临床病毒性肝炎的诊疗知识病毒分离技术

临床病毒性肝炎的诊疗知识病毒分离技术第一页，共八十一页，编辑于2023年，星期四一、典型病例患者，男性，10岁，某小学学生，因发热、乏力、食欲差、恶心、呕吐1周，尿黄、眼黄2日,于1998年3月12日入院。

既往无肝炎史，无用药史，无输血及手术史，近1月内无下水史。最近学校中有同学患“肝炎”，详细情况不明。

体检：发育正常，营养中等，巩膜中度黄染，肝肋下2cm，有压痛，脾肋下可及。

化验：SALT1100IU/L,SAST620IU/L,TBIL50μmol/L。HBsAg阴性。

第二页，共八十一页，编辑于2023年，星期四1.诊断什么病？诊断根据是什么？

2.如何治疗

答案：1.诊断为急性黄疸型肝炎,以甲型可能性大。可进一步查抗-HAVIgM以确诊。2.治疗：①消化道隔离；②卧床休息；③可静滴葡萄糖液500ml加入VitC，亦可加入甘草甜素、茵栀黄注射液，有改善症状、降黄和改善肝功能的作用。第三页，共八十一页，编辑于2023年，星期四典型病例二

贾某，男性，36岁。乏力、纳差2周就诊。HBsAg阳性2年。血清转氨酶反复升高1年多。曾住院治疗3次，服用多种保肝药物，未用干扰素等抗病毒治疗。无手术及输血史。

体检：一般情况可。无明显肝病面容，肝掌可疑，前胸部可见3个小蜘蛛痣。肝脏肋下未及，脾脏侧位肋下刚及，稍硬。无腹水及浮肿。

第四页，共八十一页，编辑于2023年，星期四病例二化验：SALT320IU/L，SAST165IU/L，TBIL23μmol/L，TP73g/L，ALB35g/L；HBsAg(+)，HBeAg(+)，anti-HBc(+)，anti-HBs(-)，anti-HBe(-)，HBV-DNA7×105copies/ml。

B超：肝回声较粗，血管走行不清，PVD1.3cm,脾肋间厚4.5cm，肋下厚3.0cm，长2.1cm。

第五页，共八十一页，编辑于2023年，星期四

提问：诊断为何病？

答案：

根据血清转氨酶反复升高1年多，HBsAg、HBVDNA阳性，诊断为慢性乙型肝炎。

又根据肝功能损害较严重，B超变化也较明显，但尚未达到重度标准，故诊断为中度。第六页，共八十一页，编辑于2023年，星期四二、病原学1.甲型肝炎病毒:HAV.抗-HAV.2.乙型肝炎病毒:HBsAg.anti-HBs.HBeAg.anti-HBe.anti-HBc.HBVDNA.3.丙型肝炎病毒:HCV.anti-HCV.4.丁型肝炎病毒:HDV.anti-HDV.5.戊型肝炎病毒:HEV.6.庚型肝炎病毒:HGV第七页，共八十一页，编辑于2023年，星期四

乙肝病毒(示意图)第八页，共八十一页，编辑于2023年，星期四乙肝病毒在肝细胞内复制A(n)mRNAcccDNAHBsAg

包膜负链DNA包裹后的前基因mRNA传染性HBV病毒颗粒传染性HBV病毒颗粒部分双链DNA逆转录酶DNA聚合酶肝细胞第九页，共八十一页，编辑于2023年，星期四

三、流行病学

(一)传染源：

患者病毒携带者（ASC1.2亿）

(二)传播途径:

1.粪口传播：甲肝、戊肝

2.血液（体液）传播：乙、丙、

丁肝；

3.母婴传播:乙、丙、丁

第十页，共八十一页，编辑于2023年，星期四流行病学2(三)易感人群:

1.甲肝以儿童为主；

2.乙、丙、丁、戊肝各年龄组均有。(四)流行特征:

1.散发：

2.暴发：

3.季节分布

4.地理分布。第十一页，共八十一页，编辑于2023年，星期四我国乙肝病毒感染率第十二页，共八十一页，编辑于2023年，星期四乙型肝炎病毒的母婴传播

乙型肝炎垂直传播是指乙肝病毒在生殖生育过程中通过男方或女方传给他（她）的子女。

目前我国乙肝患者80%-85%来自于垂直传播。第十三页，共八十一页，编辑于2023年，星期四垂直传播发生的过程(产前)第十四页，共八十一页，编辑于2023年，星期四垂直传播发生的过程(产后)第十五页，共八十一页，编辑于2023年，星期四四、发病机制（一）甲型肝炎：

