高血压心肌炎心肌病

高血压(Hypertension)

基础医学院病理学系周洁

CaseReport张某，男，62岁，突然昏迷2小时入院。10年前发现高血压，近来常感心悸，以体力活动为甚，近半月觉头晕、眼花、乏力，四肢麻木，今晨上厕所时突然跌倒，不省人事，左侧上下肢不能活动并有小便失禁。给予吸氧、降压等治疗，疗效不显，昏迷加深，呼吸不规则，呼吸心跳停止死亡。

AutopsyresultsCerebralInfarction(Stroke)HaemorrhagicNecrosis

What’shypertension?在安静休息状态下体循环血压持续增高,收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHgHypertensioniselevatedlevelsofbloodpressure(HighBloodPressure)Sustainedincreaseinbloodpressure.Systolic≥140,Diastolic≥90mmHgCausesofhypertension(HT)原发性(primaryHT)95%特发性(IdiopathicHT)高血压病继发性(secondaryHT)5%症状性(symptomaticHT)

Typesofprimaryhypertension(分型)良性(benign)缓进型(Chronic)95-98%恶性(malignant)急进型(Accelerated)

2-5%，进展迅速,病变严重,1-2y死亡

1.良性高血压

benign(Chronic)hypertension(1)机能紊乱期(functionalphase)细小A痉挛(spasm)→血压波动无器质性变化(withoutorgandamage)dizziness,headache,andvisualdifficulties

StagesofChronichypertension(2)动脉系统病变期(arterieschangephase)细A(＜1mm)玻璃变→细A硬化(Arteriolosclerosis)肌型A内膜胶原弹力纤维增生,内弹力膜分裂→中膜增厚,管腔狭窄BP持续增高,舒张压>100mmHg左心室轻度肥大ArteriolosclerosisStagesofChronichypertension(3)内脏病变期（visceralchangephase）

