高血压糖尿病患者管理与评估

关于高血压糖尿病患者管理与评估第1页，课件共52页，创作于2023年2月服务对象1辖区内35岁及以上原发性高血压、2型糖尿病患者。第2页，课件共52页，创作于2023年2月3高血压原发性高血压（高血压病），95%继发性高血压（高血压），5%高血压1型2型糖尿病其他妊娠糖尿病第3页，课件共52页，创作于2023年2月4服务内容（1）—筛查（高血压）21.实行35岁人群首诊病人测量血压。2.排除其他引起血压升高的因素，非同日3次三次测量高于正常，可诊断为高血压，并纳入管理。3.建议高危人群每半年至少测量1次血压。收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHgBMI≥24kg/㎡，/或腰围男≥90cm，女≥85cm）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕男性≥55岁，更年期后的女性；长期膳食高盐。第4页，课件共52页，创作于2023年2月5糖尿病诊断标准：仍采用WHO1999年标准糖尿病管理口诀：61778111服务内容（1）—筛查（糖尿病）2第5页，课件共52页，创作于2023年2月6服务内容（1）—筛查（糖尿病）23.建议高危人群每1年至少测量1次空腹血糖。高危人群1、有糖调节受损史;2、年龄≥40岁;3、超重或肥胖（BMI≥24kg/m2），或中心性肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）;4、静坐生活方式。5、家族史（一级亲属中有2型糖尿病患者）;6、有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史，妊娠糖尿病史;7、高血压（血压≥140/90mmHg)，或正在接受降压治疗;8、血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl)，或正在接受调脂治疗;9、心脑血管疾病患者;10、有一过类固醇糖尿病病史者;11、多囊卵巢综合征患者;12、长期接受抗精神病和（或）抗抑郁症药物治疗的患者。第6页，课件共52页，创作于2023年2月7服务内容（2）—随访评估（基本要求）2

1.随访：每个季度至少1次面对面随访。注意：任意2次随访间隔不应超过3个月。2.体检：每年1次，年度体检可以视同1次面对面随访（但应录随访表，否则不算）。3.随访表设计的内容按要求填写完整。第7页，课件共52页，创作于2023年2月8服务内容（2）—随访评估（应知晓的知识）2

高血压的危险因素1、体重超重和肥胖；2、饮酒过量；3、膳食因素（高盐饮食）；4、年龄和性别；5、吸烟；6、地区差异；7、精神心理因素；8、遗传；第8页，课件共52页，创作于2023年2月9服务内容（2）—随访评估（应知晓的知识）2

高血压的发病先兆1、头晕2、头痛3、烦躁、心悸、失眠4、注意力不集中5、肢体麻木第9页，课件共52页，创作于2023年2月10服务内容（2）—随访评估（应知晓的知识）2

高血压的应对措施合理的膳食，减少食盐的摄入减肥、控制体重戒烟、限酒适当进行体育锻炼控制情绪激动和精神紧张规律作息合理选择非药物治疗坚持服用降压药物非药物治疗的降压效果干预手段血压下降的大概范围减重 5–20

mmHg/10kg合理膳食8–14mmHg膳食限盐2–8mmHg（国

内更高）增加体力活4–9mmHg限酒 2–4mmHg第10页，课件共52页，创作于2023年2月11服务内容（2）—随访评估（应知晓的知识）2

高血压患者运动处方以健身为主要目的运动强度：中小强度运动类型：有氧运动运动时间：建议每天至少30分钟运动频率：每周3天以上运动前后应有充分的准备和结束活动（至少5-10分钟低强度的运动）推荐运动方式：步行......第11页，课件共52页，创作于2023年2月12服务内容（2）—随访评估（应知晓的知识）2

高血压的饮食注意事项每日盐的摄入不超过6克膳食成分以谷类为主低脂低胆固醇饮食：限制动物性食物、油炸食物食用油以植物油为主保证新鲜蔬菜水果的摄入量最好不饮烈性酒保持饥饱适当第12页，课件共52页，创作于2023年2月13服务内容（2）—随访评估（应知晓的知识）2

