高血压综合的管理

关于高血压综合的管理第1页，课件共76页，创作于2023年2月高血压的流行趋势和防治现状

建国以来三次全国高血压抽样调查表明:

我国高血压患病率每十年上升约25%

目前全国患者估计人数已达1.6亿第2页，课件共76页，创作于2023年2月高血压的流行趋势和防治现状我国的高血压防治工作目前仍处于极低水平知晓率(31%*)治疗率(21%*)控制率（6%*

）全部高血压患者中知道自己有高血压病的患者所占比例全部高血压患者中血压控制在治疗目标水平以下(即<140/90mmHg)患者所占的比例全部高血压患者中接受治疗者的比例*据2002年全国高血压抽样调查资料第3页，课件共76页，创作于2023年2月

高血压发病的危险因素

原发性高血压是遗传因素与环境因素长期相互作用的结果，其中不良生活方式起着至关重要的作用。 高血压发病的危险因素分为：

可改变的和不可改变的两类。

第4页，课件共76页，创作于2023年2月高血压发病的危险因素

不可改变的危险因素可改变的危险因素

年龄超重、肥胖性别膳食高盐、低钾、低钙遗传因素长期超量饮酒缺乏体力活动长期精神紧张

第5页，课件共76页，创作于2023年2月高血压的危害

大动脉及周围动脉的病变:如主动脉瘤冠心病发病和死亡增加脑卒中发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加

心力衰竭发病和死亡增加血压水平升高第6页，课件共76页，创作于2023年2月高血压的防治目标

基本目标

提高高血压知晓率、治疗率和控制率

追加目标控制高血压的同时，减少心血管病的其他危险因素

根本目标

尽快控制不断上升的高血压患病预防和控制高血压并发症，降低致残率和死亡率

提高患者生活质量第7页，课件共76页，创作于2023年2月

防治高血压最根本的途径是依靠广大基层医务人员，开展社区防治，在积极治疗高血压患者的同时大力开展一级预防，走“防治结合、预防为主”的道路。第8页，课件共76页，创作于2023年2月高血压综合管理内容一、患者的发现和登记

二、高血压诊断、分级和危险分层

三、高血压的非药物干预

四、高血压的药物治疗五、患者的随访管理和转诊

六、高血压患者的自我管理和支持

七、社区高血压防治健康促进八、社区高血压管理评估

第9页，课件共76页，创作于2023年2月高血压患者的免费送药流程

武汉市疾控中心-北京双鹤药业

各区疾控中心

社区卫生服务中心/乡镇卫生院

筛查出的患者

登记建档

随访

发放药物第10页，课件共76页，创作于2023年2月患者的发现和登记

目的

早诊断、早治疗和及早管理高血压患者，尽早通过行为干预和药物治疗预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害程度。第11页，课件共76页，创作于2023年2月患者的发现和登记发现方式

（一）机会性筛查：1、就医2、社区血压测量点（二）重点人群筛查：1、35岁以上患者首诊测量血压2、高危人群筛查第12页，课件共76页，创作于2023年2月患者的发现和登记发现方式（三）人群健康档案的建立（四）健康体检（五）收集社区内已确诊患者信息第13页，课件共76页，创作于2023年2月患者的发现和登记登记1、对象:

确诊的高血压患者第14页，课件共76页，创作于2023年2月患者的发现和登记2、登记内容高血压患者基本情况表高血压规范管理表格\高血压患者基本情况表（打印稿）.doc高血压患者登记一览表高血压规范管理表格\武汉市社区高血压患者管理一览表（打印稿）.doc第15页，课件共76页，创作于2023年2月高血压诊断、分级和危险分层第16页，课件共76页，创作于2023年2月一、定义和分级

在未服抗高血压药情况下，经过至少3次不同日血压测量，均到达收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，方可诊断为高血压患者。第17页，课件共76页，创作于2023年2月类别收缩压舒张压正常血压

＜120和＜80正常高值120～139或

80～89高血压:≥140≥901级高血压（轻度）140～159或90～992级高血压（中度）160～179或100～1093级高血压（重度）≥180或≥110单纯收缩性高血压≥140和

＜90血压水平的定义和分类（mmHg）

若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。第18页，课件共76页，创作于2023年2月二、高血压的诊断方法

