分型检测的介绍详解演示文稿

分型检测的介绍详解演示文稿目前一页\总数五十五页\编于十七点优选分型检测的介绍目前二页\总数五十五页\编于十七点

一、宫颈癌与HPV目前三页\总数五十五页\编于十七点1.1宫颈癌的概况宫颈癌是目前威胁女性健康的主要疾病，在全世界范围内也是导致女性死亡的第二大癌症。

世界上每2分钟就有一位妇女死于宫颈癌。我国宫颈癌两率很高，属于最严重的肿瘤之一。（每年有15万新发病例，每年约有10万名妇女死于宫颈癌）。发病年龄一般在40~60岁。与公共卫生状况直接相关。目前四页\总数五十五页\编于十七点上世纪70年代末，HaraldzurHausen首先提出人乳头瘤病毒(HPV)可能是宫颈癌的致癌病毒；1.2宫颈癌与HPV的研究历程

1977年，Laverty在电镜中观察到宫颈癌活检组织中存在人乳头瘤病毒颗粒；1989年左右，KeertiShah等发现99.7%的宫颈癌与HPV感染有关，证实了宫颈癌与HPV感染有直接关系；HPV的感染使宫颈癌的相对危险性增加250倍目前五页\总数五十五页\编于十七点1995年国际癌症研究机构(IARC)专题讨论会通过：HPV感染是宫颈癌的主要原因；2005年IARC/WHO推荐HPV检测可以用于宫颈癌筛查；目前六页\总数五十五页\编于十七点2008年10月6日公布HaraldzurHausen获诺贝尔生理学或医学奖。

哈拉尔德·楚尔·豪森目前七页\总数五十五页\编于十七点1.3宫颈癌的致病因素主要致病因素：高危型HPV的持续感染目前八页\总数五十五页\编于十七点性接触传播：丈夫阴茎HPV的存在可使妻子宫颈受染的危险增加9倍；相同的HPV型别可以在性伴侣中检出；与此相反，处女通常是检测不到HPV感染。非性直接接触感染：通过接触病变部位及病人分泌物感染；间接接触：通过病人的衣物和用品感染；

母婴传播：在分娩过程中通过产道直接接触传播，还可以通过血液、羊水及胎盘传播，或者可能通过婴儿出生后与携带HPV的母亲密切接触传染。1.4HPV的传播途径目前九页\总数五十五页\编于十七点高危人群

性行为：过早、过频、多性伴月经及分娩因素：经期卫生不良，经期延长，早婚、早育，多产、密产等性传播疾病导致的宫颈炎症对宫颈的长期刺激；吸烟：摄入尼古丁降低机体的免疫力，影响对HPV感染的清除，导致宫颈癌特别是鳞癌的风险增加；长期服用口服避孕药：服用口服避孕药8年以上宫颈癌特别是腺癌的风险增加两倍免疫缺陷与抑制：HIV感染导致免疫缺陷和器官移植术后长期服用免疫抑制药物导致宫颈癌的发生率升高其它病毒感染：疱疹病毒II型（HSV-II）与宫颈癌病因的联系不能排除。目前十页\总数五十五页\编于十七点HPV感染潜伏期与发病期

