侵袭性真菌感染诊断治疗进展

侵袭性真菌感染诊断治疗进展第一页，共七十九页，编辑于2023年，星期五真菌分类共12万种，与人类疾病有关的约300种。根据致病性分为：致病性真菌：组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分支菌、孢子丝菌等。条件致病性真菌：念珠菌属、隐球菌、曲菌、毛霉菌、放线菌、奴卡菌属等。（毒力低，对正常人群不致病，诱发因素存在——人体内、外界的真菌可引起感染）在侵袭性真菌病中，条件致病性真菌占主要地位第二页，共七十九页，编辑于2023年，星期五流行病学变迁真菌感染发生率呈显著增多趋势白念珠菌仍然是常见临床分离致病菌

非白念珠菌如热带念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌增多曲霉已成为致死的重要病原真菌第三页，共七十九页，编辑于2023年，星期五第四页，共七十九页，编辑于2023年，星期五侵袭性曲霉菌病的高发病科室*1994-1999年在法国进行的前瞻性调查621例IA结果：确诊病例115例，疑似病例506例

Cornetmetal.JHospInfect.2002：514)：288-296第五页，共七十九页，编辑于2023年，星期五侵袭性真菌感染的病原学常见致病菌为：念珠菌属曲霉菌属隐球菌属接合菌（主要指毛霉）肺孢子菌第六页，共七十九页，编辑于2023年，星期五真菌感染特点：两高两低一快院内感染率高:真菌是院内感染常见微生物:血液感染的—第四位。病死率高—40%（55%-70%）。临床诊断率低：约有高达85%的播散性念珠菌病患者无法获得及时和正确的诊断。实验室诊断率低：约有高达50%的播散性念珠菌病患者血培养阴性，通常是在死亡后解剖才被诊断出来。真菌感染病情进展迅速---变化快第七页，共七十九页，编辑于2023年，星期五侵袭性真菌感染（invasivefungalinfections，IFI)

深部真菌感染或系统性真菌感染。如下呼吸道，鼻及鼻窦，中枢神经系统，肝脾等器官，真菌败血症等。第八页，共七十九页，编辑于2023年，星期五侵袭性真菌感染的诊断宿主因素临床特征微生物充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病：分为确诊、临床诊断、及拟诊三个级别第九页，共七十九页，编辑于2023年，星期五侵袭性真菌感染的诊断标准级别宿主因素临床特征微生物学组织病理学确诊+++*+临床诊断+++-拟诊++--注：原发性者可无宿主因素，*肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）第十页，共七十九页，编辑于2023年，星期五IFI患者多为临床诊断或拟诊

临床诊断223例

拟诊99例

确诊7例

possible:指免疫缺陷患者出现与临床表现一致的影像学证据，但微生物学证据不足proven:无菌部位的培养物中发现真菌感染的组织学和微生物学证据probable:指免疫缺陷患者存在与临床表现一致的微生物学(直接镜检或培养发现曲霉、或免疫学检测提示曲霉抗原阳性)和影像学证据天津医科大学总医院血液科2005-2009年血液病合并侵袭性真菌感染患者329例临床分析第十一页，共七十九页，编辑于2023年，星期五2011.9卫生部专家培训第十二页，共七十九页，编辑于2023年，星期五宿主因素血液系统肿瘤病人

—粒细胞减少

__骨髓移植器官移植ICUHIV感染广谱抗生素应用免疫低下静脉插管皮质激素第十三页，共七十九页，编辑于2023年，星期五临床特征感染的症状、体征持续发热96h以上，合理、广谱抗生素抗感染治疗无效高分辨CT的影像学特征（对肺曲菌诊断意义较大）第十四页，共七十九页，编辑于2023年，星期五晕轮征

第十五页，共七十九页，编辑于2023年，星期五空气新月征

第十六页，共七十九页，编辑于2023年，星期五浸润及空洞第十七页，共七十九页，编辑于2023年，星期五空洞病变第十八页，共七十九页，编辑于2023年，星期五团块及空洞第十九页，共七十九页，编辑于2023年，星期五贴胸壁块状影第二十页，共七十九页，编辑于2023年，星期五贴胸壁块状影、空洞第二十一页，共七十九页，编辑于2023年，星期五肺感染CNS感染第二十二页，共七十九页，编辑于2023年，星期五鼻窦感染第二十三页，共七十九页，编辑于2023年，星期五左上颌窦鼻内开窗、左筛窦开放、左中甲部分切除术鼻窦感染手术病理回报：见大量霉菌及坏死组织培养：曲霉菌属1例VSAA患者第二十四页，共七十九页，编辑于2023年，星期五微生物1.真菌镜检或细胞学检查：痰液、支气管肺泡灌洗液，鼻窦抽取液、尿液2.真菌培养：（上述标本）3.抗原检测阳性：脑脊液、支气管肺泡灌洗液、血液

