医院创建三级甲等综合性医院自查（医技部分）

PAGEPAGE18三、医技组200分（一）药剂管理35分评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人备注组织及制度1、有药事管理组织，符合《医疗机构药事管理暂行办法》的规定2、有章程和相应的工作制度，每年至少召开四次会议，并有会议记录和具体的实施办法3、必须建立完善的规章制度和各岗位操作规程1、药事管理组织成员需更新2、药事管理组织下的各类小组需增设3、规章制度老化、长期没修订1、中层干部聘任后，组织人员组成、下设各专项管理小组需马上建立2、药事规章、制度重新进行修订“1”建议4月底完成“2”在5月底完成“1”院部“2”药剂科“2”童立年卫生部“医疗机构药事管理规定”征求意见稿临床药学1、须设置临床药学室，配专职人员开展临床药学服务2、必须开展临床药物浓度监测（TDM）。三级医院药物浓度监测不少于6种3、参与查房及病历讨论，指导临床药物治疗4、三甲医院应能进行药动学和药效学的研究5、1、人员不足（目前只有2.5人）2、药物浓度监测只有3个（仪器坏了）3、药动学与药效学没开展1、建议按规定配齐5人2、建议药物浓度交检验科3、收集药剂科相关论文，做台帐备查，争取在5月底完成一项药动学实验“1”院部“2”院部“3”药剂科“1”院部“2”院部“3”林玳1、09年浙江省药事质控标准2、09年浙江省医疗质量持续改进标准用药安全1、成立药品不良反应监测小组及药物安全检测网，实行药品不良反应报告制度2、有药物安全性因果关系分析，药物利弊评价3、对药物安全性管理提出建议1、不良反应组织人员需调整2、不良反应因果关系分析需加强1、建议4月底完成人员调整2、加强不良反应分析4月底院部药剂科**合理用药1、控制药品比例2、临床合理用药：抗菌药物占药品消耗的比例，三级医院在25%以下门诊处方无配伍禁忌，无超剂量大处方药房对不合理用药处方进行登记及提出更改意见1、药品结构比例09年医院平均在52%左右，市卫生局要求在49%，差距太大2、09年医院抗菌药物消耗比平均在23%左右，控制在20%左右比较合适1、建议医院把药品结构比例控制在50%左右，加强各医疗组药品结构比例控制2、建议医院加强抗菌药物合理使用检查，上述要求与奖金挂钩。院部药剂科核算办**药品供应管理4、药品仓库应能保证药品分别储存、分类定位，整齐存放。防止变质失效。并按有关规定及时处理5、药品价格必须严格按照省、市物价部门制定价格执行6、药库药物盘点相符率100%7、药品报损率：中成药及西药〈0.2%，饮片〈0.5%8、实行门诊药房大窗口或柜台式发药9、住院药房应单剂量配发药品10、三甲医院实行大输液中心配制1、药库面积不够，不能做到按功能区划分2、配制中心没归药剂科管理，配置中心药剂人员严重不足，护理人员参与配置中心的药品调剂1、建议药库尽快搬迁，在新药库设置冷藏库2、建议配制中心划归药剂科管理，护理人员只参与配置室内药物的加液，增加药剂人员，负责配制中心的药品调剂建议6月底完成院部药剂科**1、卫生部“医疗机构药事管理规定”征求意见稿2、卫生部“静脉用药集中调配质量管理规范”征求意见稿3、中药调配称量要准，发药复核率100%，出门差错率小于1/10000，中药饮片调剂分剂量包装误差率不超过±5%4、毒性饮片要专人管理5、所配中药饮片必须符合炮制规范，禁止掺假，掺杂，饮片配方中不得以生品代替炮制品，各类饮片均要由明显的标识6、中药发出时必须交代煎药方法及用法用量目前情况尚可。建立毒性药品管理制度。202*年4月药剂科**制剂管理1、医院制剂室必须有《医疗机构制剂许可证》，调剂须经相关部门批准2、自制制剂应规定报批、报备，按要求进行配制、质控3、制剂检验合格率达100%目前基本符合药剂科**药事咨询1、提供用药咨询，必须设立“药事咨询”专窗2、设立“用药知识宣传橱窗”，要求每年至少更换内容四期工作开展欠正常配备专门人员负责药事咨询及宣传工作药剂科**其他1、处方集2、医院基本用药目录比较陈旧重新修订处方集重新修订医院基本用药目录6月底完成药剂科**高危药品管理1、高危药品管理制度、流程2、高危药品目录此为新规定，医院无详细书面材料。制订管理制度及流程，明确药品目录。5月底完成药剂科**（二）放射管理35分评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人科室组织管理和人员准入要求从事CT、MRI人员及技师应经上岗培训；CT、MRI上岗证医技各6本，DSA技师2本。MRI上岗证医技各5本（差1本），DSA上岗证医技各1本（差1本）MRI，DSA各派2人参加技术培训，考取上岗证，已落实具体人员。202*．8-202*．10放射科医务处张铁英科室规章制度X线机房配备必要的防护作品。工作人员和患者的辐射防护符合辐射防护规定，陪同者应采取预防辐射措施缺少部分防护衣和防护围脖购买3件防护衣和3个防护围勃，1个防护围裙。202*年5月设备采购中心王惠军有明确的辐射提示标志放射科X线机房摄片时放射提示标志不明确。能否将电源开关放在门上（关门灯亮）各机房门口地面划1米距离的辐射提示线。202*年5月后勤中心吴阿淼信息化建设信息安全，信息化资料完整（随机调阅图像）PACS图像在线时间较短，在线时间仅半年余。PACS升级，扩容。PACS在线时间2~3年，近线时间3~5年。202*年5月底信息处程洪建立放射科危重病抢救预案有危重病抢救应急预案，但较简单，不完整。正在完善、规范重病人抢救应急预案202*．4放射科王和平CT室、X线造影室配备急救药品和急救用品注意药品过期时间和急救用品的完好率。202*.4放射科护理部周优亚张丽君方琼燕