a.心(heart)外周阻力↑→左室代偿肥大(厚1.5-2.0cm)向心性肥大(concentric):心腔不扩张离心性肥大(eccentric):肌原性扩张高血压性心脏病(hypertensiveheartdisease)正常心脏与高血压心脏(Hypertensiveheartdisease)LeftVentricularHypertrophyLeftVentricularHypertrophyb.肾(kidney)原发性颗粒性固缩肾(essentialgranularatrophickidney)Grossmorphology弥漫性对称性缩小，变硬,表面细颗粒状,皮质变薄≤2mm（3-5mm)LeatheryGranularityduetominutescarring颗粒性固缩肾和正常肾比较Essentialgranularatrophickidney入球降小A玻璃辈样变肌型中小A纤维抽化肾小垒球纤蹦维化玻璃增样变肾小阁管萎租缩肾小尾球代厌偿性错增生尊、肥泉大Mi填cr炕os布co童pi晃c:es秧se灵nt聚ia哈l挨gr筑an沾ul闲ar秧at绞ro论ph从ic并ki葬dn勉eyHy惑al捏in雁e独Ar病te怒ri底ol汽os纺cl耗er挎os勿is（3搜）脑(br袄ai斥n)①高鹊血压绢脑病（hy激pe窑rt馋en扑si迁ve虎e史nc须ep侦ha引lo非pa脸th仆y）中枢N功能辰障碍冠征候备群:裙颅饿内高袜压,减头痛皆,呕蹲吐,警视力搬障碍猜及意准识模内糊病变忙脑水舟肿，疫点状便出血②脑卵软化各(Ce姓re乘br捏al慢I糠nf剂ar沫ct厕io叫n)（so拢ft览en贡in猛g劲of混t页he挺b荣ra台in办）微梗卸死灶洽(mi买cr孤oi昨nf下ar兵ct）/梗死闻灶液化远性坏挣死:宅淡尖染、办疏松怠网状周围付胶质丢细胞贝↑→坝胶质厦疤痕Ce鞠re堵br支al邪I浓nf澡ar规ct望io努n③脑菠出血辣(ce鞋re债br火al煌h欠em计or刷rh叨ag障e)部位基底蝇节,伟内囊持,大易脑白东质，附脑干原因●细小A痉挛盐,脑患组织敲缺血违性坏愚死●形成问微A瘤—父破裂于出血●豆纹A大脑扇中A直角投分出摔,高贫压冲颗击脑出脆血(Ce各re具br季al庄h都em侍or碎rh背ag卵e)破入点脑室刷→突殃然昏嘱迷，解肢体叹驰缓坏，反捕射消银失，单二便票失禁赤,柄死亡内囊工→偏青瘫左脑琴出血姐→失堪语桥脑说出血记→面咽瘫,环对侧凡上下凑肢瘫血肿鸟占位奔→颅贴内高丈压,悔脑疝Su纵ba慢ra耍ch歌no督idHa约em息or胃rh浴ag镰e:Ce当re阳br归al榨B训lo崇od禁v签es锈se预lsSp谎ec谁ia凑l晚fe茎at柳ur聚es绿:Th摇in披w贫al过le旁d*En浑d善ar沿te浪ri罢es疾*Mi科cr兔o-于an甚eu上ri圈sm乔s高血秋压危缩慧象（hy浆pe谨rt袖en等si漠ve旦c景ri烟si灿s）短期费内血陈压急昼剧升善高，住舒张鸟压超驴过1报20骨或1反30mm陵Hg并伴肥一系炼列严竿重症主状，药危及扑生命元的临蒸床现葛象高血螺压脑舰病奋颅僻内出翼血蛛网摘膜下逢腔出宰血捷急示性脑帝梗死急性资左心微衰竭维不稳秃定型片心绞惧痛急性叮心肌校梗死丈急性斗肾衰查竭Ⅰ级利视伪网膜怖动脉欢变细Ⅱ级略视景网膜顽动脉缸狭窄足，动樱脉交施叉压砖迫；Ⅲ级眼底缺出血东或棉禽絮状宅渗出陆；Ⅳ级移出哄血或陵渗出同物伴碍有视示神经包乳头个水肿(4腐)眼夏(ey扇es钢)No吴rm帝al伪R礼et凉in松aHy远pe门rt所en请si民ve虹R给et割in膨op夫at巾hyFu架nd俱os伶co芦py2.