紊乱及其骨病是慢性肾脏病(CKD)特别是肾衰竭病人的重要并发症之一，是导致CKD患者发病率增加、生活质量下降及骨外钙化的重要原因，并且与增加的心血管死亡率相关

ThesecondKDIGOControversiesConferenceSeptember15-17,2005Madrid,Spain第三页，共五十页，编辑于2023年，星期五透析患者出现的高磷血症在矿物质和骨代谢紊乱中扮演了关键角色

高血磷是CKD-MBD的中心环节第四页，共五十页，编辑于2023年，星期五内容高磷血症的流行病学高磷血症的原因高磷血症的危害高磷血症的治疗第五页，共五十页，编辑于2023年，星期五高磷血症与肾功能的关系

KidneyInt2007;71:31-381836例CKD患者，血钙水平超出、处在或低于K/DOQI目标值的百分数第六页，共五十页，编辑于2023年，星期五我国透析患者高磷血症的患病率明显高于发达国家SerumPhosphorusMean=第七页，共五十页，编辑于2023年，星期五磷的代谢平衡成人体内含磷总量7000mg,85%

食物

1000mg/d粪便排泄30%骨形成300mg/d300mg/d血液<1%尿磷排泄70%

65%软组织

14%成人体内含磷总量7000mg,其中85%

软组织

14%细胞外液1%粪便排泄

30%尿排泄

70%骨吸收骨形成300mg/d吸收第八页，共五十页，编辑于2023年，星期五CKD患者高磷血症的原因磷的摄入及吸收多摄入的蛋白质量为1.0-1.2g/kg/d,磷的摄入量大约900-1000mg/d使用含磷的缓泻剂或灌肠剂大量食用含无机磷酸盐的食品，肠道磷的吸收增加食物中天然的磷，以有机脂的形式存在，胃肠道吸收40-60%食品添加剂及防腐剂中的无机磷酸盐几乎能全部吸收，无机化合物状态的磷大部分不能经肾小球滤过第九页，共五十页，编辑于2023年，星期五CKD患者高磷血症的原因应用活性维生素D

促进肠道对磷的吸收增加，使磷与其结合剂的亲和力下降30%-40%高水平的磷促使骨吸收增加，磷从骨骼释放到细胞外液第十页，共五十页，编辑于2023年，星期五CKD患者高磷血症的原因肾脏排磷减少（占机体排磷的2/3)透析清除有限体内磷仅1%存在于细胞外液中，且部分与蛋白结合，磷从细胞内向细胞外液转运缓慢常规血液透析每次清除的磷大约为800mg腹膜透析每天清除磷300-315mg第十一页，共五十页，编辑于2023年，星期五高磷血症的危害在透析人群、CKD3-5以及肾功能正常（伴或不伴CVD）者中进行的大的流行病学调查显示：高的血清磷水平与增加的CVD发生率和死亡率相关第十二页，共五十页，编辑于2023年，星期五血磷每增加1mg/dl，死亡的风险增加18%第十三页，共五十页，编辑于2023年，星期五高磷血症增加CVD风险第十四页，共五十页，编辑于2023年，星期五血磷在血管钙化中的角色高磷血症可以触发血管钙化并加重其进展

KidneyInt2007,72:709-15CircRec2006,98:1024-31JCellPhysiol,2008,215:47-54JAmSocNephrol2007,18:2683-8JAmSocNephrol2011,22:124-36第十五页，共五十页，编辑于2023年，星期五血磷水平的目标值CKD3-5期患者，建议血清磷维持在正常范围（2C）对CKD5D患者建议将升高的血磷降至朝向正常水平（2C）

KDIGO关于CKD-MBD的诊断、评价、预防和治疗的临床实践指南，2009第十六页，共五十页，编辑于2023年，星期五如何控制高磷血症摄入及吸收排出第十七页，共五十页，编辑于2023年，星期五限制磷的摄入是否带来生存的益处对HEMO研究中1751例透析患者进行了分析。利用边缘结构模型（MSM）对多因素进行校正，发现限制每日饮食磷的摄入并不能改善甚至降低患者生存率；增加对热量和蛋白摄入的校正后，结果类似。ClinJAmSocNephrol.2011;6(3):620-9第十八页，共五十页，编辑于2023年，星期五饮食中磷与蛋白质之比与