测量血压是高血压诊断和分类的主要手段。临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值，需要经非同日的三次反复测量才能判断血压升高是否为持续性，可诊断为高血压。并根据高血压的诊断与分类标准分级；分级前须排除继发性高血压。第19页，课件共76页，创作于2023年2月血压测量标准方法：1、测量仪器要求2、测量前要求3、袖带要求4、测量步骤确定最高充气压听诊器膜式听头放在袖带下方肱动脉部位，不要与袖带或皮管接触。放气速度恒定2mmHg/秒，两次连续打击声出现（收缩压），两次连续打击声消失（舒张压）。读数往上靠，为偶数。30秒左右再进行下一次测量，取平均值，若大于5mmHg，测第三次，取3次的平均值。第20页，课件共76页，创作于2023年2月三、高血压患者危险分层

针对高血压患者，通过整体心血管病危险性评估来确定治疗措施是高血压治疗的核心宗旨，也是近年来高血压治疗策略最主要的进展。因为不是所有的高血压患者发生相关疾病和死亡的危险都相同，一旦确诊高血压，必须首先进行临床评估，确定高血压病因、潜在危险大小及适宜的治疗措施等。第21页，课件共76页，创作于2023年2月三、高血压患者危险分层分层目的：1、更有针对性地指导非药物治疗2、决定开始药物治疗的时间和强度3、合理地选择降压药物4、确定目标血压5、治疗其他危险因素第22页，课件共76页，创作于2023年2月高血压患者危险分层标准表其它危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或DBP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其它危险因素低危中危高危Ⅱ1~2个危险因素中危中危很高危Ⅲ≥3个危险因素靶器官损害或糖尿病高危高危很高危Ⅳ并存的临床情况很高危很高危很高危第23页，课件共76页，创作于2023年2月1、低危组

低危组包括年龄小于55岁的男性和年龄小于65岁的女性1级高血压患者，无其他危险因素。在随访10年中发生主要心血管疾病事件的危险性低于15%。临界高血压患者的危险性更低。2、中危组

该组包括许多不同血压水平和危险因素的患者。一些患者血压水平不高，但有多样危险因素；而另一些患者血压水平高，但没有或有少量危险因素。这组病人必须诊断严格，治疗谨慎。中危组患者在随后10年中发生主要心血管疾病事件的危险性约为15-20%。而那些1级（轻度）高血压只有另外1种危险因素的患者，危险性约为15%。第24页，课件共76页，创作于2023年2月3、高危组

该组包括危险因素3个、有糖尿病或靶器官损害的1级或2级高血压患者，以及不伴有其他危险因素的3级高血压患者。高危组患者在随后的10年中发生主要心血管疾病事件的危险性约为20-30%4、极高危组

3级（重度）高血压患者，有一种或一种以上危险因素，以及有临床心血管疾病或肾脏疾病的所有患者，10年中心血管并发症的危险性最高为≥30%，因此需要迅速确定治疗方案，给予最强力的治疗。第25页，课件共76页，创作于2023年2月影响高血压患者预后因素心血管病的危险因素

收缩压和舒张压水平（1~3级）男性>55岁；女性>65岁吸烟血脂异常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.6mmol/L（140mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史：一级亲属，发病年龄<50岁腹型肥胖或肥胖腹型肥胖*WC男性≥85cm；女性≥80cm

肥胖BMI≥28kg/m2缺乏体力活动高敏C反应蛋白≥3mg/L或C反应蛋白≥10mg/L糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL）餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL）

第26页，课件共76页，创作于2023年2月影响高血压患者预后因素靶器官的损害（TOD）左心室肥厚：心电图；超声心动图：LVMI（左室质量指数）；或X线

动脉壁增厚：颈动脉超声IMT≥0.9mm

或动脉粥样硬化性斑块的超声表现

血清肌酐轻度升高：男性115~133mol/L（1.3~1.5md/dL）女性107~124mol/L（1.2~1.4mg/dL）微量白蛋白尿：尿白蛋白30~300mg/24h

白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g

（2.5mg/mmol）女性≥31mg/g

（3.5mg/mmol）

第27页，课件共76页，创作于2023年2月影响高血压患者预后因素并存的临床情况（ACC）脑血管病：缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作

心脏疾病：心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病：糖尿病肾病肾功能受损（血清肌酐）男性>133mol/L(1.5mg/dL)

女性>124mol/L

(1.4md/dL)