低危型HPV感染平均持续时间是4.8个月高危型HPV感染平均持续时间是8个月HPV感染的最常见的结局是没有明显的临床表现，绝大部分会被机体免疫力自动清除只有持续的高危型的HPV感染才会发生癌前病变或宫颈癌。一般平均8-24月可发生轻度、中度和重度的宫颈癌前病变（CIN1、CIN2和CIN3）；再平均5-10年才可发生浸润癌，只要早查早治，是完全可以避免死于宫颈癌的。唯一病因明确唯一可以早期预防和治疗唯一可以彻底根除的癌症目前十一页\总数五十五页\编于十七点1.5HPV病毒学知识小环状双链DNA病毒，约8Kb颗粒直径为50～55nm，无包膜由72个病毒壳粒包被在自然界中稳定性好，广泛分布较高的种依赖性嗜上皮性，在基底层细胞中潜伏在鳞状上皮细胞中复制、转录和翻译、增殖HPV(humanpapillomavirus)是一组病毒的总称目前十二页\总数五十五页\编于十七点早期区(earlyregion,E)含有E1、E2、E4、E5、E6、E7共6个基因，是维持病毒复制、编码病毒蛋白、维持细胞内病毒的高拷贝数的基因晚期区(lateregion,L)长控制区(longcontrolregion,LCR)目前十三页\总数五十五页\编于十七点HPV16L1:主要衣壳蛋白，是疫苗研发的主要成分L2:次要衣壳蛋白，是抗体的主要识别位点E4：结合并破坏中表层细胞角蛋白网，形成中表层细胞的挖空外观HPV的主要致癌基因

E6通过抑制p53而阻断凋亡E7通过抑制pRB使细胞周期失控E2：负性调节E6和E7，维持凋亡和细胞周期的调控病毒整合时会破坏E2基因的结构，导致失活Xp53是一种核蛋白，负向调节细胞的生长和分化。p53的降解失活阻碍了细胞对DNA损伤的反应，由此导致细胞遗传学性状改变的积累，进而产生恶变的基因型。pRB是重要的抑癌基因，直接参与细胞周期的调控。pRB功能失效，改变了细胞生长周期的调控机制，使细胞永生化，并对恶性病变的防御机制进一步影响。目前十四页\总数五十五页\编于十七点1.6HPV的侵入、复制和释放侵入：病毒微创口

皮肤黏膜表层感染

（副）基底层细胞附加体形式在宿主细胞核内复制复制：依赖于上皮细胞的分化，在基底层上层细胞中开始复制释放：在表皮细胞中完成装配并释放完整病毒颗粒。当表皮细胞脱落时，在皮肤表面可发现病毒颗粒。目前十五页\总数五十五页\编于十七点1.7宫颈组织与宫颈组织病变目前十六页\总数五十五页\编于十七点轻度不典型增生(CINⅠ)：中度不典型增生(CINⅡ)重度不典型增生(CINⅢ)CIN（宫颈上皮内瘤变）:是一组病变的统称，包括宫颈不典型增生和原位癌，为宫颈浸润癌的癌前期病变。通常将CIN分为3级，以轻/中/重级不典型增生来区分目前十七页\总数五十五页\编于十七点正常宫颈感染清除HPV感染演进消退癌前病变癌浸润一过性HPV感染持续性HPV感染E7E6E2E6E7E2目前十八页\总数五十五页\编于十七点一过性HPV感染持续性HPV感染LSILHSILCINⅠCINⅡCINⅢVerymild/milddysplasiaModeratedysplasiaSeveredysplasiaInsitucarcinomaInvasivecarcinomaHPV温和轻微的激活宿主细胞的遗传学变化HPV严重的破坏宿主的遗传学平衡E6和E7低水平的表达，以维持病毒基因组的复制和宿主细胞的生长E6和E7高水平表达，宿主细胞凋亡被阻断，细胞周期失控，宿主细胞开始发生恶变E2负责E6、E7的负调控。保持宿主细胞的分化和成熟；确保能够产生完成的病毒颗粒E2基因在病毒DNA整合入宿主基因组时被破坏，导致失去对E6和E7的负调控的能力在上皮分化的终末阶段L1和L2基因开始表达→并组装形成病毒衣壳→完整的病毒颗粒从宿主细胞内释放出来大量E4聚集→溶解宿主细胞骨架蛋白→呈现挖空细胞的外观在宿主细胞发生恶变时细胞核的异形性：倍体的增多或非整倍体的出现细胞分裂活性：持续增生丧失分化能力：不同程度的细胞不成熟性目前十九页\总数五十五页\编于十七点1.8HPV感染引起的疾病HPV