（三）临床检验35分评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人备注科室任务开展项目数≥500项；三甲医院在三乙的基础上再增加9类必做项目目前开展项目数还达不到要求（450项）我院没有动物实验。自己开展新项目及增加外送项目动物实验请医院总体考虑202*年6月底检验中心医务处**科室管理

1、医疗机构对实验室管理：对实验室的质量及安全有专人负责统一管理，定期考核。医院需了解并及时解决实验室要求与存问题，定期如开与临床科室协调会2、科室基本制度：要求基本制度12项目。1、缺定期考核制度2、缺医院对实验室的了解、及时解决问题和与临床科室协调会台账。3、各项制度全，执行情况基本正常。1、建立对实验室工作质理和安全的考核制度。2、对实验室提出的各类报告、建议、要求建立台账并有解决问题，报告批复等的台账。6月底医务处办公室检验中心**检验技术与考核

1、开展项目结果正确，无明显误差及漏检。2、报告单书写规范完整可长期保存3、细菌阳性率>30%4、尿有形成分检测率达100%5、血、尿常规镜检符合省临检中心2006（8）文件规定6、7、每年有新增项目。8、床边检验项目每季须有检查和全院性质评活动。9、仪器及试课剂比对10、危急值规定符合要求。11、设立独立的急诊实验室。1、床边快速检验（POCT）的管理还有欠缺。2、目前还缺独立急诊实验室1、POCT正在完善当中。2、独立急诊实验室由医院统一规划。1、6月之前2、急诊楼装修完成后医务处检验中心基建处**检验技术与考核

