COPD的影像学诊疗教学课件

COPD的影像学诊疗COPD的影像学诊疗第1页肺气肿—基础病变（支气管阻塞）弥漫性阻塞性肺气肿最特异性表现:肺纹理分布稀疏最易识别表现:膈肌下降（低于第10后肋）、桶状胸COPD影像诊疗基础——胸片在高分辨率CT,肺气肿被描述为异常低衰减区周围围绕正常衰减肺实质COPD的影像学诊疗第2页COPD影像诊疗基础——胸片双肺纹理紊乱,粗细不一,分布稀疏,部分呈网格状排列,中夹杂小片状阴影,边缘模糊,右下肺动脉干呈“截断征”,心影狭长,心尖圆钝未下移,侧位示心前间隙变窄,提醒右室大,双膈低平,肋间隙增宽,桶状胸。慢支肺气肿合并感染肺动脉高压右室大肺心病（心衰）COPD的影像学诊疗第3页肺动脉高压X线表现:肺动脉段突出肺门截断征肺充血COPD的影像学诊疗第4页右心室增大

正位:心尖圆隆,上翘,肺动脉段突出右前斜位:肺动脉段下方圆锥部膨突左前斜位:心前缘下段前凸,室间沟向后上移位左侧位:心前缘前凸,心前间隙变小,与胸骨接触面增大COPD的影像学诊疗第5页正位:心尖圆隆,上翘,肺动脉段突出左侧位:心前间隙变小,与胸骨接触面增大COPD的影像学诊疗第6页解剖:肺基础单位,展现不规则多边形,直径大小从1.0到2.5厘米,小叶中心结构,包含细支气管和伴行肺小动脉,结缔组织分隔包绕肺小叶,内容静脉和淋巴管。CT:肺小叶三个基础组成成份:小叶间隔及间隔内结构,小叶中心结构,小叶实质都能够观察到。COPD影像诊疗基础——病理（肺小叶）COPD的影像学诊疗第7页次级肺小叶中心结构,包含小叶中心动脉和小支气管。CT:在间质增厚时（如肺水肿）,能够观察到小叶中心肺动脉及其分支,这些小血管直径约0.5到1.0个毫米。COPD影像诊疗基础——病理（小叶中心结构）COPD的影像学诊疗第8页解剖:小叶间隔由结缔组织组成,内含淋巴管和肺小静脉。呈10~20mm条带样结构,形成小叶边界;在周围部位,大致与胸膜垂直。CT:小叶间细线状阴影,与小叶内部结构显著不一样。正常小叶间隔厚度约0.1mm,常不可见,当小叶间隔增厚时,可显示。COPD影像诊疗基础——病理（小叶间隔）COPD的影像学诊疗第9页COPD影像诊疗基础——HRCT小叶中心性肺气肿全小叶性肺气肿病理基础终末小支气管远端，位于呼吸性细支气管和肺泡管中心累及全部腺泡，主要累及下叶，与抗胰蛋白酶缺乏有关。HRCT表现肺小叶中心的点状或者线状的密度增高影，代表小叶内的动脉，充气扩张的远端气道在它周围，胸膜下1cm范围内最明显。肺实质密度广泛性减低，病变肺血管直径减小，严重时可与小叶中心性肺气肿并存并融合。按累及肺小叶部位COPD的影像学诊疗第10页COPD影像诊疗基础——HRCT间隔旁性肺气肿（远端性腺泡气肿）间质性肺气肿病理基础主要累及远端肺泡、肺泡管和肺泡囊。被胸膜表面和小叶间隔特征性分隔气体位于肺间质之内，尤其在支气管血管束鞘内、小叶间隔内和脏层胸膜内。新生儿常见，成人少见HRCT表现胸膜下和支气管血管旁的低密度区，被小叶间隔分隔，有时候伴发肺大泡。血管周围透亮影或者低密度晕征和小囊肿。多个特殊类型肺气肿COPD的影像学诊疗第11页病理:直径大于1cm（通常为多个cm）含气腔隙,边界清楚,薄壁（小于1mm）。肺大泡常见临近肺气肿性改变。平片和CT:邻胸膜下薄壁透光区,可见“双壁征”。气胸患者应重视观察萎陷肺叶中有没有肺大泡。空腔性病变

