物理治疗学-10.第10章神经发育疗法

物理治疗学-10.第10章神经发育疗法第一页，共97页。神经发育疗法第十章第一节概述第二节 Bobath技术第三节 Brunnstrom技术(刘曦）第四节Rood技术第五节临床应用黄杰第二页，共97页。第一节概述第二节Bobath技术第三节Brunnstrom技术第四节Rood疗法第五节临床应用内容第三页，共97页。概述第一节

第四页，共97页。内容一、神经发育学疗法的基本理论1．反射运动控制学说2．层次运动控制理论3．系统运动控制学说二、神经发育疗法的共同特点三、神经发育疗法的异同特点第五页，共97页。一、神经发育学疗法神经发育学疗法（NeurodevelopmentTreatment，NDT）应用神经生理学、神经发育学的基本原理和法则来改善脑损伤后，肢体运动功能障碍的一类康复治疗技术与方法，又称神经生理学疗法或易化技术典型代表：Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术等第六页，共97页。二、神经发育学疗法的基本理论1.反射运动控制学说2.层次运动控制学说3.系统运动控制学说第七页，共97页。1．反射运动控制学说

（reflexmodelofmotorcontrol）该学说由CharlesSherrington提出，强调反射是一切运动的基础，神经系统通过整合一连串的反射来协调复杂的动作控制运动的主要因素有周边感觉刺激反射弧反馈控制以修正动作第八页，共97页。2．层次运动控制理论

（hierarchicalcontroltheory）第九页，共97页。第一节概述3．系统运动控制学说

（systemstheoryofmotorcontrol）该学说由Bernsten提出，其主要观点是①动作控制要以达成动作功能为目标②确认身体其他系统对动作控制的影响③动作控制需要考虑外在环境因素的影响④动作本身也遵循力学定律，并相互影响第十页，共97页。三、神经发育疗法的共同特点治疗的对象以神经系统作为重点对象，按照个体发育的正常顺序，通过对外周的刺激，抑制异常的病理反射和病理运动模式，引出并促进正常的反射和建立正常的运动模式治疗的方法治疗中都侧重应用多种感觉刺激,包括躯体、语言、视觉等，强调重复强化训练对动作的掌握、运动的控制及协调具有十分重要的作用第十一页，共97页。神经发育疗法的共同特点治疗的顺序从头至尾从近端至远端强调先作等长练习，后作等张练习先练习离心性控制，再练习向心性控制先掌握对称性的运动模式，后掌握不对称性的运动模式第十二页，共97页。神经发育疗法的共同特点治疗的目的都是把治疗与日常生活活动（ADL）结合起来，在治疗环境中学习动作，在实际环境中使用已经掌握的动作并进一步发展技巧性动作第十三页，共97页。四、神经发育疗法的异同特点1.在治疗观念上的差异Bobath技术早期抑制不正常的姿势、病理反射或异常运动利用正常的自发性姿势反射和平衡反应来调节异常的肌张力，尽可能诱发正常运动，达到提高患者日常生活活动能力反对使用不正常的反射来诱发动作第十四页，共97页。神经发育疗法的异同特点1.在治疗观念上的差异Brunnstrom技术主张早期充分利用姿势反射、联合反应、共同运动等各种方法诱发出运功反应从异常模式中引导、分离出正常的运动成分，最终脱离异常运动模式逐渐向正常、功能性运动模式过渡第十五页，共97页。神经发育疗法的异同特点1.在治疗观念上的差异Rood技术主张适当的感觉刺激是保持正常肌张力的基本条件，并可诱发所需要的肌肉反应正确的感觉输入是产生正确运动反应的必要条件，有控制的感觉输入可以反射性的诱发肌肉活动感觉性运动控制是建立在发育的基础上逐渐发展起来强调多种感觉刺激技术第十六页，共97页。神经发育疗法的异同特点2.基本技术的不同Bobath技术通过对身体关键点的手法操作、反射性抑制、促进姿势反射及刺激固有感受器和体表感受器等治疗师的基本手技，达到控制运动障碍，促进功能性活动现代Bobath技术发展及更新为：影响张力性姿势（tonicinfluencedposture，TIP）、诱导姿势模式及活动性负重、改善核心稳定及任务解决型方法等治疗技术第十七页，共97页。神经发育疗法的异同特点2.基本技术的不同Brunnstrom技术弛缓期通过对健侧肢体施加阻力引出患侧肢体的联合反应或共同运动及利用本体感受性刺激和局部皮肤刺激，促进较弱的肌肉收缩出现痉挛后再用抑制共同运动的模式如利用紧张性迷路反射及紧张性颈反射等抑制性技术来抑制痉挛，促进随意运动，最后将共同运动模式与ADL结合第十八页，共97页。神经发育疗法的异同特点2.基本技术的不同Rood技术主要应用促进技术和抑制技术促进技术通过对皮肤、本体感觉等刺激来诱发肌肉反应。包括：触觉刺激、温度刺激、挤压关节、快速地牵伸肌肉、轻叩及特殊感觉刺激刺激来促进肌肉的活动抑制技术主要利用对挤压关节、肌腱附着点的加压、持续的牵张及温刺激等达到降低肌张力，抑制痉挛的目的第十九页，共97页。Bobath技术第二节

