伤寒和副伤寒医学课件

伤寒和副伤寒伤寒是由伤寒杆菌引发一个急性肠道传染病。临床特征:连续发烧、表情淡漠、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞降低。可出现肠出血、肠穿孔等严重并发症。病原学伤寒杆菌属沙门菌属D组。革兰染色阴性,0.6～1μm×2～3μm之间。一般培养基中可生长,在含胆汁培养基中则更易生长。伤寒杆菌含有菌体抗原（O抗原）和鞭毛抗原（H抗原）,可刺激机体产生特异性、非保护性IgM与IgG抗体。另外,还有多糖毒力抗原（Vi抗原）,Vi抗原抗原性较弱,当伤寒杆菌从人体清除,Vi抗体也伴随消失。伤寒杆菌不产生外毒素。流行病学传染源传输路径人群易感性流行特征传染源带菌者或患者为伤寒唯一传染源。带菌者:1.潜伏期带菌者2.临时带菌者（恢复期仍然排菌,但在3个月内停止）3.慢性带菌者（恢复期排菌超出3个月）有胆石症或慢性胆囊炎等胆道系统疾病女性或老年患者轻易变为慢性带菌者,少数患者可终生排菌,是伤寒不停传输甚至流行关键传染源。经典患者病程2～4周排菌量最大,传染性强。轻型患者难以被立刻诊疗、隔离,含相关键流行病学意义。传输路径粪-口路径水源被污染是伤寒最关键传输路径食物被污染日常生活亲密接触是伤寒散发流行传输路径。苍蝇、蟑螂可机械性携带引发散发流行。人群易感性未患过伤寒、未接种过伤寒菌苗个体均易感。伤寒发病后可取得较稳固免疫力。伤寒和副伤寒之间没有交叉免疫。流行特征任何季节都可发生,以夏秋季多见。学龄期儿童和青年多见。发病机制与病了解剖人体摄入伤寒杆菌后是否发病取决于所摄入细菌数量、致病性及属主防御能力。胃酸PH<2,伤寒杆菌>105才能引发发病。幽门螺旋杆菌感染有利于伤寒杆菌定位和繁殖。巨噬细胞吞噬伤寒杆菌、红细胞、淋巴细胞及细胞碎片--->伤寒细胞---->聚集成团---->“伤寒小结”或“伤寒肉芽肿”（含有病理诊疗意义）未被胃酸杀灭伤寒杆菌回肠下端穿过黏膜上皮回肠集合淋巴结单核吞噬细胞内繁殖初发病灶肠系膜淋巴结经胸导管入血第一次菌血症潜伏期被单核-巨噬细胞系统吞噬繁殖后再次入血第二次菌血症向肝、脾、胆、骨髓肾、皮肤等组织扩散,肠壁淋巴结髓样肿胀、增生、坏死。早期和极期胆道系统内繁殖排出排出体外再次侵犯肠壁淋巴结更严重炎症反应可形成溃疡缓解期坏死或溃疡累及血管坏死或溃疡累及肌层和浆膜层肠穿孔肠出血伤寒杆菌在血液和各个脏器中被清除,肠壁溃疡愈合,-------->恢复期。伤寒杆菌释放脂多糖内毒素---->激活单核吞噬细胞释放白介素-1、肿瘤坏死因子等---->连续发烧、表情淡漠、相对缓脉、休克、白细胞降低。临床表现

经典伤寒1.早期病程第1周。起病缓慢,最早症状为发烧,可伴畏寒。热度阶梯型上升,3—7天达高峰,可达39—40℃。可伴全身疲惫、乏力、头疼、干咳、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、轻度腹泻或便秘。右下腹可有轻压痛。部分患者已能扪及肝脾增大。2.极期病程第2—3周。连续发烧（多呈稽留热）。神经系统中毒症状:表情淡漠、呆滞、反应迟钝、耳鸣、重听、听力下降,严重者由谵妄、颈项强直、昏迷。相对缓脉:成人常见玫瑰疹:约半数患者出现。2—4mm,淡红色,小斑丘疹,压之退色。关键分布胸、腹、肩、背,四肢罕见。消化系统:半数患者右下腹部弥漫性隐痛;便秘多见;10%患者腹泻,水样便;右下腹可有深压痛。肝脾肿大。3.缓解期病程第4周。体温逐步下降,神经、消化系统症状减轻。（此期仍可出现肠出血、肠穿孔）4.恢复期病程第5周。体温正常,神经、消化系统症状消失,肝脾恢复正常。现在经典表现患者已不多见。