糖尿病的危险因素与糖尿病患者有血缘关系者；女性有妊娠期糖尿病史或生过巨大儿者；年龄大于45岁者：占糖尿病人群的80%；脑力工作负担重及常年不参加体力劳动者；肥胖人士：85%有肥胖史；高血压、高血脂、冠心病和痛风者；出生时为低体重儿。第13页，课件共52页，创作于2023年2月14服务内容（2）—随访评估（应知晓的知识）2

糖尿病的发病先兆小便频密及尿量增多容易口渴容易疲倦食量增大体重下降女性阴部容易受念珠菌感染，引致阴部瘙痒视网膜血管病变，引致视力模糊足部麻痹、刺痛或无力伤口容易发炎，经久不愈第14页，课件共52页，创作于2023年2月15服务内容（2）—随访评估（应知晓的知识）2

糖尿病的应对措施加强健康教育:认识糖尿病的危害,尤其是并发症的严重性婴幼儿时期要防止病毒感染(风疹.腮腺炎.柯萨奇)控制体重(肥胖胰岛素受体功能下降,胰岛素不敏感)饮食低脂低糖加强运动,调节情绪,防止应急状态学会自我监测血糖药物治疗第15页，课件共52页，创作于2023年2月16服务内容（2）—随访评估（应知晓的知识）2糖尿病治疗的五驾马车饮食运动血糖监测健康教育药物治疗五驾马车第16页，课件共52页，创作于2023年2月17服务内容（2）—随访评估（应知晓的知识）2糖尿病的饮食注意事项控制总能量摄入。注意营养均衡，多吃高纤维食物，例如蔬菜、水果、未经精制的全麦面包、糙米等不要暴饮暴食，以免积聚过多热量令身体肥胖限制糖、甜食、酒、盐的摄入量减少高脂肪、高胆固醇食物第17页，课件共52页，创作于2023年2月18服务内容（2）—随访评估（应知晓的知识）2糖尿病的运动注意事项在计划实施运动之前，应征求医生的意见一般以适量、全身、节奏性的项目为好，如散步、快走、慢跑、骑自行车、太极拳等运动时注意足部保护，鞋袜舒适避免一个人单独运动注意低血糖的预兆：虚弱无力、出汗、颤抖、心悸、头痛、头晕、精神不集中等，口袋中备好糖块第18页，课件共52页，创作于2023年2月19服务内容（2）—随访评估（应知晓的知识）2糖尿病患者运动处方——运动强度

——有氧运动

——中小强度，4-7Kcal/min；

——运动时的心率:40-70%最大心率；

——自我感觉：有一点累、稍累力量运动（阻力训练）

——一次最大阻力的40-50％第19页，课件共52页，创作于2023年2月20服务内容（2）—随访评估（应知晓的知识）2

糖尿病患者运动处方---运动类型

有氧耐力运动：防治糖尿病最有效的运动，如走路、骑车、慢跑、做操、游泳、跳舞（慢速）、爬山、乒乓球、羽毛球等。适当的肌肉力量运动：针对不同的肌肉老年人：步行、慢跑、太极拳等肥胖者：自行车、游泳，避免承重运动体力好者：配合肌力练习第20页，课件共52页，创作于2023年2月21服务内容（2）—随访评估（应知晓的知识）2糖尿病患者运动处方运动持续时间

