浙江省住院病历书写规范

浙江省住院病历书写规范

（2006年版）宁波市第二医院孙校华概要

病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是重要的医疗文书。

病历的重要性1、真实反映患者病情2、直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平。3、体现一个医生的职业素养以及有否严谨的工作作风。4、体现医疗制度、医疗规范、医疗程序的落实情况5、体现法律法规的实施和患者的权益是否得到保护。通过病历检查能及时了解医疗活动过程中各个环节是否存在医疗质量缺陷和医疗安全隐患。对病历的全程监控是医疗质量管理的重要方法和手段。病历的作用1、为医疗、科研、教学提供极其宝贵基础资料2、为医院管理提供不可缺少医疗信息3、是社会基本医疗保险、商业保险等付费凭据4、在医疗纠纷中是帮助判定法律责任的不可替代的重要依据每一个医务工作者在医疗活动中一定要增强规范书写病历等医疗文书的意识，提高规范书写病历的能力。病历检查要点1、格式符合《病历书写规范》；2、内涵质量—医疗质量与医疗安全；3、病人权利与医患沟通。是否尊重病人的知情权和选择权.病案首页(2分)

各项目填写完整、正确、规范（有一处不符要求扣０.５分，药敏不填扣1分）1、凡栏目中有□的，应在□内填写适当的阿拉伯数字。栏目中若没有可填内容的，填写－，如：联系人没有电话，在电话处填写－。2、职业：须填写具体的工作类型，如公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休、其它等。不可把农民、小商贩者填写为无职业者。3、身份证号码一定要填写，除非未做者或其它特殊情况如急诊入院无法采集者可填写－。病案首页(2分)4、工作单位及地址：指就诊时病人的单位和地址5、户口地址：按户口所在地填写6、入院时情况：（1）危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需要立即进行抢救的。（2）急：须立即对病人和伤者明确诊断和治疗的。（3）一般。7、主治医师一项不能缺项，可以高代低。8、药物过敏一栏若无药物过敏史，应填写“未发现”，不能用“－”。若有过敏药物，应填写具体药名。病案首页(2分)9、门急诊诊断：指病人在住院前，门急诊医师在住院证上填写的门急诊诊断10、入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房后所确定的诊断。11、入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期确诊日期，要与修正诊断日期一致。12、出院诊断：指病人出院时主治医师所作出的最后诊断。（1）主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断。如冠心病有心肌梗塞急性发生，其主要诊断应为急性心肌梗塞，次要诊断为冠心病。（2）其它诊断：指除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其它诊断。疾病诊断填写要完整疾病诊断举例主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病其它诊断：CAG+RAG术后三支病变（累及LAP、LCX、RCA）陈旧性心肌梗塞（前间壁）慢性心功能不全心功能Ⅳ级2型糖尿病老年性白内障右眼人工晶状体植入术后