感染例数总病例数宫颈咽肛门口腔喉外阴阴茎每年病例数0100,000200,000300,000400,000500,000目前二十页\总数五十五页\编于十七点疾病感染HPV型别扁平疣3、10、27、28、41寻常疣1、2、4、7、27、29、40、54疣状表皮发育不良5、8、12、14、15、17、19、25、38、46、47、49、50尖锐湿疣6、11、16、18、31、33、34、35、39、51宫颈上皮内瘤6、11、16、18、31、33、35、43、44、51、56、58、61浸润性宫颈癌16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68阴茎癌16、18女阴癌16、18目前二十一页\总数五十五页\编于十七点目前二十二页\总数五十五页\编于十七点

二、HPV分型检测的意义及应用目前二十三页\总数五十五页\编于十七点2.1乳头瘤病毒的分类依据主要以病毒基因组中L1区的DNA同源性作为分类依据：属：病毒全基因组DNA同源性23%~43%；同时病毒基因组L1区DNA同源性在60%以下；种：病毒基因组L1区DNA同源性介于60%~70%；型：病毒基因组L1区DNA同源性介于71%~89%；亚型及变异株：L1区DNA同源性在90%~100%。目前二十四页\总数五十五页\编于十七点HPV的型别目前已发现超过200种型别的人乳头瘤病毒（HPV）。依据与生殖道肿瘤相关性，将HPV分为：

低危型

常引起外生殖道湿疣等良性病变；6、11、42、43、44等。

高危型

与子宫颈癌及子宫颈上皮内瘤变（CIN2/3）的发生相关；16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68等。中国人常见型别：53、66、CP8304目前二十五页\总数五十五页\编于十七点2.2HPV分型检测的意义

（1）预测受检者发病的风险度，确定筛查间隔女性感染HPV16或18型患宫颈癌及癌前病变的风险目前二十六页\总数五十五页\编于十七点对丹麦哥本哈根11088名登记在册的妇女进行了为期数年的跟踪随访研究，对受检人群进行了宫颈细胞涂片检查、HPV检测和组织病理检查。该研究中假定连续两次HPV检测阴性的危险系数为1.0，各种持续感染情况的危险系数是其与1.0的比值。

SusanneKKjaer,etal.Typespecificpersistenceofhighriskhumanpapillomavirus(HPV)asindicatorofhighgradecervicalsquamousintraepitheliallesionsinyoungwomen:populationbasedprospectivefollowupstudy.BMJVOLUME32514SEPTEMBER2002（2）区分持续（重复）感染与一过性感染目前二十七页\总数五十五页\编于十七点HPV持续感染的危险性评定持续感染情况（相隔2年）致非典型鳞状上皮细胞的危险系数致宫颈低度病变的危险系数致宫颈高度病变的危险系数连续两次检测都为阴性1.01.01.0第一次第二次都为阳性，但感染型别不同16.873.2192.7第一次第二次都为阳性，感染型别至少有一种相同没有病例117.9813.0目前二十八页\总数五十五页\编于十七点对巴西1611名妇女在4个月间隔2次检测HPV，HPV16、18持续阳性致HSIL风险性大于其他高危型HPV持续阳性。（NicolasF.Schlecht,et.al.