检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录。缺标本送检签收需相对固定几位工友，利用Lis可以解决。6月份之前护理部医务处万川公司**接受各级临检中心对检验科工作质量考核。**完成检验科主任及业务主管应接受管理岗位培训部分还未培训计划下月及9月份参加培训9月份检验中心科教处**室内室间质控1、试剂要有三证，无过期试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。2、自配试剂有相应的SOP文件，配制与比对记录。自配试剂的SOP及比对试验还不够完善。已在逐步完善。6月份之前。检验中心**室内室间质控开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每日有质控记录，绘制质控图，质控有分析及小结。急诊室内质控间隔不超过12小时。基本符合要求检验中心**完成室间质控项目依据省临检中心的规定均须参加，并有一项以上参加卫生部临检中心室间评价，成绩合格。基本符合要求检验中心**完成临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控，有具体措施及记录。缺临床报告项目的室内质控。完善POCT管理制度后，尽快开展室内质控工作。5月份医务处检验中心**1、仪器室须配备温度计、湿度计。2、配备冰箱湿度计。3、做好仪器日维护和月保养。4、计量仪器有校准记录。计量仪器校准没有全部到位。特别是大型仪器。联系市质监局进行计量校准5月后勤中心**现场盲样检测及理论考试未做落实考试5月检验中心**安全管理严格执行《病原微生物实验室管理条例》等有关规定已经准备，待进一步再完善制定完善5月检验中心**完成新上岗有培训每年有安全培训已准备组织培训5月检验中心**完成安全管理实验室设施1、房屋结构合理，能满足生物防范要求2、室友内布局、流向、通风等能满足相关防护级别的要求。3、有清洁区有污染区，标识明确。4、微生物室有纱窗、纱门。5、实验台面有防水、耐热、防腐蚀功能，可消毒。6、有非手动洗手龙头，设在每个实验室靠出口处。7、有冲眼器及其它个防护用品和维护记录，且工作人员能正确使用。8、紫外灯使用和监测记录。9、PCR室、微生物室和标本处理室须配备生物安全柜。10、有专用的高压灭菌锅（内循环式）。1、目前工作环境条件不合格2、部分基设施还不完善。加快老外科大楼装修速度，及配套工程。再配备5只冲眼并及一台生物安全柜。6月基建处设备物资采购中心**废弃物处理：1、生活、生物垃圾分开处理，有处理记录。2、尖锐器具保存及处理符合要求。3、废弃标本动送、处理符合要求。按规定处理检验中心**完成有生物污染的水、电、火等到突发事件京九急预案以及职业暴露的处理方法。危险品、危害品、毒物处理（包括保存）按规定处理检验中心**完成（四）临床用血管理15分评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人备注机构设置和管理制度