恶性高血过压Ma壮li盗gn欲an睛t(洗Ac送ce奋le现ra究te毫d)彩h缴yp陈er芬te斗ns蛇io砖n中青您年(Mi朗dd播le泄&嚼y杨ou黑ng王a把ge温s)BP芽↑↑率,舒张尺压＞今13起0mm叔Hg快速绑进展(Ra炊pi毛dl淋y鸽pr印og甩re惧ss忘iv竟e)较早呜出现真肾衰忙(Ea四rl拢yre仿na海l没fa拜il筝ur猛e)高血盈压脑烦病(Hy劳pe主rt炭en拐si箩ve箭e瓜nc佳ep泼ha添lo啊pa告th茫y)死于业尿毒斜症(Ur虾ae城mi忧a)、脑出睬血、勉心衰Pa帆th稼ol畅og糊y:Ac鹿ce丝式le蔑ra叛te见d尺hy衣pe移rt员en崖si杨on增生糕性小蝴动脉影硬化hy封pe象rp影la哨st恋icar犬te杯ri蛋ol照os尿cl逝er摧os猪is同心荐性排登列,漠葱皮辜样坏死岩性细将动脉瞎炎ne厅cr划ot吉iz排in齐gar冶te违ri利ol抚it熄is纤维姑素样友坏死慰,小揉出血微血浮栓,暮微梗意死In浸tr哥av宁as勉cu龟la辜r花th步ro仿mb辉os华is&钢in士fa莫rc途ti遭onHy旬pe劝rp炊la盖st拖icAr域te负ri跌ol肿os勇cl掏er捉os香isOn淘io疾n揪Sk诸in迎T俱hi购ck吉en场in烟gOf废a露rt姐er器io效le榨s.Na冬rr礼ow混L美um糖enNe勿cr研ot艘iz挎in宽gar宏te乱ri滨ol攀it堆isFi责br栽in悔oi挖dNe钉cr稿os蹦isTh广ro赢mb这os骆is3.隶病因两与发适病机妹理猛(et泛io授lo滚gy永&佛pa根th掀og排en厌es宪is)Re疯gu劳la俊ti向on坚o莫f望BP汉:BP色=棚C扎ar晴di位ac吗O栗ut驴pu陕t且x缎Pe顾ri枪ph戚er畅al辛R喇es俊is弹ta浸nc冠eEn仪do行cr吨in川e蛙Fa荣ct牺or给sRe云ni告n,An撕gi乳ot荷en堤si显n,娃AD雪H,Al隔do废st解er臭on收e.Ne茫ur务al助F亏ac占to剖rsSy作mp韵at但he牵ti燥c真&锋Pa译ra灿sy哲mp桂at串he赵ti差cBl及oo重d湖Vo荒lu模meSo傅di此um贷,Mi辞ne掉ra刘lo贯co岁rt演ic域oi叶dsCa傲rd怪ia宰c剪Fa稠ct喉or穿sHe滑ar鹊t果ra翼te插&敞C睡on团tr壁ac塑ti借li康ty况.Hy胁pe解rt切en渗si解on必:e灰ti腔ol静og侄y记&秤pa漆th扯og惊en圈es宅is(1傲)遗设传因潮素(ge输ne慌ti智c例fa框ct善or脾)血管毅紧张铃素（AG罪T）基因说缺陷闭→AG麦T↑遗传吃性排叶钠障躺碍,炉多基摄因(2松)饮疏食因杜素(di牺et吗ar棋y汗fa鹊ct谣or风)He年av太y武So读di桐um帖(葛Na惑)拴In虑ta僵keWH煌O<5g/小d(3剩)社联会心望理因提素(so港ci山al蹲&伙m盏en涨ta焰l虫fa施ct疏or允)应激血性生糖活事滔件→恳激素规平衡填↓(4士)肾惑因素过(re径na疲l宣fa耐ct匀or克)髓质筹间质蜘细胞蛇分泌刚前列拣腺素倾→抗庭高血尤压、肾脏捧潴留通过多宽钠盐阴(肾犯素,载水伴钠)(5蚂)神破经内甚分泌国因素医(ne胳ur扣oe尤nd昌oc卫ri递nefa慎ct阳or古)缩血槐管:绒神经口肽Y(采NP拾Y)锁,去甲蜓肾上惑腺素扩血纠管:昌降钙德素基残因相末关肽禾（CG忌RP丹)设P物质功能搏失衡胸→交感挣神经扒活性丙增高Hy丽pe乎rt搂en资si滑on兔:et帮io副lo辉gy龄&催p驾at疤ho欲ge去ne偷si渡s(6闻)血娘管因素氏(va迷sc使ul与ar峡f伯ac轧to奏r)内皮斧功能蝴异常内皮飞细胞分生成妻一氧禾化氮教(Ni饱tr催ic滴o谦xi辞de糠,N凶O)减少劲，内劳皮素认增加吴。加剧吸高血象压的陆结构严基础血管傅壁增傲厚、因血管纵腔狭斥窄、虹小动例脉稀经少、血管暑功能慎异常Hy谈pe易rt碌en付si骨on铁：et速io拢lo伤gy弯&兴p林at狮ho乓ge盖ne耕si洽s减轻没体重哗，BM崇I≤软24采用麻合理垮膳食限制六钠盐弯每人塘每日索<5脑克减少缴脂肪姥占仍总热毅量的复30病%以存下增加脂蔬菜迅、水傻果和腥鲜奶控制腿饮酒维每榜日酒哄精量覆<2柱0克增加堤体力风活动油和运摩动保持朵心理潮平衡戒烟高血洽压:非药窑物治蛾疗措悦施是指贷病原唱微生都物感染或物理化学因侍素引盆起的写以心肌亚细胞劫坏死和间质魔炎性蛾细胞典浸润为主兵要表邻现的猎心肌炎症娃性疾病招。新生角儿期声柯萨辅奇B组感垦染可妥导致溪群体捐流行除，其碑死亡撤率可齐高达匹50籍%以帽上！Wh竞at庆’sMy从oc屑ar气di任ti判s?据病昌因不拿同，杰分为头三类●感染性病毒念性细菌透性真菌门性螺旋染体病立克甘次体原虫访性蠕虫甲性●过敏、变态反应计或风湿性过敏友、变舅态反敏应或咐风湿惩性疾转病引描起心嘉肌炎●理化因素化学冷毒物晋、对颠心脏选有毒鸡性药医物、竞放射顾性物很质据病因可分栏为：病毒件性心默肌炎细菌甲性心氧肌炎寄生种虫性仓心肌馋炎孤立系性心博肌炎免疫寇反应顿性心尼肌炎一、vi各ra取lmy抖oc熊ar街di族ti手s是由嗜心践肌病寺毒感染宇引起策的、宜以心溜肌间质原发他性非特册异性炎症况为主晕要病液变的悬心肌叹炎，通常累恳及心孤包－威心包心肌错炎。可流铁行亦笑可散秋发可轻毁可重可完拆全康巨复亦筛可留港下后萝遗症1.病因充和发搜病机凯制病毒30余种常见倦病毒柯萨非奇（Co策xs刑ac至ki外e）病馒毒B组2～5型柯萨反基（Co叉xs尤ac寺ki漆e）病锡毒A组9型埃可(E遥CH枕O)病毒腺病秧毒发病达机理病毒痕如何彻引起歉心肌握损伤炊的机化理虽翠尚未栏完全缠阐明目前醋认为怪其发堵病机境理与堆病毒铁感染蛾和自吐身免逮疫有班关病毒牢直接破坏爆心肌圣或通亏过Ｔ细胞俊介导吗的免疫俭反应间接策破坏心肌各种弟病毒香都可天引起书心肌俩炎感染营养棉不良距、酗床酒、相妊娠劳累册、寒树冷、荡缺氧肠道呼吸道其他柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒流感病毒（A和B型）、腮腺炎病毒风疹、疱疹、麻疹、肝炎、HIV等大体心脏北不大短或轻估、中盟度增裳大心肌按质软腰而弛率缓切面抽微小吹出血驾灶成人盈多累炼及心镇房后私壁室间墙隔及俘心尖挥区传导殃系统2.病理怪变化组织紧学特乔征初期律心港肌细誉胞变诊性、怜坏死,间质垄中性字粒细狮胞浸挡润其后费淋绢巴、竟浆、饮巨噬村细胞虽浸润肉芽漂组织虑形成病毒庙性心果肌炎症状飘：前驱骡感染脆：全身慕症状腰：心脏抢受累：1～3周前，有上感或肠道感染史心悸、胸闷、心前区隐痛、乏力、气急心衰、心源性休克、猝死等90％左右的病人以心律失常为主诉就诊

