2023年计划生育随访服务制度

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篇1:方案生育随访服务制度

方案生育随访服务制度

一、随访内容准时间

1、放置宫内节育器随访

随访时间：手术当年，术后第1个月、3个月、6个月、12个月各一次;以后每年1次。

随访内容：通过询问，主要了解有无出血过多、经期延长、盆腔感染、节育器脱落或带器妊娠等状况，宣扬术后留意事项，准时关心处理解决消失的问题。

(1)询问月经是否正常，月经周期与月经量有无变化，有无点滴出血，出血持续时间及次数。

(2)询问有无腰痛与腹痛，与月经周期有无关系。

(3)询问白带有无变化，包括白带的量、色、性状及气味有无特别。

(4)告知事项：准时查环查孕，留意发觉节育环是否脱落或带器妊娠。

2、人工流产、取环术后随访

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随访时间：术后1周以内、术后1个月各1次，以后则依据对象不怜悯况进行随访。

随访内容：一般状况、月经状况，留意有无残留及其他并发症;指导其选择避孕方法，准时落实牢靠的避孕措施，防止再次意外妊娠。对取环后支配生育的对象，要宣扬生育政策和生殖健康学问，怀孕后则按孕期随访要求进行随访。

二、随访要求

随访中，要指导落实避孕措施，关心对象解决问题，加强人性化、共性化服务，提高管理与服务水平。

1、随访形式主要以面对面为主，结合实际，利用电话、网络等手段。

2、随访工作要进行完整、规范、真实的记录。记录内容包括：随访地点(或方式)、随访对象、随访项目和内容、发觉的状况和处理看法、受访者的需求等。

3、有特别状况，要准时随访。随访中发觉有特别状况的，应准时作出处理，并将有关状况准时上报人口计生部门。

篇2:出院患者随访制度流程

出院病人随访制度

为了乐观推行医院一体化医疗服务模式，将医疗服务延长至院后和家庭，使住院病人的院外康复和连续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院病人随访制度如下，望各临床科室仔细执行：

1.建立出院病人住院信息登记档案，内容应包括：姓名、年龄、单位、住址、联系电话，门诊诊断、住院治疗结果、出院诊断和随访状况等内容。

2.全部出院后需院外连续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围。

3.随访方式包括电话随访、接受询问、上门随诊、短信联系等形式，随访的内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复状况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置看法等专业技术性指导。

4.随诊时间应依据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情简单和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2-4周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。

5.负责随访的医务人员由相关科室的科主任、护士长和病人住院期间的主管医师负责。第一责任人为主管医师，随访状况由主管医师按要求填写在住院病人信息档案随访记录部分。并依据随访状况打算是否与上级医师、科主任一起随访。

6.科主任应对住院医师的分管出院病人随访状况每月至少检查一次。对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。

7.卫生院对出院病人信息登记和随访状况定期检查指导，并将检查状况向业务院长汇报及全院通报。

出院患者随访流程

随访记录

结束语

责任护士或主管医师进行第一次随访

接通电话

患者出院半个月内

问候语

询问其他需求

关心解答

询问病情

康复、健康指导

提示复诊

征求看法

需长期治疗的慢性患者或疾病恢复慢的患者，确定下次随访时间、项目

出院病人随访记录表

编号

回访日期

患者姓名

性别

年龄

住院号

诊断

主管医师

出院日期

地址

联系电话

康复状况

患者看法

随访者

良田镇卫生院入出院病人登记及随访登记表

序号

住院号

姓名

性别

年龄

家庭地址

职业

入院诊断

入院日期

出院诊断

出院日期

入出院是否符合诊断标准

联系电话

是否需要随访

随访日期

随访内容

主管医生

主管医生

篇3:疾控中心肿瘤登记随访方案

安徽省疾病预防掌握中心肿瘤登记随访方案（试行）

自20**年，原卫生部设立肿瘤登记项目，在全国31个省逐步开展人群为基础的癌症发病、死亡和生存的信息收集工作。目前，肿瘤登记处数量逐年增加，数据质量也在逐步提高，肿瘤登记年报数据已渐渐成为制定癌症防治策略，科研、临床讨论的基础信息。截至目前，我省开展肿瘤登记的登记县区超过60个，掩盖人口超过3600万人。

人群恶性肿瘤的生存分析是反映一个地区肿瘤负担、医疗资源和评价治疗水平重要的信息。"肿瘤随访登记项目'特殊强调了肿瘤病例随访工作的重要性。然而,我省尚未开展肿瘤随访工作。全国肿瘤登记中心于20**年开头在部分登记处开展肿瘤随访资料的收集和生存分析，结果得到各界的关注。20**年，肿瘤登记项目新增随访工作经费，将极大推动人群肿瘤随访工作的开展。