第二十页，共97页。内容一、概述二、基本技术及操作方法三、基本的治疗观点四、临床应用第二十一页，共97页。一、概述第二十二页，共97页。第二节Bobath技术传统Bobath（1970-1991年）当代Bobath（1991年后至今）定义通过抑制不正常的姿势达到提高患者日常生活活动能力。是对由于中枢神经损伤，引起功能、运动和体位控制障碍的患者，进行评价和治疗，它是一种问题解决方法目标改善和提高患者生活自理能力，增强运动功能。结合2001世界卫生组织（2001）国际分类功能，残疾和健康（ICF）。尊重个人特性，将结构、功能、参与紧密联合途径①维持正常姿势控制②抑制异常病理反射和异常运动模式③控制痉挛①建立人类行为构成和运动控制②使用神经肌肉的可塑性，重新恢复或帮助其建立高效的运动模式特点①遵循人体发育规律指定运动功能障碍的训练方法，特别是关节点的控制技术②利用各种反射促进或抑制肌张力和平衡反应，增加运动功能③采用感觉刺激帮助肌张力的调节①遵循运动控制理论将运动、感觉、认知、知觉、生物力学统合考虑进运动控制理论体系。结合运动分析和任务分析，明确功能障碍②神经可塑性包括大脑皮层功能重组、轴突长芽、突触再生、增强突触传递效率和提高脑内神经营养因子水平。特殊的感觉输入、重复运动和体位模式能加强突触链，增强其功能连接治疗原理①利用反射性抑制模式②利用基本反射模式注重正确的运动感觉，利用和建立翻正反射、平衡反射和保护性伸展反射提高姿势控制③按照运动发育顺序基于人体正常运动发育过程，由头到脚，由近端到远端的治疗顺序①建立正确身体图示，改变肌肉黏弹性结构，增强体位控制尤其是核心控制，改善神经系统运动反应。体位控制和任务导向运动融为一体②分析多因素的肌肉无力状况。如：负责随意运动的神经下行通路缺乏兴奋；肌纤维发生萎缩或挛缩；肌肉激活在空间和时间模式上改变，导致无效力的产生；功能性运动单位缺损和保留部分特性的改变③分析解决肌张力增高包含神经和非神经两个因素④使用运动学习运动学习需要有执行任务的意图、实践和反馈(内在和外在两方面)，建立神经肌肉功能重塑，通过本体感觉输入和易化技术促进运动形成第二十三页，共97页。（一）Bobath技术的理论基础1．传统Bobath技术的理论基础（1）正常姿势性肌张力（2）正常姿势模式（3）运动感觉的学习2．现代Bobath技术的理论基础（1）系统论即新的运动控制模型（2）神经、肌肉可塑性（3）中枢性姿势控制与运动控制（4）正常的相反神经支配机制第二十四页，共97页。（二）临床推理

（ClinicReasoning）第二十五页，共97页。二、基本技术第二十六页，共97页。

关键点控制技术第二十七页，共97页。促进姿势反射第二十八页，共97页。刺激固有感受器和体表感受器第二十九页，共97页。三、基本的治疗观点第三十页，共97页。三、基本的治疗观点第三十一页，共97页。四、临床应用第三十二页，共97页。（一）治疗脑瘫儿童第三十三页，共97页。1.痉挛型治疗原则利用与痉挛模式相反的运动进行活动反复进行对功能恢复有利的动作模式促进影响张力模式的运动提高平衡及自我保护能力第三十四页，共97页。治疗性活动通过姿势或体位抑止痉挛在功能活动中控制痉挛体验运动的正常感觉1.痉挛型第三十五页，共97页。通过姿势或体位抑止痉挛用这种姿势来抱身体重度屈曲模式的患儿比较容易第三十六页，共97页。