1、建立医院临床用血管理委员会2、医院制定临床用血管理规范实施细则3、定期如开输血管理会议，每年至少2次4、组织人员进行科学合理输血知识培训每年至少一次，医务人员临床合理用血知晓率达95%以上，新进人员培训率100%。1、缺医院临床用血管理委员会2、缺委员会一年2次会议记录台账。3、培训率是否达标（95%，100%）成立医院临床用血管理领导小组制定用血管理规范及实施细则202*年5月院办医务处科教处**5、三级综合性医院应设置独立输血科目前还没有（一票否决）设置输血科202*年5月人力资源部**6、医院用血全部来自采供血机构采集的血液，除自体输血外。**完成7、二级以上医院月、年度上报用血计划。与实际用量基本一符。已按规定执行输血科**完成一、机构设置和管理制度8、医务科负责组织每月定期对临床科室用血情况进行考核，并纳入病历质量考核已按要求执行医务处**完成9、输血科主任应具备中级以上职称，技术人员应具有医学相关专业初级以上职称目前还没有独立输血科，也没有专职主任设立输血科，选配主任202*年5月党办**10、人员储备：年红细胞用量在10000U-5000U，需配7-9人。目前血库人员5人。增加工作人员1-2名202*年5月人力资源部**11、业务用房面积：年红细胞输注量在10000U-5000U，应有150-200M2，布局流向合理，功能区域设置至少包括：收血标本区、实验操作区、收发血区、储血冰箱区、更衣区、值班区、资料区、污物处理消毒区等。目前工作用房面积不足，布局及区域设置不合理。在门诊楼及急诊楼装修时考虑202*年6月基建处**12、输血科至少配置：血库冰箱4±2℃，低温血库冰箱-30℃、水浴箱、血浆融化箱、离心机、显微镜、计算机、主频热合机、血小板保存箱冷链提血箱、清洁消毒设施部分仪器还未到位。已在逐步落实。主要是血浆溶解机，血叉配保存仪。202*年6月设备物资采购中心、输血科**一、机构设置和管理制度13、输血科采用全省统一的输血管理软件，并与医院计算机网络连接，加入全省数字卫生血液管理网。现输血管理软件老化，急需更新，软件需更新，另需与院内网进行联网。202*年6月信息处**14、工作制度：10项工作制度。部分制度欠完善需作修订6月前输血科15、输血科建立完整的实验和仪器标准操作规程（SOP）。部分SOP欠完整需修整完善6月底输血科二、输血规范和科学合理输血1、输血前需完整填写《临床输血申请单》医务处**完成2、一次输血>2000ml需经输血科医生会诊并报医务处批准医务处**完成3、决定输血前，医患双方共同签署《输血治疗同意书》并存入病历。医务处**完成4、患者输血前必须进行乙肝两对半、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体检测，结果存入病历医务处**完成5、主管医生根据《临床输血技术规范》掌握各类成分输血的指征，科学合用血，不得浪费和滥用血液。医务处**6、临床血液成分使用率：三级医院≥95%，红细胞使用率≥90%医务处输血科**完成7、三级医院开展3种技术的自体输血。部分开展逐步开展自体输血202*年6月输血科麻醉科**8、二级医院以上医院保证库存量达到周用血量的30%基本能达到输血科完成三、血液贮存发放和输血质量管理1、输血科在血液入库前要认真核对验收。经办人要签名，有关登记资料齐全，保存至少10年。有关资料保存有欠缺。老资料无法整改，近年资料完整。目前保存一年，要求10~15年。输血科2、按A、B、O、AB血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱，有标识输血科完成3、输血科应作好血液冷藏温度的24小时监测，每6小时一次监测，或温度监测纳入计算机网络。