全因死亡率第十九页，共五十页，编辑于2023年，星期五不同形式的磷体内吸收不同食物中的磷以三种形式存在，包括无机磷、有机磷及植酸盐，它们在肠道的吸收率不同天然食物中的多为有机磷，其不能被完全水解，磷的吸收率为40-60%食品添加剂中的磷为无机磷，容易被水解，磷的吸收率高达90-100%植物蛋白和植酸盐中的磷在肠道的吸收率低于动物蛋白第二十页，共五十页，编辑于2023年，星期五如何控制磷的摄入？在保证营养（热卡及蛋白质）需求的基础上避免食用磷与蛋白质比值高的食物避免食用有大量磷酸盐添加剂的食物：处理过的肉、火腿、香肠，鱼类罐头、烘烤的食物、可乐饮料及其他软饮料避免大量应用含磷的制剂第二十一页，共五十页，编辑于2023年，星期五

透析患者限制饮食中磷的摄入仅是一种附助手段KDIGO指南指出:目前缺乏有力证据支持限制饮食中磷摄入可以作为CKD-MBD的一级干预手段，尤其对于透析患者。从生物学角度讲，限制磷的摄入在CKD早期可能有帮助，但对于透析患者只能作为使用磷结合剂和透析治疗的辅助手段。

KidneyIntSuppl2009(113):s1-130第二十二页，共五十页，编辑于2023年，星期五磷结合剂的应用史

含铝的磷结合剂（20世纪60-70年代）含钙的磷结合剂（20世纪80年代）（碳酸钙、醋酸钙）

不含钙、铝的磷结合剂（20世纪90年）

(盐酸及碳酸思维拉姆、碳酸镧）第二十三页，共五十页，编辑于2023年，星期五含铝的磷结合剂复方氢氧化铝（含干燥氢氧化铝凝胶0.245g)液体：每5ml平均结合22.3mg磷；片剂/胶囊：每粒结合15.3mg磷

每次2-4片，每日3次铝中毒相关的副作用：神经病变及骨病K/DOQI指南建议：对于磷7mg/dl(2.26mmol/L)的病人可以短期使用一个疗程含铝磷结合剂（4周），然后改用其他磷结合剂（观点），对这类病人应考虑增加透析频率（证据）第二十四页，共五十页，编辑于2023年，星期五以钙为基础的磷结合剂碳酸钙（含钙40%)：每g碳酸钙大约结合39mg磷醋酸钙（含钙25%)：每g醋酸钙大约结合45mg磷（餐中或餐前10-15分钟服用）K/DOQI指南建议：每日含钙的磷结合剂中离子钙的剂量不要超过1500mg,每日总离子钙的摄入不要超过2000mg（观点）第二十五页，共五十页，编辑于2023年，星期五应用含钙制剂发生高钙血症的情况Journalofnephrology.2006,19(1):12-20第二十六页，共五十页，编辑于2023年，星期五血钙水平与死亡率-1259例CKD非透析患者第二十七页，共五十页，编辑于2023年，星期五第二十八页，共五十页，编辑于2023年，星期五第二十九页，共五十页，编辑于2023年，星期五CKD患者高钙负荷增加死亡风险第三十页，共五十页，编辑于2023年，星期五钙的超负荷与血管钙化实验研究发现明显的钙盐过度，尤其是在血磷水平升高时，能导致钙在软组织的沉积大剂量含钙的磷结合剂的使用与高钙血症风险增加、转移性钙化和冠状动脉钙化相关

JAmSocNephrol2008,19(2):213-6ClinJAmSocNephrol2008,3(1):61-8第三十一页，共五十页，编辑于2023年，星期五新型磷结合剂不含钙及铝的磷结合剂与含钙的磷结合剂比较类似的降磷作用较少的升高血钙作用-减少了正钙平衡的风险降低死亡率减少血管钙化的进展第三十二页，共五十页，编辑于2023年，星期五盐酸思维拉姆Sevelamerhydrochloride(Renagel)，化学名：2-丙烯-1胺，环氧乙烷氯甲烷基聚合物一种非吸收性的阳离子聚合物，通过离子交换和氢化结合磷酸根离子，在消化道中结合食物中的磷用法：每日3次，餐中服用，每次2-4片

