COPD与麻醉讲课课件

COPD与麻醉

ChronicObstructivePulmonaryDisease

and

Anesthesia2020年COPD将成为全球第三大致死病因19901263109714缺血性心脏病脑血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺结核胃癌202012345678WHOGlobalBurdenofDiseasestudy2023/5/222我国COPD流行病学随机调查了25000多名40岁以上的人。结果显示，我国40岁以上人群COPD的患病率为8.2％。卫计委2012年正式将COPD纳入我国重点防控慢性疾病，根据该研究结果，制定了将40岁以上人群COPD患病率控制在8％以下的目标。2023/5/223广州医学院第一附属医院呼吸疾病国家重点实验室冉丕鑫COPD对麻醉医生提出挑战长期严重的COPD患者接受任何手术风险都较高，是术后并发症的显著风险因素，特别是肺部并发症(2年病死率为47%)。2023/5/224机遇风险因素的明确术前状态的调整科学的麻醉管理完善的术后处理2023/5/225减少术后肺部并发症缩短住院时间降低死亡率有信心、有办法！COPD概念COPD是不完全可逆、进行性发展的肺部感染性疾病，具有气流受限的特征；常合并显著的合并症，如肺心病。2023/5/226COPD的危险因素吸烟和被动吸烟空气污染职业粉尘和化学气体肺脏发育因素：如低体重遗传因素：α-1抗胰蛋白酶缺乏2023/5/227COPD病理生理小气道炎症

：可逆

小气道炎性细胞及渗出物积聚、平滑肌的收缩；导致小气道堵塞、空气滞留、张力性肺泡膨胀，导致通气/血流（V/Q）失衡。肺实质破坏：不可逆肺泡结构破坏、肺气肿、小气道塌陷及纤维化与狭窄；

肺组织破坏可影响气体交换，减少肺毛细血管床，进一步加重V/Q失衡。2023/5/228V/Q失衡最终造成低氧血症、高碳酸血症2023/5/229GOLDClassificationof

COPD(basedonpost

bronchodilatorFEV1)StageI:MildFEV1/FVC<0.70FEV1≥80%predictedStageII:ModerateFEV1/FVC<0.70FEV150-80%predictedStageIII:SevereFEV1/FVC<0.70FEV130-50%predictedStageIV:VerySevereFEV1/FVC<0.70FEV1<30%predictedorFEV1<50%predictedandchronicrespiratoryfailureSpirometryisusedtoclarifydiagnosisandassessseverityMaiWakatsuki，TomHavelock.AnaesthesiaforpatientswithCOPD28/07/08肺功能检查——判断气流受限的客观指标FEV1：第一秒用力呼气容积，反映大气道（>2mm气道）阻塞程度的指标。FEV1/FVC：第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比的降低（COPD的一项敏感指标）2023/5/2210COPD临床特点典型特征：

呼吸困难、喘息、咳嗽伴或不伴咳痰。早期症状较隐蔽，多数患者就医前有长时间的咳嗽和进行性呼吸困难症状，常伴随呼吸费力。

40岁以上有明确吸烟史（>10年）的患者！?2023/5/22112015新版GOLDCOPD指南1.COPD综合病情评估方法对临床实践的指导价值2.COPD稳定期的治疗3.COPD急性加重预后的影响因素4.COPD与并发症：认知功能受损（MCI）5.哮喘-COPD重叠综合征（ACOS）全文发布Gold

：慢性阻塞性肺疾病的全球倡议Globalinitiativeforchronic

Obstructive

Lung

Disease2023/5/22122015新版GOLDCOPD指南认知功能受损（MCI）

MCI是COPD的特征之一，COPD患者有出现轻度MCI的风险升高。早期诊断和治疗COPD以预防MCI。

2023/5/2213COPD与麻醉2023/5/2214COPD与麻醉相关的病理生理

一、肺进行性膨胀肺过度膨胀可影响回心血量导致低血压，在低血容量及麻醉药物扩血管效应下更易发生。2023/5/2215

二、肺大泡存在阻塞性和限制性两种通气功能障碍。单肺肺大泡所占面积不超过肺实质的一半，症状轻微。正压过大可导致肺大泡破裂、张力性气胸、支气管胸膜瘘。一旦发生，应该立即给予胸腔闭式引流或行肺隔离措施。2023/5/2216COPD患者呼吸驱动力