----肺大泡

COPD影像诊疗基础——HRCTCOPD的影像学诊疗第12页马赛克样少血马赛克征病理:换气不良肺缺氧,引发反射性小血管收缩,气体潴留。局部血管收缩和气体潴留,造成病变肺组织密度减低。血流重分配引发正常肺组织密度增高,这种异常低密度和正常高密度结合形成“马赛克征”。CT:肺密度增高区与减低区夹杂成片状镶嵌,马赛克征比马赛克样少血或者空气潴留征低灌注含有更强诊疗含义。病因:闭塞性小气道病变（哮喘、肺气肿、COPD）、间质性病变（BOOP并COP）、浸润性肺疾病（慢性嗜酸性肺炎、过敏性肺炎、肺泡蛋白沉着症）或血管阻塞（肺栓塞）引发,如呼气相上马赛克征更显著,则可确定由闭塞性小气道病变（空气潴留）引发。COPD影像诊疗基础——多个关键征象COPD的影像学诊疗第13页阻塞远端气体滞留----呼气末CT表现为实质密度升高程度低于正常肺实质,体积减小程度降低,提醒小气道疾病。该征象在平静呼吸CT上也能够看到,当空气滞留较轻或者弥漫时候,比较呼气末和吸气末CT是有帮助。COPD影像诊疗基础——多个关键征象空气滞留征动力性气道狭窄肺弹性回缩力是维持气道开放关键原因,因肺弹性回缩力丧失而引发动力性气道狭窄,在COPD患者常见。【CT显示小气道(直径约3mm)在吸气时开放(图A箭头),在呼气时极度狭窄(图B箭头)】COPD的影像学诊疗第14页COPD影像诊疗进展——HRCT在COPD应用慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一个包含慢性支气管炎和肺气肿,含有气流受限特征疾病,气流受限不完全可逆,呈进行性进展,与肺部对有害气体和有害颗粒异常反应相关。气道分为:中央气道:>2-3mm气道周围气道（小气道）:<2-3mm气道,包含终末细支气管和呼吸细支气管。COPD的影像学诊疗第15页肺功效检测（pulmonaryfunctiontestPFT）优点:排除其她引发不完全可逆性气流受限疾病（如哮喘等）后可确立COPD诊疗。评价COPD严重程度简单、快捷、价廉、无辐射不足:敏感性不够:肺组织破坏30%以上才会出现PFT改变,难以判别COPD病因和对COPD分型。COPD的影像学诊疗第16页管壁增厚呼气气道塌陷和气管支气管软化肺气肿定性与定量评价平面重建（MPR）、最小密度投影（MinIP)、容积成像（VR）可多方位、多角度观察气道改变情况,经过不一样算法重建支气管树COPD影像诊疗进展——气道病变支气管炎型和肺气肿型COPD影像诊疗MIP（最小密度投影）COPD的影像学诊疗第17页(A)支气管树.(B)横断位矢状位冠状位图像在A和B黄线标示相同气道(C)右下肺前基底段MPR成像(D)从MPR图像得到横断位图像与气道纵轴相垂直。three-dimensionalchestimages(AZELtd.,Tokyo,Japan)COPD影像诊疗进展——气道病变COPD的影像学诊疗第18页支气管壁增厚评分:0级,气道壁厚度＜相邻动脉直径30%;1级,30%≤气道壁厚度＜50%;2级,相邻动脉直径50%≤气道壁厚度。(左图为右下肺B10段支气管壁增厚)COPD影像诊疗进展——气道病变（管壁增厚）COPD的影像学诊疗第19页吸气HRCT呼气HRCTCOPD影像诊疗进展——呼气气道塌陷和气管支气管软化COPD的影像学诊疗第20页COPD影像诊疗进展——气道病变（肺气肿）肺气肿严重程度评定主观视觉评分法（Goddard评分法）肺气肿客观量化法 0

无

1 ≦25% 2 25～50% 3 50～75% 4 75～100%Goddard评分肺气肿病变占该区域百分比分别评定左侧、右侧肺野血管紊乱区和低密度区（累计0～24分）上、中、下肺野 上肺野上缘:主动脉弓上缘1cm 中肺野上缘:隆突下方1cm 下肺野上缘:横膈顶端上方3cm0:无异常,1:异常不超出25%,2:异常不超出50%,3:异常不超出75%,4:该肺野全部区域几乎见不到正常肺组织COPD的影像学诊疗第21页1分4分3分2分COPD影像诊疗进展——肺气肿Goddard评分1:异常不超出25%,2:异常不超出50%,3:异常不超出75%,4:几乎见不到正常肺COPD的影像学诊疗第22页重度