输血科完成4、贮血冰箱内严禁存放其他物品；每周消毒一次，冰箱内空气培养每月一次。无霉菌生长或细菌生长菌落<8CFU/10分输血科完成5、受血者血样要求标签清晰，血样在密闭容器中运送。输血科完成6、由医护人员或经培训人员运送血样到输血科，双方逐项核对输血申请单并登记。输血科完成7、受血者血标本要求3天之内血，血液发出后，受血者和供血者的血样保存于-2-6℃冰箱，至少7天。输血科完成8、配血前对批批检试剂实施质量监控。复查受血者ABO血型（正反定型），并常规检查受血者RH血型抗体筛查，正确无误后方可进行交叉配血。抗体筛查没有开展，但有不完全抗体配血。尽快全面开展202*年6月输血科9、血型鉴定和交叉配血试验要有两人复核。一人值班时自己复核。输血科完成三、血液贮存发放和输血质量管理10、由医务人员到输血科取血。取血与发血双方核对患者的有关信息，准确无误后双方共同签字后方可发出。血液出库必须符合冷链运输要求。血液发出后不得退回。1、我院没有医务人员取血2、还没有实行冷链运送。1、尽快落实护士或护工取血；2、冷链箱已到位202*年5月护理部输血科**11、提取的血液成分要求尽快输注。不得自行贮血。血液内不得加入其他药物。目前尚符合职能部门继续督查202*年全年护理部**12、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏等，准确无误方可输血。输血时由两名医护人员带病历，再次在床边核对后输血。，严密观察受血者有无输血不良反应，特别是前15分钟的观察记录。无输血前15分钟观察记录。护理部负责落实输血前15分钟观察记录。202*年4月护理部医务处**13、输血过程患者出现异常情况应按《临床输血技术规范》及时处理，并保留残留血液以备复查。填写输血反应回报单，并返还输血科，由输血科按月统计上报医务处。请护理部、医务处督查202*年全年护理部医务处1医务处护理部输血科完成15、必须使用有批准文号的试剂，一次性输血器材，并在有效期内使用，用后消毒灭菌、毁形处理。护理部完成16、医疗废弃物符合生物安全要求处理。护理部输血科完成（五）病理管理30分评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人备注1科室设置及人员要求人员配备工作量达1500例/人年科室按照规定缺编8人医技人员在短时间无法达到（指标可能订的低）检查前无法达到人事科**1.4工作用房三甲医院建筑面积≥1000平方米，我科建筑面积约300平米难达标基建处**1.5科室布局缺少接诊室，学术活动室受用房面积影响202*年6月基建处**1.6仪器设备缺少自动染色封片机亟待购置202*年6月采购中心**2质量控制2.1公示项目公示项目基本齐全，待上墙科室搬迁时制作6月份院办及病理科**2.8仪器维护后勤中心定期检查矫正，完善质控记录建议补做台账6月末后勤中心**2.9申请单完整申请单填写完整，巨检规范性缺陷临床科室补填，病理科补填5月末外科系统病理科自身**4.制片质量4.3细胞涂片质量优秀合格率≥95%我科未采用液基细胞学制片，合格率小于30%购置液基细胞学仪器希望6月份解决采购中心**机器购置前扣分已经事实5其它检测技术开展特殊染色≥10种缺少六种购置试剂可自身解决预检查前病理科**6安全管理6.1环境保护工作场所有毒气体浓度符合要求缺少专用排放系统无法达标（旧房改造）院感处**（六）其他医技部门20分（B超、心电图）评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人十一、建立临床“危急值”报告制度（2009年综合医院评价标准征求意见稿）