——1型糖尿病：15-30分钟/天

——2型糖尿病：30-60-120分钟/天

——阻力训练：10－15次重复运动频率

——每周5-7天

——阻力训练：每周2-3天第21页，课件共52页，创作于2023年2月22服务内容（2）—随访评估（应知晓的知识）2糖尿病患者运动处方合适运动量的主要标志：运动时稍出汗，轻度呼吸加快但不影响谈话早晨起床时无不适感无持续的疲劳感和其他症状减少久坐时间，每小时起来动一动。第22页，课件共52页，创作于2023年2月23服务内容（2）—随访评估（应知晓的知识）2糖尿病患者运动处方如何运动才安全？遵守自己的步调，循序渐进不做激烈的运动定时定量：饭后1小时较好，忌运动量忽高忽低按时测量尿糖或血糖：运动前后各1次，运动后尿糖阴性，血糖稳定随身携带糖果等，避免低血糖发生炎热或酷寒气候要避免运动水分的补给要充足身体不适要休息第23页，课件共52页，创作于2023年2月24服务内容（2）—随访评估（应知晓的知识）2糖尿病患者运动处方不宜运动的糖尿病患者：病情控制不佳、血糖过高、血糖波动大有急性并发症如急性感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷等有慢性并发症如心、肾功能衰竭、严重视网膜病变、植物神经病变、下肢循环不良、严重高血压等运动时会有胸痛、闷气、气喘等现象不宜做运动。第24页，课件共52页，创作于2023年2月25服务内容（3）—分类干预21、控制满意者（即收缩压<140且舒张压<90mmHg；空腹血糖<7.0mmol/L），3个月随访一次（每2次随访之间间隔不大于3个月）。2、第一次控制不满意，则结合服药规律性，进行用药指导（增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物），2周内随访控制情况。3、对连续两次出现控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。4、每次随访均应开展健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。关于做好2015年国家基本公共卫生服务项目工作的通知（国卫基层发〔2015〕67号）规定：对血压、血糖不稳定的患者增加2次随访。如何理解?第25页，课件共52页，创作于2023年2月对血压、血糖不稳定的患者增加2次随访。如何理解?

对于随访中出现血压/血糖控制不满意的。①连续控制不满意：第一次控制不满意，2周内随访，连续控制不满意，建议转诊，转诊后2周内随访，之后还是不满意，可以按季度3个月随访1次即可；②间断控制不满意：对于间断出现控制不满意的患者，在年度内最早出现的前两次控制不满意后各增加1次2周随访即可。不管是哪种情况的控制不满意，一年至少完成6次，可以多不可以少。如果患者不愿意服药或调（改）药物无效、不尊转诊建议时，年内后续随访频次可按3个月随访一次进行)。对高血压、糖尿病危急情况转诊，不在此之列。第26页，课件共52页，创作于2023年2月27服务内容（3）—分类干预21.规律服用药物2—3个月效果不满意

2.血压控制平稳的患者再度出现血压升高并难以控制

3.血压波动很大，临床处理困难者

4.出现急性并发症

5.新的严重的临床情况或靶器官损害

6.重度高血压的患者

7.服药后出现不能解释或处理的不良反应

8.高血压危象，应就近紧急处理后尽快转诊

9.妊娠或哺乳期有高血压的妇女

10.其他难以处理的情况。转诊第27页，课件共52页，创作于2023年2月28服务内容（4）—健康体检21、频次：每年开展一次。2、项目：65岁以上高血压、糖尿病患者按老年人体检项目执行。对65岁以下患者，由于规范对是否要做相关辅助检查没有明确规定，所以在考核时暂时没有涉及辅助检查情况。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

