ITP诊治疗规范专题知识医学课件

ITP诊治疗规范专题知识ITP诊治疗规范专题知识第1页概述原发免疫性血小板降低症（primaryimmunethrombocytopenia,ITP;以往也称为特发性血小板降低性紫癜,idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP)是一个取得性本身免疫性出血性疾病约占出血性疾病总数1／3成人年发病率为5～10／lO万育龄期女性发病率高于同年纪组男性60岁以上老年人是该病高发群体ITP诊治疗规范专题知识第2页发病机制患者对本身抗原免疫失耐受:免疫介导血小板破坏增多免疫介导巨核细胞产生血小板不足ITP现代诊疗不可或缺关键方面:阻止血小板过分破坏促进血小板生成ITP诊治疗规范专题知识第3页临床表现出血:皮肤、黏膜、脏器1)关键表现为皮肤、粘膜大小不等瘀点、瘀班,常先出现于四肢,尤以四肢远端多见2）粘膜出血程度不一以鼻及齿龈为多见口腔粘膜出血、血疱次之血尿及胃肠道出血也可见到女性患者常表现为月经过多3）严重血小板降低可致颅内出血ITP诊治疗规范专题知识第4页诊疗ITP诊疗是临床排除性诊疗,其诊疗关键点以下:1．最少2次血常规检验示血小板计数降低,血细胞形态无异常2．脾脏通常不增大3．骨髓检验:巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍ITP诊治疗规范专题知识第5页4．须排除其她继发性血小板降低症:如:本身免疫性疾病、甲状腺疾病、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常(再生障碍性贫血和骨髓增生异常综合征)、恶性血液病、慢性肝病脾功效亢进、常见变异性免疫缺点病(CVID)以及感染等所致继发性血小板降低,血小板消耗性降低,药品诱导血小板降低,同种免疫性血小板降低,妊娠血小板降低,假性血小板降低以及先天性血小板降低等ITP诊治疗规范专题知识第6页5、特殊试验室检验:①血小板抗体检测:MAIPA法和流式微球检测抗原特异性本身抗体特异性较高,能够判别免疫性与非免疫性血小板降低,有利于ITP诊疗。②血小板生成素(TPO)检测:能够判别血小板生成降低(TPO水平升高)和血小板破坏增加(TPO水平正常),有利于判别ITP与不经典再生障碍性贫血或低增生性骨髓增生异常综合征。上述项目不作为ITP常规检测。ITP诊治疗规范专题知识第7页6．出血评分:出血评分系统出血评分系统分为年纪和出血症状两个部分(表1)。用于量化患者出血情况及风险评定。ITP患者出血分数=年纪评分+出血症状评分(患者全部出血症状中最高分值)ITP诊治疗规范专题知识第8页临床分期1．新诊疗ITP:确诊后3个月以内ITP患者2．连续性ITP:确诊后3～12个月血小板连续降低ITP患者,包含没有自发缓解和停止诊疗后不能维持完全缓解患者3．慢性ITP:指血小板连续降低超出12个月ITP患者ITP诊治疗规范专题知识第9页临床分期4．重症ITP:PLT<10*109／L且就诊时存在需要诊疗出血症状或常规诊疗中发生新出血而需要加用其她升血小板药品诊疗或增加现有诊疗药品剂量5．难治性ITP:指满足以下全部条件患者:①进行诊疗再评定仍确诊为ITP②脾切除无效或术后复发ITP诊治疗规范专题知识第10页诊疗ITP诊治疗规范专题知识第11页ITP诊治疗规范专题知识第12页一、诊疗标准（1）PLT≥30*10／L、无出血表现且不从事增加出血危险工作或活动成人ITP患者发生出血危险性比较小,可予观察和随访ITP诊治疗规范专题知识第13页(2)以下原因增加出血风险:①出血风险随患者年纪增加和患病时间延长而增高;②血小板功效缺点;③凝血因子缺点;④未被控制高血压;⑤外科手术或外伤;⑥感染;⑦服用阿司匹林、非甾体类抗炎药、华法林等抗凝药品。ITP诊治疗规范专题知识第14页(3)若患者有出血症状,不管血小板降低程度怎样,都应主动诊疗ITP诊治疗规范专题知识第15页需注意:总诊疗目是—使患者血小板计数提升到安全水平,降低病死率,而不是使患者血小板计数达成正常,所以应尽可能避免过分诊疗。在下列临床过程中,血小板计数参考值分别为:口腔科检验:≥20x109／L拔牙或补牙:≥30x109／L小手术:≥50×109／L大手术:≥80×109／L自然分娩:≥50×109／L剖腹产:≥80x109／LITP诊治疗规范专题知识第16页二、紧急诊疗（1）重症ITP患者(PLT<10*109／L)发生胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统或其她部位活动性出血或需要急诊手术时,应快速提升血小板计数至50*109／L以上ITP诊治疗规范专题知识第17页（2）急症处理:给予随机供者血小板输注,还可选择静脉输注丙种球蛋白(IVIg)(1000mg·kg-1·d-1×1～2d)和(或)甲泼尼龙(1000mg/d×3d)和(或)促血小板生成药品ITP诊治疗规范专题知识第18页（3）其她诊疗方法:包含停用抑制血小板功效药品、控制高血压、局部加压止血、口服避孕药控制月经过多,以及应用纤溶抑制剂等。