临床肿瘤放射治疗颅内肿瘤

临床肿瘤放射治疗颅内肿瘤第一页，共三十三页，编辑于2023年，星期四颅内肿瘤

第一节总论主要临床表现：颅内高压、局部定位的症状或体征。

受限于颅骨结构，可导致严重的后果。颅内不可扩张—压迫周围脑组织/造成脑室内梗阻—颅高压症状。

肿瘤发生部位不同，而表现出相应的局部症状。第二页，共三十三页，编辑于2023年，星期四颅内肿瘤

第一节总论诊断CT、MR等影像学检查占有重要地位。确诊有赖于病理诊断。治疗首选手术，术后多需放疗，+/-化疗第三页，共三十三页，编辑于2023年，星期四颅内肿瘤总论

一病因病因尚未完全清楚。遗传、环境、病毒感染、激素失调、电离辐射相关。

癌基因学说占有一席之地。即各种癌基因异常表达或抑癌基因表达不足所致。第四页，共三十三页，编辑于2023年，星期四颅内肿瘤总论

二应用解剖第五页，共三十三页，编辑于2023年，星期四颅内肿瘤总论

三病理学中枢神经系肿瘤包含脑肿瘤和脊髓肿瘤。脑肿瘤>80%，2/3为原发，原发中，胶质瘤最常见，占50%，其次脑膜瘤，占20%，垂体腺瘤占第3位，<15%。脊髓肿瘤<20%，4/5为原发。原发中2/3为神经鞘瘤、脊膜瘤、神经胶质瘤。第六页，共三十三页，编辑于2023年，星期四颅内肿瘤总论

三病理学病理学分级：采用WHO四级分类法为原则。主要依据核异型性、细胞增生和有丝分裂象、血管内皮细胞增生和血管坏死的有无。Ⅰ、Ⅱ级低度恶性，Ⅲ、Ⅳ级高度恶性。具体分级标准，参见P187表。第七页，共三十三页，编辑于2023年，星期四颅内肿瘤总论

三病理学部位：大脑半球最多见。其后依次为蝶鞍区、小脑、脑室内、脑干。幕上肿瘤、幕下肿瘤。幕下肿瘤包括小脑幕以下的小脑半球、小脑蚓部、第四脑室内、桥脑小脑角、桥延脑处的肿瘤。成人及1岁以下的婴儿好发幕上，1~12岁幕下。各肿瘤好发部位：胶质瘤-大脑半球，髓母细胞瘤-小脑蚓部，室管膜瘤-脑室壁，颅咽管瘤-鞍上区。第八页，共三十三页，编辑于2023年，星期四颅内肿瘤总论

三病理学生长特点（不同时具有）：1.膨胀性瘤细胞生长活跃，聚集成块，空间受限可铸型生长--脑膜瘤、胶质瘤。2.浸润性浸润能力强，分泌蛋白酶类物质，使周围组织失去抵抗能力，而浸润脑组织，与正常组织无明显界限，交错混杂--胶质瘤。3.弥散或多灶性彼此之间不联系的独立病灶，无时间顺序--多为继发性颅内肿瘤或多发性脑膜瘤。第九页，共三十三页，编辑于2023年，星期四颅内肿瘤总论

三病理学扩散途径

种植性转移脱落细胞随脑脊液扩散到远处，发展成病灶。（髓母细胞瘤、室管膜母细胞瘤、颅内生殖细胞瘤）

颅外转移极少见，原因：脑内没有淋巴管结构，脑瘤组织侵蚀血管能力差，瘤细胞适应能力差，很少能在颅外繁殖。第十页，共三十三页，编辑于2023年，星期四颅内肿瘤总论

四临床表现男性>女性，发病形式多样，有以缓慢进行性的神经功能障碍的形式为主，有以突发的抽搐或进行性颅高压症状为主。颅内肿瘤主要表现为：颅高压症状和局灶性症状。第十一页，共三十三页，编辑于2023年，星期四颅内肿瘤总论

四临床表现颅内压增高的症状：

头痛约占50%，且几乎同时伴有其它症状。典型头痛表现：进行性加重的两颞部间歇性头痛，清晨或晚间出现较多。咳嗽或者用力时头痛加重，剧烈时伴有呕吐。

呕吐可不伴有恶心。

视乳头水肿（客观体征）（深层皮质下或脑室内病变）脑脊液循环受阻出现脑积水时。体积较大的脑瘤最终可出现。第十二页，共三十三页，编辑于2023年，星期四第十三页，共三十三页，编辑于2023年，星期四颅内肿瘤总论

四临床表现局灶性症状：取决于肿瘤所在的部位，可出现各种各样的症状及综合征.