轻型多见于儿童、或者发病早期使用有效抗菌药品以及曾经接收过伤寒菌苗接种患者。全身中毒症状轻,病程短1—2周可恢复。爆发性急性起病,毒血症状严重,高热或体温不升,常并发中毒性脑病、心肌炎、肠麻痹、中毒性肝炎或休克。迁延型常见于有慢性乙型肝炎、胆道结石或慢性血吸虫病等消化系统基础疾病患者。起病早期表现与经典伤寒相同,但发烧可连续5周以上至数月,呈弛张热或间歇热,肝脾肿大显著。逍遥型起病早期症状不显著,能正常生活,甚至工作,部分患者直至发生肠出血或肠穿孔才被诊疗。特殊临床背景下以及病程发展阶段中伤寒特点1.小儿伤寒:起病急、呕吐、腹泻显著,肝脾大显著,白细胞计数可不降低,易并发支气管炎、肺炎。2.老年伤寒:发烧不高。病程迁延,恢复期长。并发支气管炎、心里衰竭多见,病死率高。3.再燃:缓解期体温未下降到正常,又重新升高,5—7天后退热,成为再燃。有效和足量抗菌药品诊疗可降低或杜绝再燃。4.复发:10%—20%用氯霉素诊疗患者在退热后1—3周,临床症状再度出现,称为复发。试验室检验常规检验外周血象:白细胞（3—5）*109/L,中粒降低,嗜酸降低或消失。尿常规:第2周开始可有轻度蛋白尿或少许管型。粪常规:腹泻者可见少许白细胞。肠出血者潜血试验阳性或肉眼血便。细菌学检验1.血培养:病程第1—2周阳性率最高。2.骨髓培养:骨髓培养阳性率可达80%—95%。3.粪便培养:第3—4周阳性最高,可达75%。4.尿培养:早期多为阴性,第3—4周可达25%。5.其她:十二指肠引流液培养、玫瑰疹刮取液培养。血清学检验肥达试验:用O抗原、H抗原、副伤寒甲、乙、丙鞭毛抗原共5种抗原,采取凝集法分别测定患者血清中对应抗体凝集效价。诊疗通常诊疗:消毒、隔离、休息、护理、饮食。对症诊疗:关键针对发烧、便秘、腹胀、腹泻谵妄等。病原诊疗:第三代喹诺酮类、第三代头孢菌素类。副伤寒副伤寒临床疾病过程和处理方法与伤寒大致相同。（一）副伤寒甲、乙中国成人副伤寒以甲型为主,儿童以乙型常见。肠道病变表浅,范围广,可波及结肠。起病常有腹痛、腹泻、呕吐症状。体温波动较大,热程短。（二）副伤寒丙可表现为脓毒血症型、伤寒型、急性胃肠炎型,以脓毒血症型多见。起病急、寒战、体温快速上升,热型不规则。诊疗标准预防控制常常性预防方法健康教育加强饮用水卫生管理和污水处理做好粪便管理和污物处理加强食品卫生管理灭蝇加强流感人口管理带菌者管理预防接种通常疫情处理疫情汇报流行病学调查全部伤寒病人或疑似病人都要立刻隔离诊疗。病人经正规诊疗临床症状完全消失后2周或临床症状消失、停药一周后,粪检2次阴性（2次之间隔为2～3天）,方可解除隔离。疫点消毒处理医学观察爆发疫情处理核实疫情汇报,确定是否爆发。了解爆发病例分布特征。查明爆发原因,落实控制爆发方法。大力开展卫生健康教育,使群众了解伤寒发病原因及防治方法,做好预防。医院难以收治病人时,应设置临时隔离诊疗点,就地隔离病人。全方面开展饮用水消毒与管理。对病家和临时隔离诊疗点中被污染厕所、地面、食具、衣物、用具等实施随时消毒,病人粪、尿排泄物要严格消毒。作好饮食行业、食品摊点卫生管理。应急性预防服药,可用复方新诺明2片,天天两次,服用3～5天。对疫情爆发地域及其毗临地域关键人群进行伤寒菌苗预防接种暴发疫情调查步骤调查准备经过上报信息、电话交流对此次暴发基础情况和分布特征做通常性了解,确定调查组人员,明确调查任务、内容与方法,准备使用调查表格,对应检验试剂和仪器、个人防护与消杀设备赶赴现场。核实诊疗依据病人临床症状、试验室检验结果及流行病学特征,判定是否符合伤寒副伤寒初步诊疗及流行规律。调查伤寒、副伤寒暴发基础情况（1）暴发开始时间,首发病例起始及发展过程。（2）波及范围,病例数及三间分布。