G试验（1，3-β-D葡聚糖检测）：1，3-β-D葡聚糖广泛存在于真菌细胞壁中，占整个细胞壁成分的50%以上。

GM试验（半乳甘露聚糖检测）：半乳甘露聚糖是曲霉菌属细胞壁上特异性抗原。4.PCR等分子生物学方法检测5.组织病理学检测（组织化学或细胞化学）6.无菌体液培养或脑脊液镜检发现隐球菌第二十五页，共七十九页，编辑于2023年，星期五插入幻灯片第二十六页，共七十九页，编辑于2023年，星期五第二十七页，共七十九页，编辑于2023年，星期五第二十八页，共七十九页，编辑于2023年，星期五第二十九页，共七十九页，编辑于2023年，星期五第三十页，共七十九页，编辑于2023年，星期五侵袭性真菌感染治疗策略：以预防为主主张经验治疗强调广谱强效(覆盖念珠菌和曲霉菌)注意支持治疗和原发病的处理第三十一页，共七十九页，编辑于2023年，星期五抗真菌药物多烯类唑类棘白菌素类烷基胺类两性霉素B

氟康唑卡泊芬净氟胞嘧啶（非同类）两性霉素B含脂制剂伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑米卡芬净特比奈芬第三十二页，共七十九页，编辑于2023年，星期五抗真菌药物的作用部位细胞膜功能多烯类:

两性霉素B

AmBlipidformulations

(ABLC,ABCD,LAmB)

制霉菌素

Liposomalnystatin麦角固醇合成唑类:

氟康唑

伊曲康唑

伏立康唑

拉夫康唑

普沙康唑

细胞壁合成棘白菌素类:

Caspofungin(卡泊芬净）

Micafungin

Anidulafungin(阿尼芬净)核酸合成5-氟胞嘧啶Sordarins—ProteinsynthesisPradimicins—MannoproteinsReprintedwithpermissionfromGeorgopapadakou,Walsh.Science.1994;264:371-373.(Modified).Copyright1994.AmericanAssociationfortheAdvancementofScience.CourtesyofKierenA.Marr,MD.第三十三页，共七十九页，编辑于2023年，星期五常用抗真菌药物的抗菌谱两性霉素B卡泊芬净伊曲康唑氟康唑伏立康唑念珠菌病√√√√√曲霉菌√√√√隐球菌√√√√毛霉菌√足放线病菌√镰刀菌√第三十四页，共七十九页，编辑于2023年，星期五美国传染病学会(IDSA)2008年更新了曲霉病治疗指南，推荐将伏立康唑作为大多数侵袭性曲霉病患者的一线治疗药物！第三十五页，共七十九页，编辑于2023年，星期五血液科侵袭性真菌经验性治疗首选伏立康唑或两性霉素B第三十六页，共七十九页，编辑于2023年，星期五第三十七页，共七十九页，编辑于2023年，星期五第三十八页，共七十九页，编辑于2023年，星期五第三十九页，共七十九页，编辑于2023年，星期五第四十页，共七十九页，编辑于2023年，星期五病例一第四十一页，共七十九页，编辑于2023年，星期五患者亢XX，男，34岁，诊断AML-M1CR9个月后复发，大剂量Ara-C化疗后（ANC<0.5×109/L）出现持续性高热伴肝脾肿大，黄胆指数和转氨酶升高应用泰能和万迅无效肝脾CT示：弥漫多发低密度影(白血病侵润？)第四十二页，共七十九页，编辑于2023年，星期五第四十三页，共七十九页，编辑于2023年，星期五加用AmB体温一度降至正常，停药后再度升高血培养为热带念珠菌复查BM为缓解期骨髓象经伏立康唑静脉-口服序贯治疗有效最后诊断：热带念珠菌血症，肝脾念珠菌病第四十四页，共七十九页，编辑于2023年，星期五病例二第四十五页，共七十九页，编辑于2023年，星期五患者刘XX，女，35岁，诊断ALL-L2化疗结束后，ANC＜0.4×109/L持续10天以上，体温38～39℃之间期间曾有癫痫样发作胸片/胸部CT、头颅CT如图所示第四十六页，共七十九页，编辑于2023年，星期五第四十七页，共七十九页，编辑于2023年，星期五第四十八页，共七十九页，编辑于2023年，星期五第四十九页，共七十九页，编辑于2023年，星期五细菌学检查未发现致病菌，复查BM示CR。经多种抗生素和伏立康唑治疗后，体温降至正常，胸片示肺部病变吸收好转，头颅CT示病变虽有吸收，但病变持续存在3个月后BM复发，病人自动出院最后诊断：播散性曲霉菌血症（肺曲霉病，曲霉菌性脑脓肿）第五十页，共七十九页，编辑于2023年，星期五病例三第五十一页，共七十九页，编辑于2023年，星期五患者王xx，女，20岁，学生，住院号D016465,主因确诊急性淋巴细胞白血病20天，高热2周于2011-9-7入院。2011-8-17于“中国医学科学院天津血液病医院”确诊“ALL伴髓系表达”，予VTCP方案化疗第七天（8月24日）出现高热，先后予舒普深、去甲万古霉素等药物静点无效。第五十二页，共七十九页，编辑于2023年，星期五辅助检查：血常规：WBC1.59×109/L，N0.51×109/L，Hb69g/L，PLT74×109/L。肺CT：右中上肺野及左中上肺外带见多发空洞影，壁薄，见晕征，空洞内可见空气新月征，壁内见结节影。