HAV—经口进入肠道—病毒血症—

免疫反应—肝细胞损伤。

第十六页，共八十一页，编辑于2023年，星期四乙肝的发病机理乙肝病毒感染人体后，病毒本身并不直接引起肝细胞的病变，其所复制的抗原表达在肝细胞膜上，激发人体免疫系统来辨认，从而对已感染发生攻击和清除反应。HBV通过激发宿主的免疫系统攻击感染肝细胞而间接引起肝损害！第十七页，共八十一页，编辑于2023年，星期四急性乙肝的发病原因如果机体的免疫功能健全，免疫系统被激活后识别乙肝病毒，攻击已感染病毒的肝细胞并清除之急性乙肝第十八页，共八十一页，编辑于2023年，星期四慢性乙肝的发病原因乙肝病毒入侵后，机体的免疫功能被激活，但处于低下或者耐受状态，机体对已感染病毒的肝细胞反复攻击，但是又不能完全清除之，导致肝组织慢性炎症反复发作慢性乙肝

第十九页，共八十一页，编辑于2023年，星期四参与肝纤维化的细胞肝脏星状细胞（Ito细胞）肝细胞内皮细胞kupffer细胞Pit细胞

第二十页，共八十一页，编辑于2023年，星期四慢性乙肝免疫病理分期1．免疫耐受期：SALT正常而HBVDNA高水平复制：2．免疫清除期：SALT升高而HBVDNA中度复制；3．病毒残留期：未被清除的HBV整合形成潜感染，ALT正常，HBVDNA低水平复制。第二十一页，共八十一页，编辑于2023年，星期四

免疫耐受是指宿主对HBV抗原不产生特异性免疫应答，是免疫系统与HBV和平共处状态。与树突状细胞（DendriticCell，DC）功能缺陷密切相关。第二十二页，共八十一页，编辑于2023年，星期四慢性乙肝(CHB)的病程进展

HBeAg（＋）HBV携带→CHB→肝硬化→肝癌→死亡

HBeAg（－）↑↑↑

一级二级三级（预防性治疗）（阻断乙肝三步曲）第二十三页，共八十一页，编辑于2023年，星期四五、临床表现1.病毒血症2.消化道症状3.黄疸4.皮肤表现5.肝外表现6.其他表现第二十四页，共八十一页，编辑于2023年，星期四体征

1.

黄疸；2.肝脏肿大：轻到中度肿大，质地

软，

有触痛，肝区有叩痛；

3.

出血体征：齿龈出血、皮肤淤点

淤斑。第二十五页，共八十一页，编辑于2023年，星期四慢性肝炎的各种体征

1.肝病面容、肝掌、血管蛛；

2.浮肿、腹水；

3.急性发作时肝脏肿大，重型肝炎及肝硬化者肝脏缩小；

4.脾脏肿大；

5.腹壁静脉曲张；等。第二十六页，共八十一页，编辑于2023年，星期四巩膜皮肤黄染第二十七页，共八十一页，编辑于2023年，星期四腹水和腹壁静脉曲张第二十八页，共八十一页，编辑于2023年，星期四