安徽省疾病预防掌握中心组织安徽省肿瘤登记领域专家共同编写了"安徽省肿瘤随访方案'，对随访工作的意义、目的，随访的方法、质量掌握以及生存分析进行具体介绍，供各登记处在随访工作中参考。各地区应依据实际状况，制定适合本地区的随访工作实施细则。

因时间仓促，方案难免有不足之处，请各位提出珍贵看法，使方案进一步得到充实和完善。

二〇一四年十二月

安徽省肿瘤登记随访方案（试行）

为加强肿瘤随访工作的规范化管理，提高随访数据质量，为癌症监测、预后供应基础数据，为制定癌症防治策略供应牢靠依据，依据《中国肿瘤登记工作指导手册》，参考国际癌症讨论中心(IARC)《肿瘤登记的原则和方法》,以及《肿瘤随访登记技术方案》对肿瘤随访的相关要求，结合安徽省各地区的卫生资源现状、工作条件，特制定本方案。

一、随访意义

肿瘤登记报告是一项按肯定的组织系统常常性地搜集、储存、整理、统计分析和评价肿瘤发病、死亡及生存资料的统计机制。肿瘤随访是肿瘤登记工作中的重要内容之一。通过随访，可以了解肿瘤患者的愈后、转移状况、远期疗效追踪、生存状况、死亡状态。目前我省已经广泛开展了以人群为基础的肿瘤登记制度，但尚缺乏全国范围内人群为基础的肿瘤生存数据信息。

同一类肿瘤的不同临床分期、治疗方法，其疗效也不尽相同,有的甚至有很大的差异。病人预后的信息是医疗、科研最为需要且不行或缺的部分。对肿瘤患者开展定期随访，了解诊疗后的生存状态，可以更好地为患者供应心理辅导、康复指导、痛苦管理、合理用药，以及为了解人群癌症负担状况，评价医疗效果，提高医院管理水平，供应真实牢靠的基础信息。

二、随访概念

广义而言，随访是医疗卫生气构为了某种需要，通过各种途径或方法来猎取诊疗活动结束之后的有关资料的一种方法和过程。狭义上随访是医疗卫生气构依据医疗、教学和科学讨论的需要，实行多种方式与结束门诊或住院诊疗后离开医疗机构的病人保持联系，对病人的病情演化过程进行追踪查访，以了解疾病发病、一般信息及生存或死亡结局。

三、随访目的

人群肿瘤随访的目的在于把握肿瘤患者的生存状况，评价肿瘤防治的总体水平、医疗资源设置、医疗服务水平、癌症治疗效果以及比较不同治疗方法对生存的影响。促进医疗机构规范化治疗，评估人群肿瘤防治措施的实施效果。

四、随访内容

肿瘤登记人群随访的内容包括患者基本信息和结果信息：

1.基本信息的核对：

(1)个人信息：包括姓名、性别、年龄、诞生年月日、身份证号、家庭(单位)住址、配偶(联系人)或监护人信息、联系电话号码等信息。

(2)肿瘤信息：出院诊断、发病日期、解剖学部位、病理学类型、诊断依据、临床TNM分期、治疗方法(手术、放疗、化疗、生物治疗)。

2.随访的结果信息：

(1)最终接触日期：该日期为最终知道病人仍存活的日期，是计算生存率的重要变量。在登记时此日期应当等于发病日期。随访后需要准时更新登记记录表中的最终接触日期。假如病人死亡，最终接触日期应等于死亡日期，或者删除。

(2)最终的接触状态：人群肿瘤登记仅需要获得患者是活着还是死亡，此变量也是计算生存率的关键变量。必需的亚变量包括：1.存活

2.死亡8.移民9.不明。

(3)死亡日期：填写完整的日期，包括年月日信息。此变量用于计算生存率，同时便于追踪患者的死亡医学证明书和个人其它信息。

(4)死亡缘由：假如有ICD，则使用明确的根本死因编码，但人群肿瘤登记可能仅知道死亡而不明确缘由，则可使用如下亚变量：1.死于癌症

2.死于其它

9.不明

(5)死亡地点：为人群肿瘤登记有用信息，可以用于评价当地医疗保健的指标。建议使用如下亚变量：1.医院

2.疗养院

3.晚期肿瘤病房

4.家庭病房

5.家中9.不详

3.登记需要补充的信息：

我国肿瘤登记未强调必需收集临床TNM分期，也非必报变量，CanReg4软件中虽有TNM分期变量，但多数登记处填报不完整，因此在随访中需要补充完善。

(1)临床TNM分期：参考美国癌症讨论联合会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)TNM委员会联合出版《AJCC癌症分期手册》，目前为第七版。