帮助者交替活动自己的两腿以减轻患儿躯干部痉挛，重力促进身体伸展第三十七页，共97页。在功能活动中控制痉挛喂饭或游戏时的坐姿第三十八页，共97页。2.手足徐动型治疗原则强化姿势稳定姿势控制训练，多采用负重练习强调进行肢体的小范围控制的活动鼓励中线活动，训练头和手的控制力第三十九页，共97页。治疗性活动通过使四肢或躯干负重给予合适的支撑鼓励中线位活动2.手足徐动型第四十页，共97页。通过使四肢或躯干负重患儿一旦可以用肘部支撑体重，就有可能用有两个把手的杯子自己喝水转头迈步，会增加患儿身体的不对称第四十一页，共97页。给予合适的支撑扶着患儿的头，把头摆正，治疗师可以让他的身体对称，并且使身体重心向前并超过脚的位置第四十二页，共97页。3.共济失调型治疗原则

通过负重及关节加压以控制姿势性张力促进共同收缩的姿势多鼓励患儿自己保持姿势，脱离帮助及保护姿势转换练习时，尽量训练促使患儿以身体为轴心旋转活动促进平衡和自我保护反应能力的练习第四十三页，共97页。治疗性活动促进上肢负重在功能活动中练习平衡反应3.共济失调型第四十四页，共97页。4.软瘫型治疗原则促进持续性共同收缩促进患儿抗重力的能力多种体位下四肢负重促进肌张力增高姿势控制训练第四十五页，共97页。治疗性活动刺激关键点关节施加压力让患儿的身体与地面垂直，上下跳跃4.软瘫型第四十六页，共97页。5.混合型混合型指的是患儿同时伴有几种类型的情况指导原则是对你所发现的问题进行治疗。特别要注意的是，患儿是怎样代偿其运动功能的不足的

第四十七页，共97页。（二）治疗脑卒中患者床上活动坐位活动从坐位到站位行走24小时管理第四十八页，共97页。1.床上活动上部躯干屈曲和旋转促进主动旋转活动向患侧翻身向健侧翻身下部躯干屈曲和旋转桥式运动坐到床边从坐位躺下第四十九页，共97页。2.坐位活动双腿下垂坐在床边坐保持坐位平衡躯干旋转伴随躯干屈曲向健侧旋转向患侧旋转躯干侧屈前后挪动身体图示和姿势控制的重建第五十页，共97页。3.从坐位到站位上肢前屈，躯干前倾斜，双腿负重，将重心前移到足前掌部，然后伸膝伸髋，抬臀离开床面并挺胸直立第五十一页，共97页。4.行走足部治疗协助髋伸展促进倒行促进侧行促进向前行走兴奋性和抑制性拍打促进减小步宽重建行走节律第五十二页，共97页。5.24小时管理Bobath方法强调患者、家属、医师、治疗师和护士间相互合作所有的治疗都是他日常生活的一部分，而不只是一系列的锻炼而已鼓励患者主动参加，反复练习，促进功能性皮质重组及对环境适应通过感觉信息的适当输入，获得功能性的日常生活活动第五十三页，共97页。课程总结（第一、二节）一、概述1.

Bobath技术的基本理论2.临床推理二、基本技术及操作方法1.关键点的控制2.促进姿势反射3.刺激固有感受器和体表感受器第五十四页，共97页。三、基本的治疗观点1.对脑瘫的认识2.对脑卒中的认识四、临床应用1.治疗儿童脑瘫

2.治疗脑卒中患者课程总结（第一、二节）第五十五页，共97页。Brunnstrom技术第三节

第五十六页，共97页。目录一、基本理论二、临床应用第五十七页，共97页。一、基本理论（一）概述（二）基本治疗原理（三）中枢神经系统损伤后的恢复阶段（四）原始反射（五）脑卒中后的运动模式第五十八页，共97页。（一）概述瑞典物理治疗师SigneBrunnstrom用于偏瘫患者运动功能障碍认识到中枢神经系统损伤后运动功能障碍的本质是运动模式的改变为康复医学的发展奠定了坚实的理论基础第五十九页，共97页。（二）基本治疗原理原始反射的出现和肢体的整体运动模式都是正常运动发育过程中早期的必然阶段中枢神经系统损伤之后的恢复过程是运动模式的变化异常的运动模式是恢复的必然阶段，没有必要也很难被抑制，而应该在恢复的早期阶段，利用这些运动模式来让患者活动自己的肢体第六十页，共97页。（三）中枢神经系统损伤后的恢复阶段Brunnstrom将脑卒中等中枢神经损伤以后的肢体运动功能恢复分成6个阶段第Ⅰ阶段：弛缓期第Ⅱ阶段：联合反应期第Ⅲ阶段：共同运动期第Ⅳ阶段：不完全分离运动期第Ⅴ阶段：分离运动初期第Ⅵ阶段：协调性运动期第六十一页，共97页。中枢性瘫痪