中央区肿瘤有对侧的中枢性面瘫、单瘫、偏瘫或感觉障碍等。

额叶肿瘤主要表现为精神症状，如淡漠、记忆力、注意力、理解力和推断力衰退等。

顶叶肿瘤感觉障碍为主，以定位感觉及辨别感觉障碍为特征。

第三脑室肿瘤主要表现为间歇性颅内压增高，与头的位置有关。第十四页，共三十三页，编辑于2023年，星期四颅内肿瘤总论

四临床表现

枕叶肿瘤视力和视野的障碍。

脑干肿瘤幼儿及儿童相当常见，交叉性麻痹，即病侧的颅神经麻痹，和对侧的偏瘫。

小脑肿瘤主要以肢体运动、协调动作障碍为主。小脑半球主要表现为同侧肢体运动障碍、意向震颤和共济失调。小脑中线或蚓部肿瘤主要表现为步态共济失调和颅高压症状。

鞍区和鞍上区肿瘤内分泌失调、视神经功能障碍表现为主。第十五页，共三十三页，编辑于2023年，星期四颅内肿瘤总论

五辅助检查辅助检查手段：CT、MR、脑诱发电位、糖代谢示踪剂18F等。强化CT优点：特异性高，假阴性少见缺点：不能矢状面及冠状面扫描骨伪影限制了颅后窝、颞叶部分肿瘤的检出。MR优点：三维方向上成像，无骨伪影，信号变换进行鉴别诊断。缺点：特异性较差。MR是目前检查CNS肿瘤和疗后随访的首选。第十六页，共三十三页，编辑于2023年，星期四颅内肿瘤总论

五辅助检查PET诊断颅内肿瘤阳性率较高，疗后复查区分术后损伤、放射性坏死与肿瘤的复发有重要作用。第十七页，共三十三页，编辑于2023年，星期四颅内肿瘤总论

六诊断具有颅高压症状、局灶性症状、眼底发现视乳头水肿，应考虑颅内肿瘤的可能。CT、MR是重要检查手段。大多数确诊有赖于术后病理诊断。第十八页，共三十三页，编辑于2023年，星期四颅内肿瘤总论

八治疗原则主要治疗策略：手术为主，±放疗、±化疗的综合治疗。参见P189常见原发肿瘤治疗原则表，可见手术及放疗的地位。第十九页，共三十三页，编辑于2023年，星期四颅内肿瘤总论

八治疗原则

手术治疗颅内肿瘤首选治疗方法。良性肿瘤非浸润性生长、边界清，完成切除--治愈。恶性肿瘤浸润性生长，肉眼全切、部分切除--术后辅助放疗。不宜手术切除，行活检或减压术后，直接放疗。第二十页，共三十三页，编辑于2023年，星期四颅内肿瘤总论

八治疗原则手术目的：明确诊断，取得病理分级。尽量切除肿瘤，去除大块性占位。改善或缓解症状。去颅板减压或脑室分流，为其它治疗做准备残存肿瘤进入增值周期，增加放化疗敏感性第二十一页，共三十三页，编辑于2023年，星期四颅内肿瘤总论

八治疗原则放射治疗主要辅助治疗手段主要用于：①脑胶质瘤术后：除手术完整切除的WHOⅠ、Ⅱ级，均需术后放疗。②重要部位（脑干、运动中枢），手术风险大，放疗是主要手段。③敏感肿瘤治疗，如松果体生殖细胞瘤、脑淋巴瘤，放疗首选。④其它肿瘤的综合治疗。第二十二页，共三十三页，编辑于2023年，星期四颅内肿瘤总论

八治疗原则颅内肿瘤的放疗多采用高能X线，以尽量减少周围正常组织的受量。--6MV最常见。放疗步骤：选择合适的体位和头部固定装置。第二十三页，共三十三页，编辑于2023年，星期四颅内肿瘤总论

八治疗原则靶区设计：以术前影像资料为主，参照术中具体所见及术后CT、MRI，外放范围根据病理类型、恶性程度高低而定。第二十四页，共三十三页，编辑于2023年，星期四颅内肿瘤总论

八治疗原则肿瘤边缘是确定放疗照射野大小的主要依据。

CT或MRI增强灶多为肿瘤组织，周围水肿区可以是肿瘤组织、受肿瘤侵犯的脑组织、也可以是单纯水肿。国外学者根据部分胶质母细胞瘤细胞尸检结果，建议照射野至少包括部分水肿区。第二十五页，共三十三页，编辑于2023年，星期四颅内肿瘤总论

八治疗原则低度恶性星形细胞瘤（WHOⅠ、Ⅱ级），靶区一般在强化扫描的瘤体周围外放1-2cm中度恶性星形细胞瘤（WHOⅡ、Ⅲ级），靶区外放2-3cm。高度恶性星形细胞瘤（WHOⅣ级，即胶质母细胞瘤），靶区外放3-4cm。第二十六页，共三十三页，编辑于2023年，星期四颅内肿瘤总论

八治疗原则分割方式：一般采用常规分割技术，分次剂量1.8~2Gy。剂量：Ⅰ、Ⅱ级总剂量Dt54~60Gy

Ⅲ、Ⅳ级总剂量不低于Dt60Gy第二十七页，共三十三页，编辑于2023年，星期四颅内肿瘤总论

八治疗原则常规放疗技术局部照射①垂体瘤术后②切除不彻底的颅咽管瘤③胶质瘤术后全脑放疗①颅内淋巴瘤②脑转移癌③多灶性恶性胶质瘤全中枢神经系统照射①松果体生殖细胞瘤②恶性室管膜瘤③髓母细胞瘤

第二十八页，共三十三页，编辑于2023年，星期四颅内肿瘤总论

八治疗原则放疗技术：全脑放疗一般采用二野对穿照射局部放疗采用三维适形放疗。第二十九页，共三十三页，编辑于2023年，星期四2野全脑照射第三十页，共三十三页，编辑于2023年，星期四1程2野全脑对穿照射（绿红）

2程3野适形照射（