(2)治疗相关信息：建议收集简洁的相关治疗信息，则可使用如下亚变量：1.手术治疗

2.放射治疗

3.化学治疗

4.生物治疗

9.不明。

五、随访方法

人群肿瘤登记处因随访涉及的患者人数较多，通常以被动随访为主，并结合主动随访两种方式。

被动随访：是人群肿瘤登记随访采纳的较为常规的方法，即死亡病例报告。通过死因资料与肿瘤登记资料进行查对，了解病例的生存状况，同时依据全死因数据库补充患者发病信息。死亡资料主要来源于生命统计(全死因报告)部门。

主动随访：是由肿瘤登记处定期从每个病例报告医院的随访部门收集患者的随访信息，或由基层医疗机构肿瘤登记工作人员等采纳信访(问卷)、电话、或到患者家中访视等方法直接向患者或其家属了解肿瘤患者的病情和生存状况。也可由肿瘤登记处从健康保险或社会保险系统收集患者生存信息。

主动随访也是人群肿瘤登记随访的常规方法。通常用于①接收到来自死亡医学证明书的死亡病例，但登记处尚无发病资料的病例(DCI病例)时，要开展患者生前病史状况的随访调查，以查明患者的发病日期和相关诊治信息，尽量削减DCO(只有死亡医学证明书)病例的比例。②对于建立时间相对较长的肿瘤登记处，会消失较多长期无死亡信息的病例，某些病例死亡后可能未被报告、在肿瘤登记处的资料中显示为无死亡信息，在这样的状况下，定期(一年一次)对数据库中的无死亡信息者开展随访，就有可能发觉部分"生存者'事实上已经死亡。若发觉病例已经死亡，应准时补充死亡相关信息。

主动随访方法，建议优先采纳电话随访，也可通过信访、入户、电子邮件等方式进行随访，可以托付下级机构或当地医疗机构、社区机构(社区保健站、居委会、村委会、派出所)进行，也可恳求患者工作单位的人事、退管、保健进行随访等方式进行。随着信息通讯技术的进展，主动随访的方法也呈现多样化的趋势，如通过互联网应用社交网络、群、微信等。

对于一些需要长期接受门诊多次放化疗、康复治疗和定期复查的患者，实际也是一种主动随访，它是通过病人门诊治疗复查后的病历记录获得信息资料的方法。

各种方法都有其优缺点，实际中可以采纳2种以上的方法结合使用，以提高应答率及资料的完整性和精确     性，削减失访率。

六、随访工作流程

1.随访范围：肿瘤随访登记范围包括具有登记地区户籍的肯定时间范围内的全部存活病例，包括登记病种的编码为全部恶性肿瘤以及中枢神经系统良性及动态未定肿瘤。

2.随访的周期：依据不同的肿瘤确定相应的随访间隔。现患病例要求每年至少主动随访一次。

3.核对病例生存状况：首先将肿瘤登记处收集的肿瘤死亡病例报告与全部的现患病例及死因登记系统信息核对，发病与死亡报告全都的作为已死亡病例，不再随访。

4.死亡补充发病：对于核对病例生存状况时，发病数据库中没有与死亡病例相对应的发病报告卡，则需依据该病例的死亡医学信息进行死亡补发病。没有发病报告卡的缘由常见于生存期较短的肿瘤或诊断时相对晚期的肿瘤病例，以及发病漏报。

5.主动随访：对没有死亡信息的发病病例，将病人的基本信息过录到随访卡上，按常住户口地址或电话等患者本人或其亲友等的联系方式，逐一进行主动随访。

6.随访结果记录：日期按某年、某月、某日格式完整纪录;假如在随访时病人仍存活，那么随访日期就记录为"最终接触日期';假如随访时得知病人已死亡，则要询问病人死亡时间和死亡缘由、死亡地点，并记录下病人的死亡日期(年、月、日)。

7.数据库更新：每次随访完成后要准时将所猎取的信息补充到病人的原诊治信息表中并对数据库中相应的个案记录有关项目和内容进行更新，补充随访信息，并补充死因库信息。

8.失访：由于拒访、户口迁出、搬迁失联、查无此人等特别状况导致无法再次联系到患者，连续三年以随访不到，视为失访。

9.随访终止：对于失访患者，以及通过随访确认已经死亡的患者，可以终止随访。

七、随访工作职责

1、省级肿瘤登记中心组织实施全省的肿瘤登记随访工作，制定实施细则，建立随访数据库，开展技术指导、人员培训、质量掌握和考核评价工作。

2、肿瘤登记处负责辖区内肿瘤登记随访工作的详细实施，开展病例收集、核实、反馈、随访和上报工作，建立肿瘤登记随访数据库。

3、各级各类医疗卫生气构履行肿瘤登记随访的报告职责，疾病预防掌握中心负责供应居民死亡缘由监测数据。

八、随访质量掌握

质量掌握应贯穿肿瘤登记工作的全过程。肿瘤登记处应结合自身的地区特点，制定相应的实施细则。

1.制定肿瘤登记随访质量掌握方案，定期进行质量掌握和漏报调查。明确各随访执行部门详细工作职责，在工作各方面、各环节制定工作规范和质量掌握程序，并严格执行。

2.对各级医疗机构报告人员与肿瘤登记随访工作人员的技术需求,定期组织、开展相关技术培训，组织开展日常技术指导，解决登记随访工作中消失的技术问题。

3.定期组织新发病例核实，并开展肿瘤发病资料的补充收集，对病例进行追踪随访，具体记录并更新随访信息。联系当地死因统计部门准时获得肿瘤死亡资料，做好死亡补发病工作。定期联系当地公安、统计部门，收集人口资料。