[总分≥16分]左中肺野几乎见不到正常组织评分:4左下肺野不超出75%评分:3总分22右中肺野几乎见不到正常组织评分:4右下肺野不超出75%评分:3使用Goddard评分判定肺气肿严重程度-重度分别对左侧、右侧上、中、下肺野血管紊乱区和低密度区进行评分。[评分标准]0:无异常,1:异常不超出25%,2:异常不超出50%,3:异常不超出75%,4:该肺野全部区域都有异常时或几乎见不到正常肺组织累计各肺野评分,作为总分,对肺气肿严重程度分级。轻度:＜8分,中度:≥8分且＜16分,重度:≥16分右上肺野几乎见不到正常组织评分:4左上肺野几乎见不到正常组织评分:4上肺野:主动脉弓上缘1cm中肺野:隆突下方1cm下肺野:横膈顶端上方3cmCOPD的影像学诊疗第23页第一:设定一个阈值,低于此阈值则认为有肺气肿（密度遮盖或像素指数）。第二:评定一个肺平面肺密度范围(直方图技术);第三:CT肺容积。COPD影像诊疗进展——肺气肿客观量化方法黄色区域代表CT值低于-900HU区域。像素指数(pixelindex,PI):是指低于一定阈值肺野面积占全肺面积百分比,用它来代表气体潴留范围。常以-900Hu作为提醒气体潴留阈值。PI=低于-900Hu肺野面积/全肺面积×100%。正常:正态分布肺密度直方图肺气肿:直方图曲线左移（箭头）偏向低衰减值。COPD的影像学诊疗第24页CT肺容积采取肺定量分析软件,分别对深吸气末及深呼气进行逐层测定。肺定量分析软件自动将图像中肺组织与其它组织(胸壁、气管、肺门大血管、纵隔、心脏等软组织)勾画出来,部分行手工校正,得出每一层肺组织面积、容积数据;在此基础上再以分别得出深吸气末(Vin)及深呼气末(Vex)全肺容积。并计算肺容积差(Vin-Vex),肺容积改变比率((Vin-Vex)/Vin),容积比(Vex/Vin)。COPD的影像学诊疗第25页细支气管因为支气管周围纤维化而狭窄,甚至完全闭塞,以闭塞性细支气管炎为代表细支气管腔内有肉芽组织息肉和渗出,即使可充盈管腔,使之闭塞,但不严重累及管壁,不是细支气管纤维化,以增生性全细支气管炎为代表COPD影像判别诊疗COPD的影像学诊疗第26页增生性泛细支气管炎:1,小叶中心分布1-3mm、边缘模糊小结节,距小叶边缘2-3mm。2,与结节相连分支、线状影（树芽征）。当小气道内容物排出后,结节呈环状或卵圆形结构和小叶中心支气管血管束相连。3,支气管扩张,细支气管扩张,马塞克灌注,空气潴留。闭塞性细支气管炎:1,肺密度减低区,其内血管变细,但无扭曲。2,斑片分布马塞克灌注,呼气时更显著。3,支气管壁增厚和/或支气管扩张。4,2-4mm小叶内分支影或模糊结节影。树芽征COPD的影像学诊疗第27页小叶中央分布----树芽征

CT:小叶中心性分支结构呈发芽树枝状。肺周围部显著,常伴大气道异常。本征象代表一类细支气管内及其周围病变,包含黏液嵌塞、结核、炎症和/或纤维化。尤其常见于弥漫性全细支气管炎症,分枝杆菌气道内播散（图示）和囊状纤维化。COPD的影像学诊疗第28页肺气肿LCH淋巴管肌瘤病双上肺年青男性重度吸烟仅见于生育期女性与雌激素水平相关40岁以上咳嗽、咯痰三个月,连续两年以上串珠征COPD的影像学诊疗第29页小叶周围分布----串珠征

小叶间隔结节状、不规则增厚,状如串珠。病变沿淋巴管分布,常见于癌淋巴扩散,也可见于结节病、淋巴瘤。COPD的影像学诊疗第30页正确直观,稳定性和耐受性好。能同时评价肺功效和肺内其她合并病变。能够评定呼吸贮备功效。能够动态观察病变过程及随访诊疗效果。辐射剂量小,符合安全标准,一次扫描辐射剂量仅相当于吸6支烟对人体危害。