六、实验室检查

（一）

肝功能试验

1.酶学检查

（1.）丙氨酸转氨酶（ALT、GPT）：正常值<40U/ML临床意义：急、慢性上升.疗效观察指标。第二十九页，共八十一页，编辑于2023年，星期四

（

2）门冬氨酸转氨酶（AST、GOT）正常值<40U/ML临床意义：慢性肝炎上升.疗效观察指标。

第三十页，共八十一页，编辑于2023年，星期四2.胆红素测定

（1）胆红素类型：直应胆红素、间应胆红素（2）正常值：小于17mmol/L

（3）总胆红素升高、直接胆红素升高、间接胆红素升高的意义；（4）胆酶分离的问题（重型肝炎）第三十一页，共八十一页，编辑于2023年，星期四3.蛋白质

白蛋白：合成代谢功能的指标球蛋白：纤维细胞增多合成的球蛋白增多白球比值(A/G)：有时A/G倒置第三十二页，共八十一页，编辑于2023年，星期四

4.凝血酶原时间（PT）

1.PT延长的秒数：正常值12-16秒，比正常对照小于3秒为异常；

2.正常化比值：病人/对照：大于1.2；

3.凝血酶原活动度：正常值80-100%意义：反映严重肝损伤（重型肝炎）第三十三页，共八十一页，编辑于2023年，星期四（二）病毒基因检测

意义：定性和定量

方法：斑点杂交法

PCR法第三十四页，共八十一页，编辑于2023年，星期四（三）免疫功能检查

T细胞亚群：CD3.CD4.CD8

细胞因子：干扰素、肿瘤坏死因子、白细胞介素等第三十五页，共八十一页，编辑于2023年，星期四（四）病理检查（肝穿刺活检）

方法：1秒钟肝穿刺：简单、安全意义：常规病理：确定损害程度、分级分期、观察有无纤维化及程度，不能确定病因

免疫组化：可确定病因第三十六页，共八十一页，编辑于2023年，星期四

影像学检查

1.B型超声波

2.CT

3.MRI第三十七页，共八十一页，编辑于2023年，星期四七、预后1.甲、戊肝预后好，不转为慢性；2.乙、丙、丁型肝炎多转为慢性；20-30%可转为肝纤维化、肝硬化；1-3%可转为肝癌。3.其他型肝炎预后较好。第三十八页，共八十一页，编辑于2023年，星期四八、临床诊断（一）临床分型1.急性肝炎：(1)急性无黄疸型；(2)急性黄疸型。2.慢性肝炎：(1)轻度；(2)中度；(3)重度。

3.重型肝炎：(1)急性重型肝炎；(2)亚急性重型肝炎；(3)慢性重型肝炎。4.淤胆型肝炎。5.肝炎肝硬化。第三十九页，共八十一页，编辑于2023年，星期四1.急性肝炎：①

流行病学史

如密切接触史和注射史等。②症状

乏力、食欲减退、恶心等。③体征

指肝肿大并有压痛、肝区叩击痛，部分患者可有轻度脾肿大。④化验

主要指血清ALT升高。⑤病原学检测阳性。第四十页，共八十一页，编辑于2023年，星期四2.慢性肝炎急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析，亦可作出相应诊断。

第四十一页，共八十一页，编辑于2023年，星期四

慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标

_________________________________________________________________________________

项目轻度中度重度

-------------------------------------------------------------------

ALT和/或AST(IU/L)≤正常３倍＞正常３倍＞正常３倍胆红素(μmol/L)≤正常2倍＞正常２倍～正常5倍＞正常５倍白蛋白(A)(g/L)≥35＜35～＞32≤32

A/G≥1.4＜1.4～＞1.0＜1.0电泳γ球蛋白(γEP)≤21%＞21%～＜26%≥26%凝血酶原活动度(PTA)＞70%

70～60%＜60%～＞40%胆碱酯酶（CHE)(U/L)*＞5400≤5400～＞4500≤4500______________________________________________

第四十二页，共八十一页，编辑于2023年，星期四3.重型肝炎：

以急性黄疸型肝炎起病，２周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现Ⅱ度以上（按Ⅳ度划分）肝性脑病，凝血酶原活动度低于40%并排除其它原因者，肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深；或黄疸很浅，甚至尚未出现黄疸，但有上述表现者均应考虑本病。

第四十三页，共八十一页，编辑于2023年，星期四(2)亚急性重型肝炎以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周出现极度乏力，消化道症状明显，同时凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度低于40%并排除其他原因者，黄疸迅速加深，每天上升≥17.1μmol/L或血清总胆红素大于正常10倍，首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称脑病型（包括脑水肿、脑疝等）；首先出现腹水及其相关症候（包括胸水等）者，称腹水型。

第四十四页，共八十一页，编辑于2023年，星期四(3)慢性重型肝炎其发病基础有：①慢性肝炎或肝硬化病史；②慢性乙型肝炎病毒携带史；③无肝病史及无HBsAg携带史，但有慢性肝病体征（如肝掌、蜘蛛痣等）、影像学改变（如脾脏增厚等）及生化检测改变者（如丙种球蛋白升高，白/球蛋白比值下降或倒置）；④肝穿检查支持慢性肝炎；⑤慢性乙型或丙型肝炎，或慢性HBsAg携带者重叠甲型、戊型或其他肝炎病毒感染时要具体分析，应除外由甲型、戊型和其他型肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。

第四十五页，共八十一页，编辑于2023年，星期四病例三

患者，男性，17岁，学生。于1996年5月13日因发热、恶心、呕吐、眼黄5日，神志不清3日而入院。发病前无用药史。

体检：T36℃，P78次/分,R19次/分。神志不清，躁动不安。检查不合作。巩膜明显黄染，心肺大致正常，腹平软，肝浊音界仅1肋间，肋下未及。脾未及。颈软，克氏征阴性。无病理反射。