缺氧~高碳酸血症？多数严重的COPD患者呼吸驱动力来自高二氧化碳吸氧浓度过高时可由于HaIdane效应（氧气影响组织内二氧化碳向肺内运输）加重二氧化碳的潴留，出现二氧化碳昏迷。因此COPD患者需控制吸入氧浓度，并监测二氧化碳分压及患者意识状态。调整标准：术前做动脉血气了解二氧化碳分压值作为术中、术后调整通气的重要参数。2023/5/2217高碳酸血症提高呼吸频率增加潮气量肺进行性膨胀

减低呼吸频率减少潮气量2023/5/2218允许性高碳酸血症：有研究证实，pH值控制在7.15以上，PaCO2在80mmHg以下，这类患者可良好耐受。合并下列疾病时，禁忌允许性高碳酸血症：高颅内压、严重低血压、严重代酸、低血容量、严重的难治性低氧血症、严重肺高压、合并冠心病等。2023/5/2219三、夜间性低氧血症快动眼睡眠期为浅快呼吸，会引起氧饱和度下降，对COPD患者具有更大危险；

术后由于FRC下降和阿片类药的使用，COPD患者快动眼睡眠期缺氧的风险加大。2023/5/2220四、右心功能不全

超过50%的COPD患者发生过右心功能不全。

后负荷突然增加时更易发生，如自主呼吸转为控制通气或全肺切除后。2023/5/2221COPD患者麻醉实施2023/5/2222一、术前评估

测定运动耐量：特别是爬山和楼梯。询问病情加重、住院次数、使用呼吸治疗频率。咳嗽，尤其是痰液已被证明是COPD患者术后肺部并发症的独立危险因素。过高和过低BMI的COPD患者风险增加。2023/5/2223一、术前评估

胸部影像学检查：

活动性炎症、隐匿性恶性疾病、肺大泡。心电图、超声心动图：

右心疾病（右心室肥大或劳损）。肺活量检测可明确诊断和评估严重程度。动脉血气分析：2023/5/2224二、麻醉前准备术前最优化：四个主要方面

一、戒烟戒烟4～8周可明显减少术后肺部并发症；戒烟4周可减少切口并发症；

戒烟48h可减少术中心肌缺血的发生。二、支气管扩张剂

提高运动耐量，改善症状。

药物：雾化形式同时使用β2激动剂和抗胆碱能治疗、短效全身性类固醇。2023/5/2225二、麻醉前准备三、控制肺部感染患者痰量较多的咳嗽，说明肺部炎症明显，需暂停手术；预防性抗生素。四、理疗雾化吸入、运动训练、呼吸锻炼等可以提高患者的运动耐力，

减少术后肺部并发症。2023/5/2226吸气时鼓肚子呼气时瘪肚子三、麻醉选择局麻（神经阻滞）椎管内阻滞全麻2023/5/2227根据手术需要选择，各有利弊COPD患者麻醉药物选择挥发性麻醉药

吸入麻醉药均有潜在的支气管扩张作用；七氟醚对气道反应性的抑制作用强，血浆溶解度低，麻醉加深和恢复迅速，MAC较低，更适用于老年人。2023/5/2228COPD患者麻醉药物选择静脉麻醉药

氯胺酮有支气管平滑肌松弛作用，适于COPD患者麻醉诱导和维持。

丙泊酚有减轻气道反应性的作用，扩张支气管，动态顺应性增加，吸气压峰值降低。但老年患者应用丙泊酚时可造成血流动力学改变（低血压、心肌抑制）。因此65岁以上的患者丙泊酚要减少诱导剂量，减慢注药速度。

依托咪酯可安全用于COPD患者的麻醉诱导，但无明确的支气管扩张和气道反应的作用。2023/5/2229COPD患者麻醉药物选择镇痛药物：吗啡有组胺释放作用，增强支气管反应性，慎用。

芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼和雷米芬太尼，不引起组胺释放，但在老年人，药效是年轻人的两倍，应减量使用。2023/5/2230COPD患者麻醉药物选择神经肌肉阻断剂阿曲库铵有组胺释放作用，应避免应用。

泮库溴铵、维库溴铵和罗库溴铵无组胺释放作用，可应用于COPD患者。

老年患者中多数肌松药作用时间都会延长，术中有必要进行肌松监测。

术后肌松残留可引起低氧血症、肺感染和苏醒延迟，增加死亡率。

可用新斯的明和阿托品拮抗肌松残留，但老年人较敏感（心律失常），使用时都要密切观察。2023/5/2231COPD患者诱导期风险诱导期心肺功能不稳定内源性的呼气末正压↑正压通气呼气受限胸腔压力和容积↑右心室扩大低血压静脉回流受阻室间隔移位前负荷↓心脏舒张受限肺动脉压升高挤压肺毛细血管肺血管阻力↑右心室劳损左心充盈↓低血压低血压2023/5/2232COPD患者诱导期风险气流受限麻醉诱导中，气流受限最早的标志是手控呼吸囊的充盈缓慢呼气末呼吸机压力表无法归零呼气末二氧化碳(ETCO2)监测二氧化碳图2023/5/2233围术期呼吸管理

支气管痉挛：

诱导、气管插管和拔管时可能发生气道痉挛，给予支气管扩张剂预防；轻微和短暂症状可通过吸氧缓解；

出现急性低氧血症和高碳酸血症应立即处理；使用喉罩，减少支气管痉挛的风险。低氧血症：

全身麻醉、肥胖或截石位均影响膈肌运动；

肺不张加重V/Q失衡；给氧和正压通气是必要的。2023/5/2234严重COPD患者麻醉中要求：

诱导前充分给氧，大静脉预扩容；

小潮气量：(<9ml/kg，单肺通气<5ml/kg)；

慢频率：(10～12次/min，单肺通气<16次/min)；

长呼气期：(吸/呼比1:3以上)

允许性高碳酸血症策略并监测PETCO2彻底清除呼吸道分泌物；

分泌物多而潮气量小的危重病人，术毕应气管切开。2023/5/2235压力控制通气~容量控制通气？一项前瞻性研究表明，单肺通气时压力控制通气可能要比容量控制通气取得更好的氧合、更低的吸气峰压和平台压以及更少的肺内分流。

可能机制：压力控制通气能快速降低吸入气体的流速，因此增加肺泡充气时间。2023/5/2236硬膜外阻滞在COPD患者中的应用硬膜外阻滞对呼吸的影响研究表明：感觉阻滞平面位于T1〜T5，VC（肺活量）下降5.6%，FEV1下降4.9%，对FEV1和VC较轻微。不超过10%，患者没有自觉症状。多篇文献观察到哮喘持续状态或急性支气管痉挛患者使用胸段硬膜外后支气管痉挛得以改善、气道的反应性降低，可能与膈肌功能增强、局麻药的全身作用有关。2023/5/2237尽管胸段硬膜外对COPD患者的呼吸功能影响有限，但对某些呼吸储备能力差的患者需警惕呼吸抑制。硬膜外阻滞对严重COPD患者并无优势，难以有效控制通气。2023/5/2238神经阻滞在COPD患者中的应用

神经阻滞镇痛效果确切，不影响呼吸功能，提供良好的术后镇痛，是COPD患者的理想选择。由于膈神经阻滞可降低50%肺功能，因而COPD患者禁忌使用可能阻滞膈神经的颈丛神经阻滞和肌间沟或锁骨上径路的臂丛神经阻滞。2023/5/2239术后管理

由于气流受限以及呼吸衰竭而再次插管的COPD病人发病率和死亡率相当高，因此，COPD患者术后应进行严密观察，及时的干预治疗能够预防气流受限、痰液堵塞、麻醉药物残留等并发症。

2023/5/2240术后镇痛术后镇痛是维护和恢复肺功能的必要保证，特别是对于实施腹部和胸部大手术的患者。胸部硬膜外镇痛能够改善肺功能，避免使用阿片药物导致的嗜睡、呼吸抑制。