如上述诊疗方法仍不能控制出血,能够考虑使用重组人活化因子VII(rhFVIIa)ITP诊治疗规范专题知识第19页三、新诊疗ITP一线诊疗(1)肾上腺糖皮质激素①大剂量地塞米松(HD—DXM):40mg／d*4d,提议口服用药,无效患者可在半个月后反复1个疗程。诊疗过程中应注意监测血压、血糖改变,预防感染,保护胃黏膜。ITP诊治疗规范专题知识第20页②泼尼松:起始剂量为1.0mg·kg-1·d-1,分次或顿服,病情稳定后快速减至最小维持量(<15mg／d),如不能维持应考虑二线诊疗,诊疗4周仍无反应,说明泼尼松诊疗无效,应快速减量至停用。ITP诊治疗规范专题知识第21页(2)IVIg（静脉注射大剂量丙种球蛋白）:常见剂量400mg·kg-1·d-1x5d或1000mg／kg给药1次(严重者天天1次、连用2d)。必需时能够反复。关键用于:①ITP紧急诊疗;②不能耐受肾上腺糖皮质激素患者;③脾切除术前准备;④妊娠或分娩前;⑤部分慢作用药品发挥疗效之前。

慎!!!---IVIg慎用于IgA缺乏、糖尿病和肾功效不全患者。ITP诊治疗规范专题知识第22页四、成人ITP二线诊疗促血小板生成药品是二线诊疗首选推荐!包含重组人血小板生成素(rhTPO)、艾曲波帕和罗米司亭,都有前瞻性多中心随机对照临床研究数据支持。这类药品起效快（1~2周）,但停药后疗效通常不能维持,需要进行个体化维持诊疗。ITP诊治疗规范专题知识第23页抗CD20单克隆抗体是ITP二线诊疗次选推荐标准剂量375mg/m2,每七天1次,共四次利妥昔单抗是一个人鼠嵌合抗CD20单抗,清除血液、淋巴结以及骨髓中B淋巴细胞,以达成诊疗目。ITP诊治疗规范专题知识第24页脾切除仍然是诊疗ITP非常有效一个手段,新版共识把脾切除放在了促血小板生成药品以及抗CD20单克隆抗体以后,作为ITP二线诊疗第三推荐。在脾切除前,还是要强调必需对ITP诊疗作出重新评价。脾切除指征:①糖皮质激素正规诊疗无效,病程迁延6个月以上;②泼尼松诊疗有效,但维持量大于30mg／d;③有使用糖皮质激素禁忌证。ITP诊治疗规范专题知识第25页其她二线药品诊疗:包含环孢素、达那唑、长春碱类等药品。诊疗ITP缺乏循证医学数据支持,临床医师应依据每例ITP患者病情进行个体化选择。常见有:①硫唑嘌呤,②环孢素A,③达那唑,④长春碱类。ITP诊治疗规范专题知识第26页疗效判定1．完全反应(CR):诊疗后PLT>IOOxl09／L且没有出血。2．有效(R):诊疗后PLT>30xl09／L而且最少比基础血小板计数增加2倍且没有出血。3．无效(NR):诊疗后PLT<30xl09／L或者血小板计数增加不到基础值2倍或者有出血。ITP诊治疗规范专题知识第27页4．复发:诊疗有效后,血小板计数降至30x109／L以下或者不到基础值2倍或者出现出血症状。在定义CR或R时,应最少检测2次血小板计数,其间最少间隔7d。定义复发时最少检测2次,其间最少间隔1d。ITP诊治疗规范专题知识第28页病例分析病例一:韩*,27岁,男性因“发觉血小板降低2年,再发加重2周”入院现病史:2年前,患者因体检发觉血小板30G/L,就诊于当地医院,应用地塞米松诊疗一周后血小板恢复正常,后口服激素减量停药后复查血小板再度下降,血小板30G/L左右,无出血症状,自行停药,后未复查。2周前患者因牙龈出血不止就诊,查血常规示:PLT5G/L,为诊治入我院,门诊以“血小板降低待查”收入我科。ITP诊治疗规范专题知识第29页既往史、过敏史、家族史等均阴性。体格检验:牙龈出血不止,口腔左颊部见一约1cm*1cm紫色血泡,四肢皮肤黏膜散在分布少许出血点,皮肤黏膜无黄染,心音正常,各瓣膜区听诊未及病理性杂音,双肺呼吸音清,未及干湿性啰音,腹软无压痛,未及包块,肝脾肋下未及,双下肢无水肿。ITP诊治疗规范专题知识第30页辅助检验:肝脾彩超:未见异常血小板抗体:阳性骨髓细胞学:粒红系正常,巨核细胞多,颗粒巨核细胞增多,产板巨降低。此次髓像考虑:巨核细胞成熟障碍。余本身免疫抗体、甲功五项等均正常。ITP诊治疗规范专题知识第31页此患者诊疗及分期:重症ITPITP诊治疗规范专题知识第32页诊疗:1.血小板输注2.静脉输注丙种球蛋白(IVIg)(1000mg·kg-1·d-1×1～2d)3.甲泼尼龙(1000mg/d×3d)4.促血小板生成药品ITP诊治疗规范专题知识第33页病例二:张**,47岁,女性因“发觉血小板降低2月”入院现病史:2月前,患者因皮肤出血点发觉血小板20G/L,就诊于当地医院,应用强松诊疗2周后血小板恢复至110G/L,后口服激素（强松）减量至40mg后,血小板再度显著下降,数次测血小板15G/L左右,无显著出血症状,患者激素连续服用2月,疗效不佳,且出现肥胖、水牛肩、痤疮等激素不良反应,为深入诊治入我院,门诊以“血小板降低待查”收入我科。ITP诊治疗规范专题知识第34页既往史、过敏史、家族史等均阴性。体格检验:皮肤黏膜未见显著出血点,皮肤黏膜无黄染,心音正常,各瓣膜区听诊未及病理性杂音,双肺呼吸音清,未及干湿性啰音,腹软无压痛,未及包块