4.保证肿瘤登记病例资料的牢靠性和完整性和精确     性。采纳标准解剖学和形态学编码术语描述疾病。如发觉重复报告卡和漏报病例，则需要准时剔重和补漏。

5.对失访对象要查找并汇总失访缘由、统计失访率，不能简洁地加以剔除。要求尽量降低失访，失访率小于10%。

九、随访留意事项

1.随访时要有礼貌、友善。在未得知病人或者家属对病情了解(是否患病)状况时，不得向病人和家属提及肿瘤，需使用适当的措辞，推想其对病情的了解程度。在得知病人或家属对病情了解状况后，首先要向对方介绍自己(如：我是某某肿瘤医院或CDC的工作人员)，告知对方您本次随访的目的(如：想了解一下某人(病员)目前的健康状况)及他(她)所供应的信息对我们提高医疗水平、更好地服务病人有很大的关心。

2.在家访时，最好由当地干部或村医伴随，随行人员不要太多、不要围观。如病员或其亲友对在治疗时某些方面表示不满，或讲一些难听的话时，随访人员不能与对方争吵，尽量安抚病人(或其亲友)，在得到所需的随访信息的前提下，最大限度地削减随访时间。

3.随访结束时要对被随访人的合作表示感谢，同时对以后仍需随访的患者，必要时给出下次随访的大致时间，要确认下次随访的电话号码，记录下新的号码。

十、生存率统计分析

生存分析是讨论特定人群生存过程的统计分析方法。为评价慢性病例如肿瘤等疾病的疗效，通常要对病人进行长期随访，统计肯定期限后的生存、死亡状况，即"生存时间'，然后用生存分析方法作统计推断。

生存时间的狭义定义：从某个标准时点起至死亡止，就是患者的存活时间。例如，患有某病的病人从发病到死亡或从确诊到死亡所经受的时间，即为此患者的生存时间。肿瘤生存分析中用生存时间的长短来评价疾病的疗效。生存时间均有三个要素：起点、终点和时间尺度(天、周、月、年等)。

生存分析的目的：是(1)描述生存过程;(2)比较不同人群的生存过程;(3)分析影响生存时间的相关因素。

生存分析的基本方法：依据计算方法的简易程度或信息的的利用状况，生存率的计算可分为直接法、寿命表法和Kaplan-Meier法;依据讨论疾病的死亡信息，可分为观看生存率、相对生存率、校正生存率以及年龄调整生存率等等。

十一、保密和信息利用

肿瘤数据涉及的病人个案信息(发病资料、死亡资料、检查诊断资料等)应遵从医学资料保密性及伦理学原则，未经授权，任何人不得翻阅和利用肿瘤登记数据。

数据存储、转换和沟通过程中，全部数据保存介质，如计算机存储数据、缩微胶片，扫描图像和磁性介质等，以及它们之间不同格式的转换，都应遵从相同的保密原则。登记资料的沟通，如通过互联网，电子邮件或者其它方式进行传递和沟通时，需由授权人员进行操作。

经过卫生行政部门授权，相关机构和个人可以利用肿瘤登记的资料进行肿瘤的科学讨论和公共卫生防治工作。资料利用过程中，必需遵从资料保密性原则，不得将资料内容外泄。

附件1.肿瘤病例随访表

登记处

社区、村镇

随访次数

登记号

编号

死因ICD-10ICD-0肿瘤病例随访表

一、基本信息

病情已告知病人：是否

不详

门诊号：

;住院号：

患者姓名

;性别：男、女;诞生日期：*年*月*日

民族：

;年龄：岁;文化程度：

;职业：

身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

户口地址：

和现住址：

;电话：

患者工作单位：

;电话：

疾病诊断名称：

原发部位：

;继发(转移部位)

;病理类型：

发病日期：*年*月*日;

诊断依据：临床、*光、超声波、CT、内窥镜、免疫、生化、免疫、骨髓片、血片、

细胞学、病理、不详

确诊时期别

T

N

M

无法判定

诊断单位：

报告单位：

报告日期：*年*月*日;报告医生：

二、随访信息

治疗状况：治疗

未治疗

治疗项目：1.手术

2.放射

3.化学

4.生物