（3）发病地近期人群生活和活动等情况（饮食、水源,集会、外出交往活动等）,有没有与此次暴发发生原因。确定暴发,形成发病原因假设经初步调查分析明确诊疗,掌握病例数量和分布及可能原因。判定是否为暴发及严重程度,形成暴发原因假设。确定暴发病例（1）确定病例与亲密接触者定义:依据已知暴发病例关键症状、有没有接触史、体征和试验室检测,结合此次暴发时间、地点,参考伤寒、副伤寒诊疗标正确定诊疗、疑似病例、亲密接触者定义。（2）所发觉病例进行甄别,确定是否为伤寒、副伤寒病例。（3）确定病例是否是该次暴发病例。初步分析（1）流行特征分析三间分布分析。（2）传输方法分析找出共同暴露原因及其她传输方法。（3）暴发原因分析围绕病人感染时间前后,追查并对比感染和未感染人群生活、生产及活动情况,找出与感染相关原因,推断出关键传输原因及传染源。采取防治方法针对传染源与传输路径,隔离诊疗病人,追踪留观亲密接触者,对疫点、疫区进行消毒,对健康人群开展针对性健康教育。深入调查与验证假设拟订调查提要,经过访问、现场观察、试验室检验等方法开展深入调查。搜集伤寒副伤寒既往流行病学资料及相关背景资料:人口、地理、生态、气象、社会、民族等资料,同时开展必需试验室检验。经过资料对比分析,确定暴发起源、传输原因及促成暴发原因,以及采取方法后发病特点,验证相关暴发原因假设。调查汇报汇报内容包含:疫情概况、首发病例或指示病例描述、流行基础特征、临床特征、传输原因、传输链和流行趋势分析、菌株试验室检测项目和结果、感染谱分析、控制方法和效果评定等。监测（一）病例定义1.疑似病例2.临床病例3.确诊病例（二）爆发疫情定义:在局部地域或单位（比如在一个自然村或一个居委会、或一个单位团体）,两周内出现5例或以上伤寒、副伤寒病例。基础资料搜集全方面系统地搜集地理、地貌、气象、经济、文化、交通、人群流动、风俗习惯等通常资料。人口、疾病、死因、伤寒免疫接种状态、人群免疫水平等基础资料。立刻掌握历年疫情资料,分析疫情发生时间、空间、人间分布规律及三者相互影响和动态趋势。发烧病人监测:在流行早期,对原因不明发烧3天以上病人和伤寒疑似病人进行登记,采集血或粪便标本进行培养和血清学检验,以期早期发觉伤寒病人。关键人群监测:关键人群包含:亲密接触者、渔民、船民、学生、饮食行业从业人员、医疗卫生人员、粪管人员、清洁工人等,关键人员以病原菌培养检验为主,必需时结合采取血清学方法进行监测。带菌者监测:伤寒恢复期病人,在病后1个月和3个月,各粪检3次,每次间隔1～2天,以立刻发觉带菌者;历年伤寒病人,可定时进行带菌检验,每年粪检3次,方便发觉慢性带菌者。病原学监测:监测点内伤寒病原菌作噬菌体分型、质粒分析和药品敏感试验,观察其动态改变。水源监测:对疫点周围及相关水源应关键监测;对其她易受污染水源应加强监测。食品、粪便和苍蝇监测。常规疫情监测根据《中国传染病防治法》和《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息汇报管理措施》,各级各类医疗机构、疾病预防控制机构、卫生检验机构实施职务医务人员发觉疑似、临床诊疗或试验室确诊病例后,城镇应于6小时,农村应于12小时内填写汇报卡,经过传染病疫情监测信息系统进行网络直报。不含有网络直报条件应在诊疗后24小时内向对应单位送（寄）出传染病汇报卡,县级疾病预防控制机构和含有条件乡镇卫生院收到传染病汇报卡后应立刻进行网络直报,并立刻开展现场调查与处理工作。爆发疫情监测根据《中国传染病防治法》,各级各类医疗机构、疾病预防控制机构、卫生检验机构实施职务医务人员发觉伤寒暴发、流行疫情时,根据《国家突发公共卫生事件应急预案》要求等级要求进行汇报。