JAMA.2001;286(24):3106-3114.）宫颈癌的必要条件高危型的HPV感染HPV持续感染目前二十九页\总数五十五页\编于十七点（3）区分单一感染和多重感染早期的文献报道，HPV的多重感染与宫颈癌直接相关。现在越来越多的报道发现，HPV的多重感染与宫颈癌之间，不存在显著性的关系。例如：一个病人的HPV检测结果是18、51的多重感染，但随访后18型被免疫清除了，只有51型，由于51型的风险低，那么继续随访并给予相应的干预即可。如果采用定量的方法，两次结果的载量都很高，没有型别的辅助，很容易就会判读为高危亚型持续感染而给予过度的治疗。目前三十页\总数五十五页\编于十七点（4）针对不同型别的感染采取不同的处理方案据统计约有70%以上的生育年龄的妇女都曾有HPV感染90%以上妇女能自动清除HPV感染宫颈癌是一种常见感染的罕见结局相同细胞及组织学类型HPV阳性与阴性要区别对待不同HPV感染型别要区别对待例如：建议HPV16,18型的患者直接进行阴道镜检查；而对于其他型别的感染，要结合细胞学诊断，一般不需要采取任何治疗方法，但需要按时随访。目前三十一页\总数五十五页\编于十七点2.3HPV分型检测的应用筛查阴道镜适应症ASCUS分流HPV分型检测宫颈病变随访指导疫苗的使用目前三十二页\总数五十五页\编于十七点（1）筛查从癌前病变发展到宫颈癌需要多年的时间(5~8年以上)，而且病情的发展具有可逆性。如果筛查和治疗的及时、彻底，病变就会消失，身体恢复健康。反之，就会朝癌症发展。目前三十三页\总数五十五页\编于十七点确诊助诊初筛HPV+细胞学阴道镜检查组织学诊断宫颈病变的三阶梯诊断技术是在国内广泛推行的针对宫颈癌及宫颈癌前病变的规范化诊治流程。由HPV检测、宫颈细胞学、阴道镜与组织病理学组成:宫颈病变的三阶梯诊断目前三十四页\总数五十五页\编于十七点筛查方法：巴氏涂片敏感性差、假阴性率高（2%~50%）、假阳性率高、漏诊多。可重复性差，受阅片人主观影响。液基细胞学检测（LCT、TCT）敏感度、准确性有所提高用途广泛没有改变传统的阅片方式，与人为主观因素直接相关。HPV检测灵敏度高、特异性强（均高于95%）可预测宫颈癌的风险阴性预测值高（99.9%）目前三十五页\总数五十五页\编于十七点HPV和细胞学检测在子宫颈癌筛查中的对比对比项目HPVDNA检测细胞学（巴氏/液基）检测检测方法分子生物学形态学检测病变程度HPV潜伏期、感染期、亚临床期、临床症状期、癌症相关期临床症状期、癌症相关期敏感度98％以上，可以检查出在PAP检测中表现为假阴性的妇女专家水平为80-85％阴性预测值99％以上，一次检测阴性可3-5年内处于安全期低准确度高低客观性客观的检测方法，不受人为因素的影响，结果可靠。主观检测方法，无法避免主观的人为因素的干扰，结果有一定的可疑性。重复性目前重复性最好的HPV检测因取材、制片、阅片等客观因素的影响，重复性差。经济效益阴性者不用多次重复检查，因此是最经济的检测。需多次重复检查，经济与心理负担过重检测风险低，给医生可靠的依据，给患者安心的答复高面临医疗纠纷目前三十六页\总数五十五页\编于十七点最佳筛查方案目前三十七页\总数五十五页\编于十七点一般筛查方案目前三十八页\总数五十五页\编于十七点2006/11第18届FIGO会议正式提出：现在的各种细胞学技术与巴氏涂片相比并没有提高宫颈癌的早期检出率；在WHO的协调下，南非和美国的研究提示，有条件的地区应以HPV检测为首选。