（一）建立临床“危急值”报告制度202*．4-202*．6**郑笑娟徐立文二十四、医疗质量管理与持续改进二十四、医疗质量管理与持续改进（同上）

（六）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。质量控制的效果具体检测指标不明确建立单病种随访制度202*．4-202*．6**郑笑娟徐立文四十六、其他特殊诊疗质量管理与持续改进

（同上）1.根据医院的功能任务设置特殊检查室，与临床科室诊疗需求相称特殊检查室包括脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内窥镜检查室等目前医院的科室设置与等级医院的二类准入标准相近，但医技科室的三类评审内容要有独立的超声科建立独立的超声科202*年4月**楼世峰（二）医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。（同上）8．检查信息系统(病理信息系统、B超信息系统、内窥镜信息系统等)目前超声、内镜、病理科无网络化信息系统，现有的工作站内容不完善，需更新采购相关软件202*年5月信息处程洪（七）麻醉管理30分评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门备注一、学科建设1、麻醉恢复室1.必须建立麻醉恢复室(2)2.有完善的工作制度（1）并正常运行(2)3.按恢复床位配备护士和麻醉医师（分值见后）4.配备有监护仪、麻醉机或呼吸机(2)5.1、没有人员，包括麻醉医生和护士，尤其是专职护士人员。2、房间空间不够大，按要求应5张床，目前最多只能放3张34、需复苏床3张（可用手术交换推车）1、麻醉医生可通过压缩择期手术台数，值班值休加班，外院区临时调人方式内部临时解决。专职护士由院部、人事、护理部层面解决，可招临时工护士2、恢复室空间不够大无法更改3、仪器设备须尽快落实到位4、有关内部管理制度，职责、流程、预案，药品等已基本完成5、复苏床3套，复苏室适当改造何时人员（护士），设备到位后即可开展工作1.人力资源部，护理部2.无3.采购中心4.科室5.采购中心，后勤中心来自：2009年浙江省麻醉质控检查内容（三级医院检查试评稿）2.疼痛门诊1.必须建立疼痛门诊和规范的疼痛治疗室(4)2.执行疼痛门诊制度(2)3.有条件的医院可开设麻醉门诊和疼痛病房（暂不设分值）；没有开设疼痛门诊及疼痛治疗室没有麻醉医生进行过疼痛治疗的进修与培训3、没有麻醉门诊及疼痛病房1、疼痛门诊由骨伤院区麻醉科派一人，我科派一人在我院门诊部挂牌开设派一人外出短期培训疼痛治疗7月底1、总院、医务处、骨伤院区医务科，麻醉科2、总院麻醉科来自：2009年浙江省麻醉质控检查内容（三级医院检查试评稿）二、人员配备与资质1、麻醉科护士配备1、麻醉护士配备至少2名.2、复苏室护士数按手术台数：复苏室床位数：复苏室护士数等于2：1：0.5计算；实际为10：5：2.5没有麻醉护士。至少2名没有复苏室护士，按比例应2名由院部、人事、护理部层面解决，可招临时工护士由院部、人事、护理部决定院部、人力资源部、护理部2、麻醉医生配备及资质麻醉医生人数与手术台的比例为2：1人员设置至少做到每张手术台具有一名主治医师以上麻醉专职人员麻醉医生缺少5人主治医师人员不足适当由其他院区支援几名麻醉医生最好是主治以上职称内部以签名解决不能确定总院，人力资源部及各院区有关职能部门来自“综合医院评价标准”内容三、工作制度与安全医疗1、实行麻醉主治医师负责制1.建立麻醉主治医师负责制：所有麻醉必须由主治医师负责，低年资医师必须在主治医师或以上职称医师指导下才能实施麻醉（2）23.严格执行各级麻醉科医师职责和权限（2）主治医师人员不足因医师权限限制，副高以上人员不足1、同上2、只能以内部签名协调解决同上5月同上麻醉科来自：2009年浙江省麻醉质控检查内容（三级医院检查试评稿）四、室内质控术中管理1、每台全麻必须配备11/2位以上麻醉科医师（2）2、监测到位，围术期处理规范、及时、正确、有效（全麻必须有呼末二氧化碳监测指标记录）(4)1、醉医生人员不足，目前只能一人管理一台全麻，特殊病情病人由主任共同管理2、呼末二氧化碳监测数量不足，缺7－9台同上，或以内部签名协调解决，应付检查已申请购买4月份不清楚麻醉科总院，采购中心来自：2009年浙江省麻醉质控检查内容（三级医院检查试评稿）五、手术安全检查制度1..麻醉前实施核对2.各级各类手术均要有核对3.手术患者均应配戴标识4.手术患者离开手术间前核对5、核对手术部位与标识6.术中用药、用血核对1、麻醉前核对手术医生未到位2、门急诊病人未执行（无病历）3、不是所有病人均配戴4、手术结束后手术医生离开手术间5、无手术部位标识6、术中用药未核对1、要求手术医生8点20分到手术室2、门急诊病人带病历入手术室3、所有手术病人配戴腕带4、患者离开手术室前留一名手术医生5、手术医生术前标识手术部位6、制定术中用药核查表，麻醉医生和手术室护士共同核对签字1－5、由大外科，手术外科决定6、六月底前1－5、医务处、相关手术科室6、麻醉科手术室来自：卫生部手术安全核查制度六、术中血液保护1、开展自体等容血液稀释（术中自体采血）2、应具备的仪器：快速血红蛋白浓度/红细胞压积检测仪，储血冰箱，恒温箱1、目前没有开展，缺采血用的血液计量摇摆仪一台2、均无1－2、申请配置不确定总院，采购中心来自：《浙江省围术期临床用血考核标准》（意见稿）四、综合组70分（一）--（四）总务管理10分、环境管理10分、建筑与安全管理5分、设备管理20分评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人物资管理定额管理、计划采购、储备及周转次数合理物资分类准确、分类保管、发放回收符合规定，供应链齐全少采购计划符合要求做好采购计划5月底后勤中心陈幼素后勤服务做好锅炉的安全经济运行配备专职水质化验员，水质处理合格建立电工班组规章制度和岗位责任，负责全院用电管理有意外情况下的紧急供电措施符合要求