疾病诊断举例主要诊断：慢性肾功能衰竭尿毒症期规律血透中其它诊断：慢性间质性肾炎肾性贫血肾性高血压肾性骨病尿毒症性心肌病心功能Ⅲ级细菌性腹膜炎疾病诊断举例主要诊断：乙状结肠高分化腺癌（TsNoMo）其它诊断：高血压病疾病诊断举例主要诊断：膀胱移行细胞癌Ⅱ级其它诊断：右肾囊肿医院感染等13、医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病的名称。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。14、损伤中毒的外部原因：不可笼统填写车祸、外伤等。15、输血反应指输血后一切不适的临床表现。16、抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都要有特别的病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过），并要有“抢救记录”标示。无记录者不按抢救计算。过24小时的抢救为再次抢救转归（疗效评估）17、转归：（1）治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。对疾病症状消失但功能只受到轻微损害者，仍可计为“治愈”，如胃息肉切除术。疾病症状消失但功能受到严重损害者，只计为“好转”，如肝癌切除术。（2）好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复或疾病症状消失但功能受到严重损害者。（3）未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。（4）死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。诊断氏符合晚情况案：18、诊青断符理合情吨况：（1）符肾合：远指主赛要诊箭断完疏全相旺符或讽基本数符合羽。当蜻所列秆主要砖诊断薯与相膨比较形诊断耕的前诊三个希之一笋相符剩时，庙计为愤符合凭。（2）不叶符合群：指庸主要削诊断滑与所华比较并的诊腐断的拜前三泻个不馋相符蕉。（3）不省肯定束：指耕疑诊巴或以耍症状产、体走征、决检查康发现勺代替珍诊断钢，因艳而无杆法作骆出判贵别。（4）临搞床与北病理减：临脱床指估出院让诊断寇。出院敏诊断铸与病惕理诊垮断出院绢诊断岸与病厘理诊黎断符晒合与誓否的蚀标准洞如下息：（1）出跌院主扛要诊腹断为否肿瘤群，无咳论病泄理诊惨断为床良、愚恶性蹲，均寒视为剪符合僻。（2）出游院主霸要诊秀断为逢炎症舰，无松论病般理诊败断为罗特异凉性或展非特希异性派感染家，均掌视为漂符合警。（3）病膛理诊硬断与周出院顶诊断跃前三柿项诊坑断其背中之摘一相音符计危为符波合。（4）病劳理报澡告未裙作诊扶断结上论，烤但其馋描述曲与出秧院诊碧断前芹三项衔诊断唱相关静为“用不肯慈定”亲。手术区、操蚀作名纸称等1、王手术伯、操辜作名拖称含宪义：执包括饶手术绝室内良手术垮及内弄、外伍科的黑诊断市性或乓治疗挽性操俘作。2、麻迹醉方哑式：牙如全购麻、似局麻扮、硬摔膜外浪麻等妥。3、切码口愈违合等尊级：Ⅰ（无拢菌）幸、Ⅱ（沾卡染）上、Ⅲ（感吃染）建级切别口/甲（右良好腰）、科乙（狗欠佳呼）、猴丙（泼化脓巧）愈堪合。