目前三十九页\总数五十五页\编于十七点HPV-DNA检测阴性阳性筛查1次/3~5年液基细胞学检查筛查，1次/6月~1年正常异常阴道镜/组织学检查16+/18+推荐的子宫颈癌筛查方案目前四十页\总数五十五页\编于十七点适合筛查的人群任何有三年以上性行为或21岁以上有性行为的妇女均为筛查对象（因为21岁以下子宫颈癌患者极为罕见，而且从HPV感染到CIN需要3-8年时间)高危人群：有多个性伴侣、性生活过早、HIV/HPV感染、免疫功能低下、卫生条件差/性保健知识缺乏的妇女对决定妊娠的妇女，在妊娠前应进行HPV检查目前四十一页\总数五十五页\编于十七点（2）阴道镜适应症波特兰的一项研究表明，≥30岁细胞学阴性的女性中，HPV16或18阳性的女性在10年随访中出现CIN3的比率分别为21%和18%。与此相比，其他高危型HPV阳性的女性中，CIN3的风险性仅1.5%。不同型别致CIN3的风险不同。2009年，美国阴道镜和宫颈病理学会（简称ASCCP）发布了HPV基因分型检测指南，明确指出:≥30妇女，细胞学未见上皮内病变和恶性细胞，HPV16，18建议阴道镜；其他HPV高危型，则在12个月后重复HPVDNA检测和细胞学检查。（AmericanSocietyforColposcopyandCervicalPathology,2009）目前四十二页\总数五十五页\编于十七点（3）ASCUS分流（atypicalsquamouscellsofunknownsignificance

——诊断意义不明的不典型鳞状上皮细胞）直接阴道镜检查或多点病理活检，引起创伤和过度诊治（40-60%）重复细胞学检查，有25%失访率，此外复检会增加病人经济及精神负担457例细胞学诊断为ASCUS/LSIL，进行HPV检测和活检：

LSIL且高危HPV阳性者，22.7%为CINII/III；LSIL但高危HPV阴性者，仅1%为CINII/III。

LeeNak-Woo,etal.,IstheHumanPapillomavirusTestinCombinationWiththePapanicolaouTestUsefulforManagementofPatientsWithDiagnosesofAtypicalSquamousCellsofUndeterminedSignificance/Low-GradeSquamousIntraepithelialLesions?ArchPatholLabMed,2001,125:1453HPV检测为目前的最优方法。HPV检测阴性，可列入常规筛查人群；HPV检测阳性，则考虑配合阴道镜检查。目前四十三页\总数五十五页\编于十七点（4）宫颈病变随访据瑞典的一项研究，针对完成宫颈锥切术后，术后随访结果有26例CIN复发；22例未复发。术后3个月用PCR方法检测宫颈细胞涂片HPV，其中：26例复发者：25例为HPV阳性22例对照组：全部为HPV阴性实验说明：宫颈病变治疗后检测HPV-DNA，可预测残余病变、估计疗效。Chua,K.L.,Hjerpe,A.Humanpapillomavirusanalysisasaprognosticmarkerfollowingconizationofthecervixuteri.GynecolOncol,1997,66(1):108-113目前四十四页\总数五十五页\编于十七点术后HPV-DNA检测阴性阳性病灶切除干净或没有再次感染相同基因型新的HPV感染有残留病灶或重复感染不同基因型宫颈病变治疗后的随访目前四十五页\总数五十五页\编于十七点（5）指导疫苗的使用HPV感染后可以激发机体产生特异性体液免疫和细胞免疫针对衣壳蛋白（L1）的IgG和IgA中和抗体在病毒感染的早期较为重要--预防性疫苗针对早期蛋白（E6E7）的细胞免疫反应对最终清除病毒可能更为重要--治疗性疫苗默沙东：Gardasil（6、11、16、18）43.94%葛兰素史克：Cervarix（16、18）26.47%约200种HPV目前四十六页\总数五十五页\编于十七点中国HPV数据库的目的和意义收集积累HPV不同型别感染数据和中国HPV基因研究资料，形成具有中国特色的开放数据平台。应用网络信息技术，对HPV流行趋势开展长期监测。积极探索HPV与宿主、基因多态性及与肿瘤的发生发展演变的关系。解决宫颈癌的发生、发展、转瘤等重大科学问题。指导适合中国人群HPV治疗性和预防性疫苗的研制。为制定宫颈癌相关的公共卫生政策提供理论基础。目前四十七页\总数五十五页\编于十七点