第四十六页，共八十一页，编辑于2023年，星期四

病例三化验：WBC11×109/L,分类：中性粒细胞80%。SALT650IU/L,SAST320IU/L,TBIL100μmol/L

提问：1.此病人的诊断是什么？依据什么？第四十七页，共八十一页，编辑于2023年，星期四答案：1.诊断为病毒性肝炎，急性重型。诊断依据：①此次为急性肝炎发病。②发病2周内出现重型肝炎和肝性脑病的表现。③有明显肝性脑病、明显黄疸、发热、恶心呕吐消化道症状等。④肝浊音界明显缩小。⑤肝功能明显损害，转氨酶明显升高。

第四十八页，共八十一页，编辑于2023年，星期四4.淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，皮肤瘙痒，大便灰白，常有明显肝脏肿大，肝功能检查血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，凝血酶原活动度＞60%或应用维生素K肌注后一周可升至60%以上，血清胆汁酸、γ谷氨酰转肽酶，碱性磷酸酶、胆固醇水平可明显升高，黄疸持续３周以上，并除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。

第四十九页，共八十一页，编辑于2023年，星期四5.肝炎肝硬化

(1)肝炎肝纤维化

主要根据组织病理学检查结果诊断，Ｂ超检查结果可供参考。肝纤维化的血清学指标如透明质酸（HA）、Ⅲ型前胶原（PC-Ⅲ）、Ⅳ型胶原（Ⅳ-C）、层连蛋白（LN）四项指标与肝纤维分期有一定相关性，但不能代表纤维沉积于肝组织的量。(2)肝炎肝硬化是慢性肝炎发展的结果，肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及结节形成，二者必须同时具备，才能诊断。

第五十页，共八十一页，编辑于2023年，星期四根据肝脏炎症可将肝硬化区分为①活动性肝硬化慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是ALT升高，黄疸、白蛋白水平下降，肝质地变硬，脾进行性增大，并伴有门静脉高压征。第五十一页，共八十一页，编辑于2023年，星期四肝硬化②静止性肝硬化ALT正常，无明显黄疸，肝质地硬，脾大，伴有门静脉高压征，血清白蛋白水平低。肝硬化的影像学诊断：Ｂ超见肝脏缩小，肝表面明显凹凸不平，锯齿状或波浪状，肝边缘变钝，肝实质回声不均、增强，呈结节状，门静脉和脾门静脉内径增宽，肝静脉变细，扭曲，粗细不均，腹腔内可见液性暗区。第五十二页，共八十一页，编辑于2023年，星期四九、治疗（一）一般处理1.休息急性肝炎的早期，应住院或就地隔离治疗并卧床休息；恢复期逐渐增加活动，但要避免过劳，以利康复。慢性肝炎活动期应适当休息，病情好转后应注意动静结合，不宜过劳。由急性肝炎或慢性肝炎转重者应卧床休息，住院治疗。第五十三页，共八十一页，编辑于2023年，星期四(二)营养病毒性肝炎患者宜进食高蛋白质、低脂肪、高维生素类食物，碳水化合物摄取要适量，不可过多，以避免发生脂肪肝。恢复期要避免过食。绝对禁酒，不饮含有酒精的饮料、营养品及药物。第五十四页，共八十一页，编辑于2023年，星期四(三)药物治疗各型肝炎病人有明显食欲不振、频繁呕吐并有黄疸时，除休息及营养外，可静脉滴注10%～20%葡萄糖液及维生素Ｃ等。根据不同病情，可采用相应的中医中药治疗。第五十五页，共八十一页，编辑于2023年，星期四急性黄疸型肝炎的治疗

处方一水林佳2#，饭后口服，每日3次。肝苏颗粒1袋，饭后口服，每日3次。10%GS250ml甘美30ml(或甘利欣40ml)门冬氨酸钾镁20ml/静滴，每日1次苦参碱100ml静滴，每日1次第五十六页，共八十一页，编辑于2023年，星期四

处方二

双环醇2#,饭后口服,每日3次熊去氧胆酸0.15,饭后口服,每日3次5%GNS250ml谷光甘肽1.2/静滴,每日1次10%GS250ml茵枝黄30ml/静滴,每日1次第五十七页，共八十一页，编辑于2023年，星期四说明如为乙肝或丙肝病毒感染，待ALT.TBIL下降到一定水平后可加用干扰素或核甘酸类、利巴韦林药物。