第六十二页，共97页。（四）原始反射中枢神经系统损伤后，大部分在脑发育未成熟时才有的原始反射重新出现，成为病理性反射，如能适当地利用这些反射的特点，则可以促进损伤后的康复第六十三页，共97页。（四）原始反射1．紧张性颈反射（对称性和非对称性）2．同侧屈伸反射3．交叉屈伸反射4．阳性支撑反射5．紧张性腰反射第六十四页，共97页。（五）脑卒中后的运动模式1.联合反应

第六十五页，共97页。（五）脑卒中后的运动模式第六十六页，共97页。屈曲共同运动伸展共同运动上肢肩胛带上抬、后撤前突肩关节屈曲、外展、外旋伸展、内收、内旋肘关节屈曲伸展前臂旋后旋前腕关节掌屈、尺偏背伸手指屈曲伸展下肢髋关节屈曲、外展、外旋伸展、内收、内旋膝关节屈曲伸展踝关节背屈、外翻跖屈、内翻足趾伸展屈曲第六十七页，共97页。二、临床应用（一）治疗顺序Brunnstrom方法强调在早期利用姿势反射、联合反应、联带运动引导患者的运动反应，之后再从中分离出正常运动的成分，最终脱离异常运动模式向功能性运动模式过渡其治疗原则要求任何治疗性的活动都必须依据患者的恢复阶段而异第六十八页，共97页。（一）治疗顺序1.第Ⅰ阶段的治疗诱发患侧上肢的屈肌收缩诱发患侧下肢的伸肌收缩2.第Ⅱ-Ⅲ阶段的治疗利用联合反应、共同运动和部分原始反射，使运动成为功能性运动3.第Ⅳ-Ⅴ阶段的治疗抑制共同运动模式的影响，加强随意运动第六十九页，共97页。（二）操作方法1．卧位和床上训练

（1）床上卧位（2）床上训练第七十页，共97页。2．坐位训练①坐位平衡②诱发平衡反应③前方前倾及躯干前屈④躯干旋转⑤头、颈运动⑥肩关节活动⑦髋关节活动健手托住患手，训练躯干的平衡反应

第七十一页，共97页。2．坐位训练利用躯干活动，间接增加肩关节活动度第七十二页，共97页。3.引导联合反应和共同运动①屈肘②伸肘③双侧抗阻划船样动作④下肢屈/伸共同运动⑤下肢外展/内收的共同运动第七十三页，共97页。3.引导联合反应和共同运动

共同运动样活动—划船式运动第七十四页，共97页。4.引导分离运动①肘关节屈/伸的分离运动②手指的屈曲/伸展③下肢的屈曲/伸展第七十五页，共97页。5.日常生活练习生活中利用共同运动的举例上肢伸展内收时旋转门把手用患手梳头将外衣搭在前臂上患手握皮包带患手拿牙刷等小东西、抓火柴盒等书写时用患手固定纸患手穿衣袖利用患侧上肢和躯干夹住物体等第七十六页，共97页。Rood疗法第四节

第七十七页，共97页。主要内容一、概述二、基本技术三、临床应用第七十八页，共97页。一、概述基本概念Rood疗法源于19世纪发育学和神经生理学理论的发展，由美国治疗师MargaretRood在20世纪50年代提出主要观点：感觉输入决定运动输出；运动反应按一定的发育顺序出现；身、心、智是相互作用的强调有控制的感觉刺激，按人体个体的发育顺序，利用运动以诱发出有目的的反应，又称为多感觉刺激疗法第七十九页，共97页。基本理论1.适当的感觉刺激可以引起正常运动的产生和肌张力的正常化Rood认为肌纤维的性质不同，每块肌肉的具有不同的功能。它们因不同的感觉刺激而产生不同的运动模式，即按照特定的感觉输入获得特定的运动输出的顺序进行第八十页，共97页。第八十一页，共97页。利用这个理论在进行治疗时需要注意以下问题（1）感觉刺激要适当（2）完成的动作要有目的第八十二页，共97页。2.利用运动控制发育的阶段促进运动控制能力关节的重复运动阶段关节周围肌群的协同收缩阶段远端固定，近端关节活动阶段技巧性活动阶段第八十三页，共97页。3.利用个体运动发育顺序促进运动控制能力

仰卧屈曲模式仰卧至侧卧模式俯卧伸展模式颈肌的协同收缩模式俯卧肘支撑模式四点/手膝位模式站立行走第八十四页，共97页。二、基本技术Rood疗法的基本技术主要分为促进技术和抑制技术，主要遵循以下原则进行由颈部开始尾部结束由近端开始向远端进行由反射运动开始过渡到随意运动先利用外感受器，后利用本体感受器先进行两侧运动，后完成一侧运动颈部和躯干先进行难度较高的运动，后进行难度较低的运动。四肢是先进行难度较低的运动，后完成难