1gSevelamerhydrochloride结合80mg磷(动物资料

)第三十三页，共五十页，编辑于2023年，星期五盐酸思维拉姆有效地降低透析患者的高血磷，效果与醋酸钙、碳酸钙相似，但对血钙影响不大，从而使钙磷乘积降低除降磷外，降低总胆固醇和LDL

AmJKidneyDis1999,33:694-701AdvRenReplaceTher2003,10:133-145KidneyInt2002,62:245-252第三十四页，共五十页，编辑于2023年，星期五

碳酸司维拉姆与盐酸司维拉姆一样，也是不能吸收的阳离子聚合物，只是阴离子从氯化物改为碳酸盐对血液透析病人（79例）随机、双盲、交叉（各8周）的研究显示：碳酸司维拉姆具有与盐酸司维拉姆一样的降低血磷、降低总胆固醇和LDL的作用。不同之处是碳酸司维拉姆升高了血清碳酸氢盐的水平

ClinNephrol.2007Dec;68(6):386-91

第三十五页，共五十页，编辑于2023年，星期五

碳酸镧

LanthanumCarbonate(FosrenolTM)

多中心前瞻对照研究已证明：有效控制血磷高钙血症发生率低于碳酸钙剂量1500-3000mg/d

KidneyInt2003,(Suppl)85:73-78TherApherDial2008,12(1):55-61第三十六页，共五十页，编辑于2023年，星期五碳酸镧快速持久的控制血磷碳酸镧治疗前碳酸镧治疗后(剂量：1900-2300mg/天)对西班牙49家医院的674例年龄＞18岁、接受碳酸镧治疗1年的患者进行回顾性分析20%10.6%第三十七页，共五十页，编辑于2023年，星期五中国人群数据显示:碳酸镧能快速有效降低血磷碳酸镧组安慰剂组血磷水平(mmol/L)滴定期维持期第三十八页，共五十页，编辑于2023年，星期五11项以死亡率为研究终点的随机对照研究显示，不含钙磷结合剂治疗组全因死亡率较含钙磷结合剂组低22%第三十九页，共五十页，编辑于2023年，星期五根据是否透析进行数据分析发现：透析和非透析患者均能从不含钙的磷结合剂获益第四十页，共五十页，编辑于2023年，星期五对最长随访时间点（>12个月）钙化结局分析显示：不含钙的磷结合剂治疗组动脉钙化减少显著高于含钙的磷结合剂治疗组第四十一页，共五十页，编辑于2023年，星期五长期使用碳酸镧治疗显著增加

透析患者生存率生存率增加48%回顾性收集2008-2011年日本22个透析中心的2292例维持血透患者，对其中血磷水平＞6.0mg/dl患者接受碳酸镧或其他磷结合剂治疗患者生存率进行分析第四十二页，共五十页，编辑于2023年，星期五动物研究显示，碳酸镧显著降低

主动脉钙含量66只雄性SD大鼠经7天标准喂食后随机分为6组，分别为正常组(CNT组；1.2%P；n=10)、CKD中磷饮食组(CKD-MP组；0.6%P；n=10)、CKD高磷饮食组(CKD-HP组；0.9%P；n=12)、CKD极高磷饮食组(CKD-EP组；1.2%P；n=14)和CKD极高磷饮食添加6%碳酸镧组(CKD-LaC组；1.2%P；n=10)，试验为期8周。第四十三页，共五十页，编辑于2023年，星期五临床研究显示

碳酸镧可显著延缓主动脉钙化进展随机对照研究，共入组45例血液透析患者，分别接受碳酸镧(n=22)和碳酸钙(n=23)治疗18个月，主要观察患者主动脉钙化情况。*HU：亨斯菲尔德单位，计算体层摄影的CT值单位。第四十四页，共五十页，编辑于2023年，星期五碳酸镧对钙化防御有明显的治疗和改善作用碳酸镧治疗12周后，患者钙化防御创面完全愈合治疗前碳酸镧治疗12周后共纳入5例伴钙化防御透析患者，接受碳酸镧治疗12周，观察碳酸镧对钙化防御的作用。第四十五页，共五十页，编辑于2023年，星期五磷结合剂的选择基于血钙及PTH水平、是否存在低动力性骨病和/或血管钙化，药物的副作用在高钙血症、动脉钙化及PTH<150pg/ml和/