有无紧急供电措施

配备自发电机组，投入50万以上，需审批。8月份后勤中心吴阿淼医疗废物管理建立医疗废物管理制度，储存设施处理设备符合要求，落实责任文件符合要求

清洁卫生管理检查评比制度环境清洁

公共卫生处整齐安静院内无乱搭乱建、无堆放杂物，无乱晒衣物车辆应停放在指定停车场、自行车入棚，无乱停乱放.院内各主要入口、路口、楼梯口、应分别设置总体平面导向图标。医疗区应设置安静警示性标志。医疗区应设禁烟标志并有禁烟制度应严格探视管理基本符合乱停乱放现象严重，自行车入棚有困难缺设置总体平面导向图标，分科标志装置需更新

无安静警示性标志控烟工作有难度

探视管理制度不严。督查抓紧建设

院办公室统一制作院办公室统一制作加强管理制定严格探视管理制度5月份5月份后勤中心、保卫处保卫处办公室办公室公共卫生处吴阿淼、李力李力高卫安高卫安张缀琴安全便利易滑区域有提示标志主要场所为行动不便者设置的设施医院有危险区域警示标志和防护措施基本符合

绿化医院绿化面积达30%绿化带养护良好院内绿化总体布局协调与美观符合要求

环境保护设污水处理站，各种水质处理符合要求。固体废物处理符合规定消除烟尘符合要求符合要求燃煤锅炉烟尘排放改烧油锅炉后解决4月中旬基建处后勤中心付裕军吴阿淼计划维修有维修保养计划、记录无维修保养计划、记录不全制定维修计划，补记录5月份后勤中心吴阿淼消防管理消防设施齐全，标志醒目各种消防设施可正常使用使用方法正确符合要求

安全通道楼层建筑安全通道符合要求。出口标志明显，通道畅通符合要求

重点部门管理财务、药库设立报警系统，放射物质、剧毒试剂管理符合要求档案室防盗设施健全定期安检符合要求

设备管理配置管理购置大型设备，按规定审批符合要求

采购管理成立仪器设备管理委员会负责计划论证制定设备采购制度有年度采购计划，并经领导批准符合要求

购置设备器材必须验证有效证件符合要求

对规定需政府采购设备、器材按政府采购要求符合要求

进口器材须报商检进口器材必须取得安全质量许可证符合要求

台帐管理建立仪器设备的总帐与分户帐建立贵重仪器的专门档案建立仪器设备的的验收制度仪器设备出入库专人保管全院帐物不符问题较多符合要求符合要求符合要求进行对帐补记录8~9月份后勤中心贝旭升质量管理10万元以上设备专人使用管理与技术质量管理符合要求

医疗仪器设备的使用科室应制定操作规程符合要求

仪器设备定期维护保养、并有记录记录不全补记录7月使用各科与后勤中心定期对仪器设备的质量安全与使用情况进行检查，并有记录三级医院开展预防性维修工作及质控工作缺少记录

记录不全补记录7月使用各科与后勤中心对有故障仪器及时维修，保证在用设备状态良好符合要求

近两年没有，工作量较大补记录8-9月后勤中心3、

在用的计量仪器必须有有效的计量合格证书4、

专人负责计量管理5、

三级医院成立计量室符合要求符合要求符合要求

（五）财务管理25分评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人备注财务制度建设会计核算1.严格执行财经法规、财务制度，规范医院内部各项财会管理制度，并严格执行（1）独立设立会计机构，职称结构合理，分工明确中级职称占财务人员比例大于20%符合要求，有明确分工（2）建立岗位责任（职责）及岗位分工制度有制度，职责制度较老岗位职责需修订202*年6月财务管理中心**（3）建立财务管理制度有制度，但不太适合现在医院的经济情况根据目前经济运行情况需做修正202*年6月财务管理中心**2.加强财务会计核算（1）按照《会计法