蛋白尿（>300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出视乳头水肿

第28页，课件共76页，创作于2023年2月

高血压的非药物干预第29页，课件共76页，创作于2023年2月

高血压的非药物干预是指社区医师针对高血压患者及其高危个体存在的可控制的危险因素，指导患者和高危个体采取相应的健康措施，包括改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到预防和控制高血压以及减少其他心血管病的发病危险。第30页，课件共76页，创作于2023年2月一、原则

1、高血压非药物干预是所有高血压的基础治疗，应终身进行。除高血压急症和继发性高血压外，均应在开始药物治疗前首先应用或与药物治疗同时应用；2、高血压非药物干预要与患者和高危人群的日常生活相结合，要具体化、个体化；3、针对存在的各种不健康生活方式进行多方面的干预，循序渐进，逐步改善，持之以恒；4、定期随访患者和高危个体，对其生活方式的变化进行监测和督促，以提高干预的效果。第31页，课件共76页，创作于2023年2月二、非药物治疗的作用干预手段SBP下降的大概范围减重5–20

mmHg/10kg合理膳食8–14mmHg膳食限盐2–8mmHg（国内更高）增加体力活动4–9mmHg限酒2–4mmHg第32页，课件共76页，创作于2023年2月三、非药物治疗的内容控制体重合理膳食进行有规律的体育锻炼限酒减轻精神压力，保持平衡心理戒烟第33页，课件共76页，创作于2023年2月高血压患者的随访管理和转诊

第34页，课件共76页，创作于2023年2月高血压患者随访管理目的：——掌握血压、行为危险因素以及并存相关疾病的变化——促进健康行为和规范治疗——促进血压的有效控制——充分发挥综合性医院和社区卫生服务机构各自的优势，使患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻就医负担第35页，课件共76页，创作于2023年2月高血压患者随访管理内容：——信息交流：了解患者疾病和危险因素信息，患者治疗情况。提供良好生活方式和规范治疗的指导。（应该如何做---）第36页，课件共76页，创作于2023年2月高血压患者随访管理内容：——知识技能传授：正确的血压测量方法健康的生活方式规范的治疗和定期复查（如何正确去做---）第37页，课件共76页，创作于2023年2月高血压患者随访管理管理步骤1-分级和分层：——根据患者血压级别，结合相关危险因素进行患者危险分层。实行分级随访管理；如果由于条件限制或信息缺乏而不能实施危险分层，可按照血压级别分级管理。第38页，课件共76页，创作于2023年2月高血压患者随访管理管理步骤2-登记和随访记录：——对登记管理的高血压患者，由社区医师在首次随访时建立慢病档案——随访时，应将患者的血压、危险因素和临床情况的改变填写至高血压规范管理表格\高血压患者基本情况表（打印稿）.doc第39页，课件共76页，创作于2023年2月高血压患者随访管理管理步骤3-随访干预：——对所有高血压患者，包括给予药物治疗的患者，均应进行健康教育，建议其按照健康教育处方，改变不良生活方式，遵照医嘱用药。第40页，课件共76页，创作于2023年2月高血压患者随访管理管理步骤4-双向转诊：——社区卫生服务机构将符合转诊条件的高血压患者及时转向综合医院。——综合医院要负责为新诊断的和社区转来的高血压患者制定和调整个体化的治疗方案，待确诊和血压控制稳定后转回社区医院。第41页，课件共76页，创作于2023年2月高血压患者随访管理随访内容——血压动态情况：为患者测量和记录血压值，分析和评价最近血压控制情况。指导患者自我监测和记录。——健康行为改变：记录患者现有的不健康生活方式和危险因素，开展有针对性的健康教育，普及健康知识，提供健康处方和消除行为危险因素的方法和技能。第42页，课件共76页，创作于2023年2月高血压患者随访管理随访内容：——督促规范药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果。对于治疗有效的患者，督促其坚持用药；对于效果不佳的患者，督促其到综合医院调整治疗方案。——督促定期化验检查：根据高血压分级管理要求督促患者定期去医院做心、肾功能检查和眼底检查。发现患者出现靶器官损害可疑情况时，应及时督促患者去医院进一步检查。第43页，课件共76页，创作于2023年2月高血压患者随访管理管理要求：——一级管理（1）管理对象：血压1级，危险分层属于低危的高血压患者。（2）管理要求：至少3个月随访一次，了解血压控制情况，非药物治疗为主。当单纯非药物治疗6-12个月效果不佳时，增加药物治疗。第44页，课件共76页，创作于2023年2月高血压患者随访管理二级管理（1）管理对象：血压1级，高血压危险分层属于中危的高血压患者；或血压2级患者（2）管理要求：至少2个月随访一次，了解血压控制情况，血压1级者采取非药物治疗为主，3-6个后月效果不佳时，或血压2级患者开始药物治疗，并评价药物治疗效果。第45页，课件共76页，创作于2023年2月高血压患者随访管理三级管理（1）管理对象：血压2级以上，或合并3个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害，存在相关疾病的，高血压危险分层属于高危的高血压患者。（2）管理要求：至少1个月随访一次，及时发现高血压危象，了解血压控制水平，加强规范降压治疗，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况，及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到医院进一步治疗。第46页，课件共76页，创作于2023年2月高血压患者随访管理随访管理形式：——门诊随访管理：适用定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写高血压管理随访卡第47页，课件共76页，创作于2023年2月高血压患者随访管理随访管理形式：——社区个体随访管理：适用于卫生资源比较充裕的社区，可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者的需要。社区医生可通过在社区设点或上门服务开展患者管理，并按照要求填写高血压管理随访卡。第48页，课件共76页，创作于2023年2月高血压患者随访管理随访管理形式：——社区群体随访管理：适用于卫生资源不很充裕的社区，可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者。社区医生可通过在社区设立高血压俱乐部或高血压管理学校等各种形式开展患者群体管理，并按照要求填写高血压管理随访卡。