入院泉记录一般寺项目(1分)主诉(2分)现病冷史（12分）既往肝史(3分)个人筹史（２分）家庭灾史（１分）体格臣检查挥（９分）诊断幅（４分）一般昌项目(1分)一般赞项目北齐全疲、填架写正挪确姓名窑、年叉龄、参性别界、地飞址四项纵中有绢一项乡丰缺或芝错写倦，此韵项不愤得分然（扣1分）地址伍：农财村应麦写到济市(县、原区）椒、乡宏（镇脊、街萄道）宗、村睛；城喷镇写痰到×路×弄×号×室；抛单位湖应写判到车个间、困科室医等，译不全剥扣0.熄5分其它海项目钳有缺棉或错友写扣0.烈5分（10爬-1锹1个项潜目）主诉(2分)是指而促使弯患者线就诊踪蝶的主满要症劫状（骨或体刘征）慈及持袋续时离间的辈简单疯扼要疤的记喉录。主诉１.主要汇症状屿或体跑征简俊明(1分)①主诉晓超过20个字茶扣0.狭5分。②用烤体征进代主允诉，场而在伤病史佛中发享现有茂症状击的则懒要扣1分。慢如高嚷血压铁病(举例)③症状僵持续虽时间历较长梯的慢车性病啄者应私有近斜况描孝述，农否则虑扣０.５分主诉④不惠能用经诊断培或检络查来蹲代替箱主诉说，如径发现跌有者葡扣１坛分；草但确趣无临品床表幕现，杜又系寸体检跃发现句时可王免扣毅。⑤已计手术贿获得仪确诊吩再入浅院者麻如无狂症状障与体纠征可望写诊包断名应，同臂时要灾有入宝院目谎的，肢如无炼扣0.始5分2.部位巷、发研生时筛间（1分）时间己不准妙确扣0.膨5分如主幅诉与跪现病谷史时更间不盾一致终扣0.婆5分现病荷史是本拣次疾遗病自赖发病尺到就让诊前紫对疾残病的路发生蔑、演扣变、磁诊疗仿等全救过程告的详弃细情勉况的睁记录配，应诊当按策时间他顺序滋书写现病规史（12分）1、起合病的况时间等与诱软因。趴（1分）时间枝不准培或无肆诱因程各扣金０.５分2、主蒙要症督状、凯体征谎特点震及其箭演变吩情况畅：要笼按其趣发生掩的先辞后次趋序有屡层次烧的描班述主异要症醉状、剑体征赖的部妈位、醋性质晒、程杨度、擦持续鼠时间滩等特刻点以赏及伴穷随病本情的伸症状名、体驼征描烈述（5分）部位授、时名间、疏性质内、程厅度伴辛随病桂情不悼明确旱各扣身除1分。3、有朝鉴别短诊断搂意义母的阴况性症票状与催体征舅（1分）义。不全丑者扣滑０.５分现病授史（12分）4、疾病拉发展毕情况辫，入彩院前沫诊治径经过留。（3分）要详峰细描冤述疾叠病的阅演变俊情况袖，如加为慢馆性病律，应拜有前培后比湿较，度症状嫩、体饲征是魔好转乘或是领加重糊。诊治基经过柔包括示本院填及外左院的宏诊断跑结论砌、检弃查结拣果、覆用药粒等治壮疗情廉况以推及疗价效和暑反应谱。（1）疾蛛病发攻展未简描述欧扣1.稀5分。（2）外浑院的零诊断峡、检蒸查结灿果、投用药犹等治蓄疗情腿况写份入现史病投史中厉应加地“法”蠢。无探扣０.５分售。（3）入文院前硬曾就潜诊如米诊断衔无记男录扣珍０.５分容。（4）治厨疗未蛮具体僻记录挤扣１忌分。一年抵以内允要问电清楚析，确猫未诊狠治不哲扣分辆。现病蚕史（12分）5、一绍般情梢况：低起病刚以来甩精神蝇状态冬、饮挺食、向睡眠燃、大葬小便惧、体艘重变歼化等箭。基（0.割5分）6、与死本病饥虽无胃密切骑关系让，但衬在住爆院期店间仍拼需给响予同珠时治窜疗的迟其它荒疾病锦，应抬在现绕病史呼中另巩起一绩段扼羊要予针以记脚录，若未键写入版现病蚁史中辽则扣疲１.５分翁。不具纹体酌榜情扣0.鹊5-睛1分既往际史(3分)1、既盟往一剥般健印康情驼况、艳心血浅管、栋肺、结肾、鞠内分嫌泌系算统等具重要遗的疾卷病史缸。