《规范》中描述未明确做辅助检查第28页，课件共52页，创作于2023年2月29服务流程（1）3（1）高血压筛查流程图第29页，课件共52页，创作于2023年2月30服务流程（2）3（2）高血压患者随访流程图第30页，课件共52页，创作于2023年2月31服务流程（3）3（3）糖尿病患者随访流程图第31页，课件共52页，创作于2023年2月32（1）对管理的患者，要有责任医生（或服务团队），保持工作连续性；（2）随访包括门诊、电话和家庭访视等方式；（3）通过多种途径，发现辖区慢病患者，提高患者管理率；（4）积极应用中医药方法开展慢病患者健康管理服务；（5）加强宣教，提高居民对基本公共卫生服务和相关防病知识的知晓率，促使患者不良生活方式的改变；（6）开展服务后，及时讲信息记入患者健康档案。服务要求4第32页，课件共52页，创作于2023年2月33考核评估—指标解析5高血压（糖尿病）患者健康管理率=年内已管理高血压（糖尿病）人数/年内辖区内高血压（糖尿病）患者总人数×100％（1）管理率计算公式解析该指标反应的是高血压（糖尿病）患者管理的数量。公式中分母的数据以国家平均患病率推算。目前高血压、糖尿病的成人患病率按18.8%、9.7%计算。即：辖区高血压（糖尿病）患者总人数=辖区18岁以上成人数X18.8%（9.7%）。18岁以上成人数则按常住人口的80%估算，即：辖区18岁以上成人数=辖区常住人口数*80%。2017年：高血压40%；糖尿病35%指标要求公式中分子指年内至少有1次随访的高血压（糖尿病）患者数。第33页，课件共52页，创作于2023年2月34考核评估—指标解析5高血压（糖尿病）患者规范管理率＝按照要求管理的人数/年内管理患者总人数*100%（2）规范管理率计算公式解析由于基本公共卫生服务系统统计功能不完善，以及不能辨别系统中的数据是否真实。实际考核过程中，采取抽查的方式计算规范管理率。即：高血压（糖尿病）患者规范管理率＝抽查的规范管理的患者数/抽查的真实的患者总数*100%2017年：高血压、糖尿病均为60%指标要求该指标反应高血压（糖尿病）患者管理的真实性和质量。第34页，课件共52页，创作于2023年2月35考核评估—指标解析5在管患者血压（血糖）控制率＝最近一次随访血压（血糖）达标人数/已管理的患者人数*100%（3）控制率计算公式解析由于基本公共卫生服务系统统计功能不完善，以及不能辨别系统中的数据是否真实。实际考核过程中，采取抽查的方式计算控制率。即：在管患者血压（血糖）控制率＝抽查的最近一次随访血压（血糖）达标人数/抽查的真实的患者总数*100%2017年：高血压45%；糖尿病40%指标要求第35页，课件共52页，创作于2023年2月36考核评估—考核实施5（1）常见问题1、管理率不达标（即任务数不达标）；2、失访电话号码错误、空号、无联系方式；3、不真实服务对象否认接受了相关服务或与服务记录不相符；4、不规范随访：未随访、次数不够（主要是控制不满意的患者未2周再次随访或转诊）、随访信息不全、不真实体检：未体检、体检项目不全、记录不规范、不真实。第36页，课件共52页，创作于2023年2月37考核评估—考核实施5（2）随访表与体检表规范填写正常情况下可以触及，如未能触及，建议转诊居民膳食宝塔：300-500克“/”前填目前值，“/”后填期望值随访表的填写第37页，课件共52页，创作于2023年2月38考核评估—考核实施5体重指数（BMI）=体重(kg)/身高(m2)BMI分级(中国,成人)

级别BMI

体重过低<18.5

正常18.5~23.9

超重24.0~27.9I度肥胖28.0~31.9II度肥胖32.0~35.9III度肥胖≧36随访表的填写第38页，课件共52页，创作于2023年2月39考核评估—考核实施5按实际情况真实填写。高血压控制满意：病情稳定，血压<140/90mmHg;糖尿病控制满意：病情稳定，血糖<7.0mmol/L药物名称：西药写药物名称（通用名）而非商品名称，如：“寿比山”是商品名，而“吲达帕胺片”是通用名；中药写药品名称或中药汤剂。一般统一用法定单位“mg”，不用“片”“粒”等对连续两次控制不满意的，要建议转诊，在随访记录中要体现，否则不知道是否交代转诊。写明建议转诊的医院机构及科别，如：浏阳市人民医院心血管内科，随访机构必须是上一级医院机构（乡镇医疗机构也可以）。第39页，课件共52页，创作于2023年2月40考核评估—考核实施5用要单位：一般统一用法定单位“mg”，不用“片”“粒”等《基本公共卫生服务规范》中解释现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。经常发现高血压、糖尿病患者的体检表中，这部分全部选择“1未发现”因此对于慢病患者，这项不能选择“未发现”，表中未列出的疾病可以，在“其他”里注明。体检表的填写长沙市统一要求：高血压、糖尿病填写在其他系统疾病栏第40页，课件共52页，创作于2023年2月41考核评估—考核实施5用要单位：一般统一用法定单位“mg”，不用“片”“粒”等体检表的填写西药填写化学名（通用名）而非商品名（如降压药之一：填吲达帕胺片，而不填寿比山），中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。指服用此药的时间长短，用年、月、天表示。而不是指该药是早上吃还是晚上吃，餐前吃