第49页，课件共76页，创作于2023年2月高血压患者随访管理随访管理结合形式：——门诊随访和社区群体随访相结合适用于固定就诊患者比例比较高的社区——社区个体随访和群体随访相结合适用于固定就诊患者比例不高的社区——门诊随访和社区个体随访相结合效果比较好，但资源要求比较高第50页，课件共76页，创作于2023年2月高血压患者随访管理血压控制效果评估：——对患者进行血压控制年度评估。按照全年血压控制情况，分为优良、尚可、不良三个等级。优良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmHg以下（>9个月）；尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg以下（>6个月）；不良：全年有二分之一或以上时间血压记录在140/90mmHg以上（≥6个月）。

第51页，课件共76页，创作于2023年2月高血压患者转诊原则：——确保患者的安全和有效治疗；——尽量减轻患者的经济负担；——最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势及二者的协同作用。第52页，课件共76页，创作于2023年2月高血压患者转诊转出（指社区卫生服务机构转向综合医院）——符合下列条件的患者，应由社区卫生服务机构转入综合医院进行诊断和治疗。

1、初次就诊怀疑而不能确诊的高血压患者，

2、在社区管理的高血压患者，当出现以下情况时，应及时填写转诊单，将患者转到上级医院就诊。

第53页，课件共76页，创作于2023年2月被管理高血压患者须转出情况（1）经过饮食和运动治疗，血压控制不能达标，需要开始药物治疗；（2）规律药物治疗2-3个月，降压效果不满意者；（3）血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；第54页，课件共76页，创作于2023年2月被管理高血压患者须转出情况（4）血压波动很大，临床处理困难者；（5）出现高血压急、慢性并发症的症状；（6）出现新的严重临床情况或靶器官损害；（7）患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应；（8）重度高血压（收缩压≥180mmHg，和/或舒张压≥110mmHg）的患者；第55页，课件共76页，创作于2023年2月被管理高血压患者须转出情况（9）高血压危象，应就近做紧急处理，将血压降至160/100mmHg或在原血压基础上降低20%-25%后尽快转诊；（10）妊娠或哺乳期有高血压的妇女；（11）其他难于处理的情况。*对于病情危急（如高血压危象）的患者，在转诊前要先进行适当处理，后转诊。

第56页，课件共76页，创作于2023年2月高血压患者转诊转入（指综合医院转向社区卫生服务机构）——综合医院应将同时符合下列情况的患者转回社区卫生服务机构，由社区医生对患者进行长期随访和管理。（1）诊断明确；（2）治疗方案确定；（3）血压和伴随的临床情况已经控制稳定。第57页，课件共76页，创作于2023年2月高血压患者的自我管理和支持