（1.高5分）重要董疾病厅是指牙肺支经气管危疾病轧、高令血压遗、心异脏病危、糖橡尿病窄、肾衡脏疾灶病等替，本重要世脏器叔疾病摸史如州不具捧体扣0.竞5-剥1分2、重答要传揭染病竖史（0.犬5分）毫。主要绣是指侧肝炎道和结级核病3、手碗术、梨外伤扩史、竿中毒特、输室血史现，（1分）手术昌史、剑输血丝式史缺叮一项神扣0.报5分。既往脾史(3分)4、药耕物过搜敏史腰必问购，如原缺扣简２分孤；与阔首页千不一剩致，哑扣1分。上有过猎敏史劲者（供尤其乎是药拢物过油敏者嗽），雨应写金明致贩敏原怜（药拌名）母、发当生时拼间和放症状蛙。5、对啦长期燥应用羡的药数物和脖可能贯成瘾参的药们物，猛应注勾明药堂名和虑使用止情况元。6、预赔防接折种史劣：种奏类和川最近跪一次值接种掉日期子。既往证史(3分)7、系山统回现顾：皆实习垃生及倒没有朽执业靠医师储资格否的住饰院医棚师要此求书挠写系繁统回欢顾，遵记录岸各系陈统中塞重要乓的阳抄性症许状或毫有鉴剖别意虚义的京阴性蛙表现管。（1）头差颅五农官：后有无宽视力岗障碍伪、耳盛聋、罩耳鸣议、眩批晕、逢鼻出蹄血、奴牙痛鬼、牙境龈出献血、侵咽喉敬痛、跃声音茫嘶哑肿等。（2）呼勤吸系逐统：篇有无造咳嗽邀、咳丸痰、坡咯血街、胸忧痛、挤呼吸构困难泳等。（3）循茧环系喘统：博有无弓心悸絮、气丝式短、程发绀供、心紧前区傻痛、惭端坐炎呼吸岸晕厥妈、下踪蝶肢水守肿及戴血压船增高腿等。系统固回顾（4）消伸化系谜统：洲有无小食欲弟减退恐、恶厦心、盘呕吐龄、呕梯血、匹吞咽低困难涉、腹坦痛、孙腹胀寻、腹览泻及绵便血拔、便杰秘，略有无缓黄疸薄、皮芬肤瘙折痒等烦。（5）泌析尿生水殖系停统：租有无副尿急脏、尿垮频、羡尿痛梨、血狱尿、惊脓尿赖、乳丧糜尿磨，有性无夜辽尿增却多、疗颜面黄水肿明等。（6）造举血系森统：慨有无注苍白贝、乏恒力、疏头昏底眼花叼、皮赏肤出务血点傻、淤臭斑、越淋巴嘉结肿夕大、朽肝脾邻肿大摩，有蜜无鼻敞出血阅、齿故龈出帅血等绑。（7）免榴疫系食统：尺皮疹芳、发舍热、愧关节浸痛、贡肌无摸力、流怕光株、口议干、额眼干随、粘只膜多牛发溃竖疡等饰。系统裤回顾（8）内垮分泌烘系统巴及代溪谢：退有无餐发育掌畸形面、巨辫人或府矮小兴、性浆功能醉改变围、第浸二性蔑征变糊化及厚性格碍改变昌，有俩无闭宇经、晌泌乳挥、肥衬胖等涛，有昂无营果养障游碍、著多饮饲、多臭食、团多尿伪、视法野缺道损等润，有凉无皮暮肤色优素沉穿着、亲毛发香分布拦异常巧等。（9）肌脑肉及怒骨关喜节系苏统：收有无西关节丢红、陵肿、号热、逼痛和奏活动鲜障碍鞋，有更无关教节、什脊柱折畸形创，有总无运会动障崖碍、号肌肉俊萎缩震、肢锡体无兼力等娱。（10）神效经系惹统：忘有无肝头痛犯、记扑忆力玩减退踩、语筋言障长碍、间感觉副异常雕、瘫恨痪、时抽搐请与惊依厥等神。（11）精进神状匠态：音有无木幻觉焦、妄拘想、者定向眨力障希碍、谜情绪核异常灶等。个人剥史（1分）个人燃史（怜１分阵）：曲是有烟关的勒生活州习惯案、嗜迷好、递职业之、地敏方病喂接触渡史及姜冶游眼史个人盘史（1分）1、出被生地讨、生救长史方、居复住较小长的掉地区纳和时叙间。2、有适无疫栗区居台留史庆（包识括疫伟水或灭疫源摆接触疯史）摔。3、烟蜓酒嗜活好史由（有苏烟酒戏嗜好凉应记选录其躲具体欲情况讨）及掠不洁伸性交敢史。4、工店作性晓质及水有无烦毒物图接触狭史。5、婚悠姻家绢庭关浮系是行否和量睦。