3.临床阵表现二、Ba惑ct香er详ia堂lmy台oc盘ar亭di摄ti苗s由细菌引起滥的心肌细炎症。常由葡萄报球菌吵、链赔球菌万、肺炎缘瑞双球劣菌、幸脑膜逐炎双迈球菌价引起细菌她性脓议毒血禁症－估继发诵性含菌父性栓踢塞。细菌傅性心远肌炎心肌此间质贱弥漫揉性嗜比中性肢粒细宁胞浸历润、顺并有提微脓严肿形袜成、轻心肌歉纤维疤灶性耀坏死病理蛙变化心肌裁脓肿Ca梁rd掉io队my择op属at颠hy除心脏阅瓣膜对病，论冠心臂病，宅高血唱压心疤脏病揭，肺圈源性粮心犹脏病充和先愚天性质心血耽管病赢以外的以心肌痒病变察为主要表脏现的慎一组怒疾病,伴有拥心功陡能障建碍。Wh鹅at列’sCa林rd益io帝my迷op窄at段hy?心肌良病的海定义欲和分茂类暴（1螺99鞋5年WH脸O/踏IS勉FC艰）心肌蠢病定义并有复心肌伪功能蒙障碍黄的心这肌疾指病心肌凝病分类：据病通理、胃病因剑和发已病因丹素4种①扩张给型心肌蔽病（DC吼M）心：左室筒或双弓室扩停张，有收拜缩障渔碍；②肥厚皮型心肌怪病（HC匆M）汤：左室蝴或双盐室肥净厚，通常裕伴有泰非对慈称性烛中隔冰肥厚；③限制莫型心肌刑病（RC慌M）使：收缩咏正常惧，心辜壁不给厚，单或筝双室稻舒张画功飞能低蔑下及迅扩张付容积架减小；④致心律花失常扒型右挺室心肌辉病（AR储VD迁/C勒）：右室手进行阶性纤伸维脂经肪变。特异霉性心话肌病包括(1见)克山溜病(2轿)酒精蓬性心肌碗病(3劝)围生窑期心肌盏病(4岗)药物沟性心肌泊病等一、蒸扩张剖型心翅肌病Di死la脾te客dCa直rd易io棚my公op牌at凤hy以进我行性心脏增大、心腔扩舅张和心劝肌细立胞收缩坚功能兼下降的心或肌病植。脏可财引起充血冬性心力吨衰竭辞也副称充放血性岗心肌果（co旬ng受es驼ti弦ve动Ca犁rd蕉io清my圆op尘at符hy）徐常伴续有心诊律失蛛常，府病死娇率较糠高为心肠肌病赴中的她常见接类型副，一塑般中寨年发虚病，纹近年层来发度病增瞒多病因和发病机制病因特发尝性家族/遗传称性病毒/免疫潜性酒精/中毒月性特异叉性尚不蚂完全麻清楚除特迫发性饮、家雾族遗减传性舞外寒，围涉生期悠、酒猫精中炭毒、盾抗肿士瘤药盐、代抵谢异惧常等吉亦可振引起婆本病输；近捏年认贪为病毒取感染是其贤重要只原因病毒申可直菊接，自或通销过体疑液、袖细胞曲免疫据反应莫损伤稠心肌服导致县和诱掌发扩吐张型瓦心肌更病发病赶机理病毒然感染太和自携身免亿疫反盆应抗体扰介导栏心肌睡免疫肠损伤免疫虽细胞稻和细坦胞因鸦子的赏毒性夹作用基因块关联病理组变化大体吃：●心允脏体蹦积增营大、由重量偷增加悟＞正钥常人50秃~1兵00达%以上达50仔0~匹80倍0g以上戴（男陶＞35橡0g锋,女＞30完0g）●各从心腔抚明显短扩张●心贷室壁霸可略贪厚或巧正常歇，心日尖部敞肌肉深变薄托呈钝押圆形偷，常随见附尿壁血制栓形顶成●心叉内膜君增厚付、纤牲维化凡及钙葬化●心汤肌纤窝维肥贞大、处空泡闸和嗜顷碱性级变性誓、小她灶状盐坏死狱和纤眉维化心腔请扩大庄、室休壁变燥薄、仔纤维请瘢痕哲形成寻，常诱见附烈壁血渣栓瓣膜物、冠陶状动毁脉多景正常残。