第58页，课件共76页，创作于2023年2月高血压患者的自我管理

目的

1、树立患者对自己健康负责的信念，强调在高血压患者疾病管理中，患者自我管理的作用。2、在高血压管理过程中，强调患者的中心角色作用，实现医患双方共同确定问题、设立优先问题，建立管理目标和治疗计划，获得最佳管理效果。3、通过教育、培训，促进患者高血压防治知识和技能的提高。4、提供患者自我管理技术支持和基本管理工具。第59页，课件共76页，创作于2023年2月高血压患者的自我管理帮助患者制定自我管理计划——评价患者的自我管理水平——设立自我管理目标，制定管理计划——发现患者自我管理中的问题，提出解决办法第60页，课件共76页，创作于2023年2月高血压患者的自我管理内容

——使患者掌握高血压自我管理的知识和技能

1、患者对自己血压监测的能力2、患者对自己血压评估的能力3、患者对药物作用及副作用的简单了解4、患者加强药物依从性的能力5、患者掌握行为矫正的基本技能如选择食物，进行体育锻炼的能力，戒烟、限酒、减重、压力管理的技能6、寻求健康知识的能力7、就医的能力8、患者的自信心9、外出旅行第61页，课件共76页，创作于2023年2月高血压患者自我管理支持

患者自我管理支持原则

1、制订有效的自我管理教育材料；2、对自我管理教育实施者（医生、或护士）进行培训；3、强调在自我管理中，患者的中心角色作用；4、强调支持提供的合适时间：在患者需要时获得支持的及时性；5、提供合适的信息种类：在提供基础知识的前提下，强调个体化的信息需求；6、强调合适的提供方式：能够满足患者的时间、经济和文化背景和需求；7、卫生机构组织内部和社区资源为患者的自我管理提供连续的支持。第62页，课件共76页，创作于2023年2月高血压患者自我管理支持建立医护支持系统

1、自我管理支持的有效策略，包括评价、目标设立、行动计划、问题解决和随访。2、提供支持的人员组成及角色及分工：医生、护士、有经验的患者为支持人员、其他社区资源，如居民委员会、妇联、企业等；3、提供支持信息：综合医院、社区卫生服务中心、疾病预防控制机构，以及可以利用的社区资源要为患者的自我管理提供连续的支持。内容包括：高血压防治基本知识和技能；情感支持；高血压及其并发症可以预防和控制的信念支持；健康生活方式的养成教育；4、支持渠道：专家咨询、小组就诊、讲座、患者俱乐部、热线电话、医生随访等。第63页，课件共76页，创作于2023年2月高血压患者自我管理支持培训

1、目的：

2、形式：

3、时间安排第64页，课件共76页，创作于2023年2月社区高血压防治健康促进第65页，课件共76页，创作于2023年2月社区高血压防治健康促进目的1、广泛宣传高血压防治知识，提高广大社区人群自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注；引导社区人群对自己的健康负责；2、倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社区人群高血压及其并发症防治的知识和技能水平，树立高血压及其并发症可以预防和控制的信念；3、鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生，改善社区人群生活质量，提高健康水平。第66页，课件共76页，创作于2023年2月社区高血压防治健康促进方法1、开展社区诊断，发现社区人群的健康问题和主要的目标人群2、针对不同目标人群，制定相应的健康教育策略3、针对社区人群对高血压的认知程度，确定相应的健康教育内容4、根据不同工作场所（企业、学校等）人群的特点，利用各种社会资源，开展工作场所的健康促进活动第67页，课件共76页，创作于2023年2月社区高血压防治健康促进工作内容1、根据社区人群特点，利用各种渠道（如健康教育画廊、专栏、版报、广播、播放录像、张贴和定期发放健康教育材料等），有针对性地开展健康教育讲座、普及社区人群的健康知识，提高其健康意识2、创建健康促进场所，营造健康生活方式的支持环境3、对社区的不同目标人群，提供相应的健康行为指导第68页，课件共76页，创作于2023年2月社区高血压防治健康促进健康教育的自我评估——过程评估1、内容：评估社区健康教育覆盖范围，如：广播电视等覆盖面、健康材料的发放范围；评估社区不同目标人群参与相应健康促进活动的比例，以及参与者对活动的满意程度2、指标：宣教覆盖率、社区人群参与率、参与人群满意率——效果评估1、内容：评估社区人群对高