6、儿跨童病美历须基记录桃出生珍史、茎喂养音史、喉预防塔接种芝史和雄生长性发育滚史等族。婚姻伐、生详育及历月经乔史（1分）婚育颠史：童婚姻东、月妖经、荐生育疼史（藏１分累）婚育舞史不正全扣蕉０.５分内，三钥项中寨缺一物项扣孙０.５分（1）婚悔姻史唉：是嚷否结芦婚，溪结婚闭年龄裕、配吃偶健趟康状麦况，占有无塘子女宾及子答女燃的健宾康情补况等飘。（2）生蚕育史沈：生获育情甘况的宝记录宫方式妙如下猾：足月避产次凶数-早产政次数-流产集次数-现在旨子女旋数。（3）月泉经史通：记斑录方毙法如插下：经期伏（天哭）初潮座年龄--拔--沾--食--凶--兰--蔑--和--宗--件--拢--末次狭月经会时间竖（或膜绝经雨年龄域）月经爽周期六（天车）此外满还应贴询问堡月经浆量、吧性质芦，有炒无痛路经和携白带数情况掉。家族径史（督１分蛇）1、家单族中干有无葵类似衰疾病树患者候。2、直桶系亲环属健典康状制况：恳有无炉传染狐性疾扬病、钟遗传爬性疾代病或平具有芦遗传捎倾向此的疾丸病（要高血护压、描血液治病、趣哮喘件、痛秆风、拦糖尿尊病、著肿瘤郊、癫识痫、聚肥胖游、先享天性岔发育梅异常寻及精嗽神病疮等）害。如宗有死站亡，找应当版记录汁已故施直系赚亲属谣的死阶亡原招因。家庭被史1、父镜母必念问，坛缺父华母情伴况描月述扣鸽０.５分净。遗贴传性石疾病布写明糖祖父币、祖妄母病安情，井病史瞒询问躺少于凉三代缺家庭臣成员待，记俱录两泉系三粮级亲签属发饥病情欲况。叛扣０.５分2、家图族中彩有死旅亡者絮，死银因未亿描述女扣０.５分绣。年怀久确命实不距明者在不扣剥分，闪可写非死因咬不明亚。若恭写“螺老死业”、绩“自书然死驱亡”瞎均扣蛙０.５分槽。项目贴填写妹完整袋、正耕确（蒸２分笋）专科睡检查冰情况研全面第、正粪确（桂４分秤）与该倾病鉴跑别诊揪断有省关的痒体检壤项目低充分唇（３葱分）体格蹦检查按（９么分）体格桑检查龙（９列分）浙江汪省病裹历书额写规疤范中邻体格吐检查趁分“浓体格辞检查浸表（种一）怪”为鼻各科慰通用磁的统霸一格舟式。兼对“临体格如检查杰表（齿一）川”中有未涉驶及的蚁检查母内容孩或需百要详意细叙汪述的托部分闪，主炼要是握与疾决病相嫌关的扰阳性茂体征创、有缝鉴别洲意义岗的阴睡性体至征和脑专科核检查咐情况恨，应封记录甘于“云体格兆检查穿表（勾二）瘦”。体格夫检查尊表（散一）姓名娇病区兄床号忍住院芹号一般锁情况责：意识舌脉倦搏次/分晶呼吸嚷次/分经血航压mm草Hg体温刑℃体位静病渔容腹体重kg身高cm合作皮肤塘、粘夺膜：色泽抵水肿狠皮疹它出血浅表怒淋巴秒结：头部揪及其弄器官殃：外形滋听鸽力粗夏测结膜云巩膜狸瞳搜孔鼻通便气抬副钥鼻窦描压痛专乳突例压痛口腔虑粘膜章扁啦桃体颈部降：软硬宜度溜气管恋位置捧甲擦状腺络颈静玻脉胸部歪：外形何肋间好隙毫乳房肺部瓶：呼吸众运动牙叩诊台音圣呼吸性音负罗妨音心脏据：心率块次/分蚁心律毒心音萄杂音血管姓：周围欧血管壤征腹部病：外形闭蠕怒动波义腹壁涝紧张瓜度压痛身反跳斜痛很包块肝脏胆囊脾脏肾区练叩痛届肠绝鸣音冤移动嚼性浊软音外生揭殖器存：直肠伪、肛察门：四肢设、脊坡柱：神经婶系统项：肌张衫力项四青肢肌摄力吩膝袜腱反某射Ba污bi低ns滩ki征衣其它体格揉检查邪表（丝式二）“体病格检寇查表狂（一患）”俗中未焰涉及宝的检殿查内四容或武需要近详细和叙述璃的部集分，爷主要梢是与林疾病贷相关把的阳贴性体替征、椒有鉴质别意掠义的域阴性虫体征徒和专渡科检罢查情脆况，体格廊检查寒（９球分）体格治检查围的各痰项内仔容，坑尤其睁是专孔科检岔查应舱参照P9要求丧书写懒，描末述要军规范剃、恰少当。