（1）

无黄疸型肝炎除不加退黄疸药物外，其他用药同黄疸型。

第五十八页，共八十一页，编辑于2023年，星期四慢性肝炎

应根据患者具体情况，采取抗病毒、调整免疫、保护肝细胞、改善肝功能、抗纤维化及心理等治疗措施。目前认为，形成肝炎慢性化主要是由于病毒持续感染，因此，对慢性肝炎应重视抗病毒治疗。第五十九页，共八十一页，编辑于2023年，星期四慢性肝炎（中度）治疗方案

处方一易善复2片

每日3次饭后口服。

5%GNS250ml甘美

40ml/

静滴，每日1次。干扰素

500万单位

im隔日1次，连用6-12个月胸腺肽a11.6mgim隔日1次，连用6-12个月。第六十页，共八十一页，编辑于2023年，星期四处方二

双环醇

2片

每日3次，饭后口服拉米夫定

0.1,每日1次,连用12-24个月胸腺肽胶囊

2粒,每日3次,饭后口服,连用12-24个月第六十一页，共八十一页，编辑于2023年，星期四处方三联苯双脂

15mg，每日3次，饭后口服。阿德福韦

每日1次，睡前服。白介素220u，肌肉注射，每日1次。第六十二页，共八十一页，编辑于2023年，星期四淤胆型肝炎的治疗处方一熊去氧胆酸

0.1，每日三次，饭后口服，5%GS250ml

甘利欣

40ml门冬氨酸钾镁20ml/静滴，每日1次，5%GNS250m

茵栀黄

20ml/静滴每日1次，苦参碱

10ml/静滴，每日1次。

第六十三页，共八十一页，编辑于2023年，星期四处方二熊去氧胆酸

0.1，每日3次，饭后口服。5%GNS250ml谷光甘肽

1.2/静滴,每日1次10%GS250ml

思美泰

1.0/静滴,每日1次丹参注射液

250ml/静滴,每日1次如HBVDNA载量高，加用抗HBV药物。

第六十四页，共八十一页，编辑于2023年，星期四重型肝炎的治疗

重型肝炎病死率高，需采取综合措施。应卧床休息，防止感染，肝昏迷者禁食蛋白饮食，加强皮肤、口腔护理、记出入量。第六十五页，共八十一页，编辑于2023年，星期四

处方二10%GS250ml甘利欣40ml辅酶A100mgVitC2.010%氯化钾10ml,静滴,每日1次.支链氨基酸250ml静滴每日1~2次新鲜血浆

400ml静滴,每日1次第六十六页，共八十一页，编辑于2023年，星期四处方二（续）生理盐水150ml磷甲酸钠(Carnet)3.0静滴,每日1次,连用2~4周.10%GS250ml胸腺肽

60ml静滴,每日1次.5%GNS250ml前列地尔

20ug静滴,每日1次.丹参注射液250ml静滴,每日1次.第六十七页，共八十一页，编辑于2023年，星期四处方三10%GS250ml促肝细胞生长素100mg静滴,每日1次.10%GS250ml谷光甘肽

1.2静滴,每日1次.5%GS250ml茵枝黄

20ml静滴,每日1次.第六十八页，共八十一页，编辑于2023年，星期四处方三（续）有血氨升高,肝昏迷者加用.10%GS250ml精氨酸

10g乙酰谷酰胺

0.5静滴

每日1次瑞甘6g

口服，每日3次支链氨基酸

250ml/静滴

每日1次乳果糖口服液

20ml口服，每日3次新鲜血浆

400ml

静滴

每日1次第六十九页，共八十一页，编辑于2023年，星期四

肝炎后肝硬化的治疗

肝硬化治疗时参考慢性的肝炎的治疗，静止期抗病毒和中医中药为主。第七十页，共八十一页，编辑于2023年，星期四处方一

拉米夫啶

0.1每日1次口服.水林佳

2#每日3次.心肝宝

5#每日3次10%GS250ml谷光甘肽

1.2静滴,每日1次.丹参

250ml静滴,每日1次.第七十一页，共八十一页，编辑于2023年，星期四处方二

阿德福韦10mg每日1次口服.双环醇

每日3次口服扶正化淤胶囊

4粒,每日3次有腹水时加服螺内酯20mg每日3次速尿片20mg,每日3次第七十二页，共八十一页，