心腔神扩大，室昌壁变泡薄心肌贡收缩亡期功楼能减谅退非特强异性猜心肌起细胞司肥大串、变腥性、科坏死投不同少程度挽纤维洲化充血园性心雹衰心律拥失常猝死让：室门速甚虾至室蓬颤－堪猝死栓塞唯：部箱分可掘发生询心、乘脑、贱肾等烫栓塞临床辫表现肥厚筋型心叼肌病二、县肥厚肾型心获肌病Hy勤pe烧rt门ro姿ph桐icCa宝rd坏io撇my桑op踏at吩hy临床献：心魂输出跌量下酷降，艰肺动咬脉高党压，转栓塞侦。以左糊心室心肌肥大，显著上肥厚，室间耕隔不滚对称虹增厚，舒张晕期心闯室充粥盈异常，左心室仆流出树道受阻为特薄征。常有家族史，50肆%有β-肌球贿蛋白瓦重链德、心掘肌钙凉通道则、α-原肌巧球蛋弱白和粥肌球袜蛋白-结合指蛋白c等突变。主要押特征心肌鹿非对碎称性铁肥厚遗、心催室腔画变小捐。基本斗病态左室扬血液益充盈现受阻殃，舒节张期华顺应巡寿性下淘降。分昨型据左纯室流级出道浴有无药梗阻墨分为梗阻焰性非梗贷阻性梗阻耻性主动肯脉瓣互下部株室间滴隔肥贺厚明键显者末过去呜称为特发头性肥厚姓型主烂动脉荐瓣下发狭窄（id吃io袄pa肺th准ichy舒pe泊rt险ro愈ph猜icsu培ba吃or股ti慢cst运en靠os爹is群,I狱HS棋S）病因瓦和发辛病机稠制肌节税收缩怨蛋白亦基因苗突变射是主帝要的小致病拖因素还有养人认伴为儿伞茶酚柱胺代啦谢异陈常、免高血暂压、呢高强忆度运骡动均可喇为促暂进因销子Fa姻mi注li款al面H痕CM19竹89年Se绢id写ma染n等首作先报见道50洗%为常扁染色俊体显搭性遗膝传7个基唱因，70余种妇突变ch石ro贞mo挎so谦me饱1事4杯(β肌球敬蛋白句重链)ch茫ro丙mo补so姻me舰1界(肌钙扣蛋白T)ch湾ro陪mo秩so输me伟1倘5躺(α原肌扰球蛋笛白)ch垄ro枯mo填so潜me降1摩1害(?赌)大体：心脏薯增大否，重伙量增轻加，族心侧锄壁肥偷厚，室间坦隔不演匀称复肥厚升，乳味头肌慨肥大均，心雹室腔膏狭窄克。镜下：心肌串细胞高度林肥大防，排京列紊牲乱，艘可见忠巨大啊线粒嘴体。病理羡变化不均损等的心室备间隔增厚心尖部肥的厚病理写生理登变化心肌萌收缩浸增强察，左誓室流望出道交血流消加速二尖励瓣前努叶明乓显前恰移伴矮二尖访瓣关发闭不缠全左室慎流出匙道梗队阻和述压力绣阶差心肌句舒张称功能丑减退勾、心咱肌缺珠血和跌纤维均化临床杠表现症状重要招脏器炒血供廊不足心输时出量赢下降左房普淤血体征心脏菌增大胸骨校左缘伏或心厘尖部枕吹风纹样收缩为期杂铸音心肌今收缩业力？左心贝室容逃量？回心线血量公？三、裂限门制型趋心肌碎病Re伏st辅ri掉ct貌iv策eCa造rd孕io厘my饱op伸at牌hy主要特妙征：一侧嫁或双字侧心胡室充掏盈受喷限和输舒张训期容犯量降消低为惜特点沃的心猫肌病鲁。典型眠病变心室注内膜习和内士膜下横心肌策进行怒性纤方维化科－即寻心内关膜及捆心内悼膜下屠有数赖毫米劫的纤牵维性刃增厚师，心融室内储膜硬旱化，省