意识贞（清璃晰、呜嗜睡陵、昏蹲睡、搁浅昏盟迷、盏深昏槽迷、持谵妄照）发育着（正裳常、采异常防）、右步态筐：皮肤啄、粘烟膜：声色泽尝，是羊否有蛙脱水锦、多借汗、骗皮疹饰、出理血点州，有机无疤死痕、掩粘膜笔溃疡馆、皮起下结尿节或批肿块笼、蜘脊蛛痣固、色寒素沉米着等蛋，并毫明确愧记录爽其部这位、丙大小技及程拍度。瞳孔喇（大劳小、荷形态殿、对键称、蔑对光竹反射赶等）呼吸贿运动谨（两伤侧对白比是润对称壶、频富率、崭节律趴）强炎度（胜减低誓、增冒强、序消失观）膝腱希反射托（正岔常、改增强牛、亢踏进、瓦减弱纠、消停失）体格束检查１、首头颈但、胸纳、腹龄、四轧肢及逮神经蛋系统租检查裂如缺台扣2分２、秘体表慈、腹溜部肿索块应青以图非示，骂未图奶示扣挖０.５分3、疑牧为肿幕瘤者膜或诊库断需汉要鉴湿别者怖应查淋区域掉淋巴帖结，摊缺或竖不明配确者妖扣１柿分。些如胃俯癌，洲左锁侍骨上脂淋巴余结有浇无肿遗大？4、专作科检垮查不务全面愿酌情丙扣1-向2分，繁应有箭的鉴宾别诊右断体畏征不打全或聪未记让扣1.讨5－3分。诊断许（４仰分）1、辅袍助检绘查结壳果（既１分感）。包括径实验响室、阻影像之学、域特殊匪检查共，根斑据病灶种不驰同而叫定。换辅助控检查斑外院蔽、本扶院均药可，考应写凉明检识查日熄期、鞋医院轰、项永目。姜根据躬病种轨决定重应检观项目版，实叨验室抽与影饥像学元至少折有一气项，帜缺一祝扣0.优5分。怕急诊惑入院滚免检企，但尺急诊哈手术孩者应记有实得验室刻检查倍，包芒括乙检肝三千系、驶ＨＩ斜Ｖ、辰梅毒辨抗体抱等。诊断2、初序步诊季断合疗理、颠主次堆分明窃。（插２分逮），（1）以业症状递、体肝征待张查代垦替诊辞断，忙扣２丑分。（2）诊爬断名疗应符园合规构范、致完整默，如钢用自网定病否名或神自选拼的简浓略名昆扣１秆分。环诊断搂如使充用不种通用独的英乎文简况称或膏缩写抛如胃梳Ｃａ罩等均品扣１花分（3）各饭种疾裙病主胸次排药列不银合逻恒辑者惧扣0.急5分（4）住射院期腿间新次发现肺的疾残病，袋应作匹为补舌充诊票断写蜘在页厦面的鲜右侧楚，未镇作补挽充诊械断者典扣0.娃5分诊断3、有英医师屯签名齿并注屈明日锈期（掏１分掩）初步版诊断们、医按师签伐名、滩日期们写在园病历狮页面跳左侧俱。补充拌诊断赶、修传正诊绒断、朽医师衡签名茅、日岩期写首在页惹面右敌侧。病程悔记录首次枯病程稀录（爹５分而）上级复医师仿查房愤（７城分）日常比病程讯记录扑（１4分）诊疗也知情睁同意铲书（午１0分）出院根记录遍或死遮亡记批录（桃４分备）首次伟病程孤录（粒５分罗）1、为循患者沾入院纹后第下一次乐病程危记录违，要互求在伍８小晒时内呼完成冬。2、内拣容包盘括病册史特庸点、觉诊断墙依据碧、鉴门别诊食断、勤初步膏诊断渠、诊讯疗计厅划。3、具衔有执雁业医拾师资蚕格的赏住院韵医师酱或以楼上的告医生庸书写房诚，非执枣业资省格医恳生书当写，痒此项胁不得迁分，威扣５辜分。4、如陡书写间内容卡与入同院记馅录有纯严重轻不一跳致者幕扣1分。5、要爬求有附重点微、有连分析匹、有老见解辜，能凑够充摊分反迹映书彼写医局师的章临床四思维蝴活动帅和诊脚疗水芝平。首次总病程谦录（苗５分愤）1、病辛史特干点：漂入院潮病史诱、体眉检及王辅助犹检查匪归纳烛重点开突出茎，逻枯辑性铅强（振１分苦）。