第五十三页，共七十九页，编辑于2023年，星期五2011-9-8第五十四页，共七十九页，编辑于2023年，星期五第五十五页，共七十九页，编辑于2023年，星期五2011-9-8第五十六页，共七十九页，编辑于2023年，星期五入院诊断：急性淋巴细胞白血病伴髓系表达肺部真菌感染第五十七页，共七十九页，编辑于2023年，星期五治疗经过：9月8日加用两性霉素B（华北制药厂，25mg/支）及泰能（默沙东）1.0Q8h静点，由小剂量（5mg1/日）开始，每日递增5mg，逐渐增至25mg1/日，总量2.0g。为防止寒战、感染等急性不良反应，静点两性霉素B前给予小剂量氟美松。第五十八页，共七十九页，编辑于2023年，星期五治疗经过：10月24日—11月6日予VTCP方案化疗:VCR2mgd1、8，THP40mgd1-3，

CTX0.8d1，Pred60mgd1-14。11月24日—12月7日予VTCP方案化疗:VCR2mgd1、8，THP40mgd1-3，

CTX0.8d1，Pred60mgd1-14。第五十九页，共七十九页，编辑于2023年，星期五疗效：9月9日体温降至正常。9月21日复查肺CT示病灶明显吸收，之后多次复查肺CT均示较前好转吸收。

第六十页，共七十九页，编辑于2023年，星期五不良反应及处理措施：低血钾（该患者血钾最低降至2.1μmol/L）；口服及静脉补钾。急性不良反应（该患者静点两性霉素B时出现寒战、高热两次）；静点两性霉素B前给予小剂量氟美松。心肝肾及神经毒性等（该患者未出现）；对症治疗。第六十一页，共七十九页，编辑于2023年，星期五体会：化疗后骨髓抑制期（粒缺）患者，出现发热，抗细菌治疗无效时，应尽快抗真菌治疗；两性霉素B疗效确切，副作用少，价格低廉(60元/支)，性价比高。抗真菌治疗同时加用强有力抗菌素，加强支持治疗。第六十二页，共七十九页，编辑于2023年，星期五10月17日复查肺CT第六十三页，共七十九页，编辑于2023年，星期五第六十四页，共七十九页，编辑于2023年，星期五第六十五页，共七十九页，编辑于2023年，星期五12月8日复查肺CT示病灶明显吸收第六十六页，共七十九页，编辑于2023年，星期五第六十七页，共七十九页，编辑于2023年，星期五第六十八页，共七十九页，编辑于2023年，星期五病例四患者苗西平，女性，52岁，主因发热3天入院。入院时查体：T39.2℃，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，口腔内可见多处白斑。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率116次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及肿大。双下肢无水肿。第六十九页，共七十九页，编辑于2023年，星期五入院后查血常规示：WBC：1.60×109/L，尿常规示：红细胞：94.40/ul，蛋白质：+1，便常规未见明显异常，血沉示：96mm/h，肝功能示：ALT：203U/L，AST：94U/L，TBil：36.6umol/l，DBil：17.4umol/l，IBil：19.2umol/l，Glu：6.68mmol/l。肺CT示：1.左肺上叶及右肺中叶纤维索条；2.两侧胸膜肥厚。口腔分泌物涂片示：可见大量真菌菌丝和孢子，形态似类酵母样真菌。微生物定量检测示：真菌：78.86pg/ml，革兰阴性菌脂多糖：25.66pg/ml。第七十页，共七十九页，编辑于2023年，星期五综上考虑患者为真菌感染，给予两性霉素B抗感染治疗效果欠佳，后改为伏立康唑静点及氟康唑漱口抗真菌治疗2周，体温正常，查体：T36.7℃，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，口腔内粘膜光滑。复查血常规示：WBC：7.96×109/L，恢复正常。第七十一页，共七十九页，编辑于2023年，星期五病例五