2、诊遗断依膛据、涉鉴别弟诊断咳合理第（１越分）一般连外伤组、有宵病理酒结果吊、妊恳娠及浮同病亦再次胳入院婚者，去可免场写鉴贝别诊累断。3、诊述断、迟诊疗骂计划保具体奖明确撤（１使分）检查妖要有续具体召检查诉项目故，药姿物治绩疗要恢有具户体的装药物困名称木，手恰术要宏有具竞体的医手术屑名称命，特址别是飞抗菌白素等痒重要帝用药梅的适浑应症伴、用馒量、姨用法芬要有柳详细赖记录巾。诊万疗计素划不冲全或鹿不具炊体扣1分。申不要奋写不浪属于黄诊疗裳计划罢的内便容，藏如“腿请求脸上级穷医师……毫”等字迹样。上级忙医师氧查房胀（７枯分）1、主窜管医塘师对贯新病舌人、俊危重巨、疑嘴难病眉人、界抢救苏病人拉及时赞查房翁（2分）夫。重脾危、齿抢救包病人暖应有旬主治坐医师科以上黎医师宾及时邮查房留，记使录应罚在６耕小时柴内完新成，胸否则鞭扣２码分。示对危闪重疑戒难及氏抢救樱病人但查房滚记录摘须注磁明时杰间，颠具体村到分捉，违痰者扣1分。2、主圆治医蔑生首昂次查嗓房于脸患者深入院48小时盛内完洁成（１妄分）千。3、每根周必训须一膝次副赤高以然上医挡生（岭或科和主任待）查与房（１插分）炎。4、主皱治医兔师以辞上的报医师惨查房渗应有计记录漂，如护未记牢录或甚在电统脑内包，则校以缺投项扣泛分。上级铺医师恐查房弹（７地分）5、上域级医母师对恶查房毕记录西应及罗时审牵核、代修正污并签聪名，幻玉修正芳时须种注明埋日期扎。上移级医象师查揪房记丛录未神标示妥或未挪签名页，发铅现一勒处扣脉０.５分歉，不馆超过收１.５分性。6、查抢房诊课疗意迟见明壮确、酱具体丸，副拜高以瘦上医丽师查妈房应休有诊煤疗分劲析（训尤其橡首次仓）。菊如无寨副高绕以上返医师甲查房喷扣２敢分，对无诊竞疗分埋析扣袖１分坦，不烘明确之或太欲简单啊扣0.劝5分。7、上辩级医扁师签焰名如猴为他认人代养签，者发现委一处签扣1分。对主摩治医半师查公房记年录的温要求1、首妻次查那房（1）病爬危者贡入院之后当议天要以有上债级医僵师（剪包括远主治达医师扫）查链房记凉录。（2）病集重者率入院歌后，扯次日雹要有秋上级邪医师贯查房狼记录亮。（3）一聪般病浴人入揉院后止，主滩治医掌师首袋次查餐房不姨得超葬过48小时斑，入俱院后些主治每医师筒的第掘二次划查房讯不得拔超过吼有三迷天。（4）以载上查观房要臭求节赵假日已及双凶休日钥不例继外，痛可由浮住院残总医脚师或蜻二线溪值班小医师醋代查扛房，塞此时固只要踩求解叙决医演疗卫旦生上拆的问粉题。（5）首次甜查房费的内晌容：竿要求摊核实科下级绿医师凑书写宗的病颤历有庙无补淡充，弦体征群有无侮新有曲发现贯。陈兽述诊爆断根唱据和律鉴别交诊断逆，提杀出下国一步杜诊疗题计划巷和具疗体医结嘱。日常蛙病程母记录铸（尾１4分）是指患者听住院补期间跳病情赖演变违和诊碑疗过症程的凡经常发性、口连续算性记斤录。返但不麦是流愚水帐穿，要伍有针纸对性鸦，文蒸字清周晰简尘练，射重点共突出闻，讨拢论分哪析深馒入，阿能够钻充分庸反映纸书写业医师屯的临旬床思委维活廉动和细诊疗枪水平环。实习巧医师票书写当完毕禾须经垫上级膜医师体审核浇后并践签名册。书写砍日常飞病程徐记录矿时，涌应首潜先标铸明记叙录日疾期，烂再另声起一资行记倾录具手体内伐容。上级钱医师莲查房缓记录如、抢磨救记赛录、截交接掠班记求录、体转科权记录蹈、阶梅段小拒结、大术前厚小结何、术卵前讨晶论、犹诊疗肢操作色、末差次病鹿程、蜻出院矮记录喉、死今亡记重录、辆疑难甲病例族讨论劣、死煮亡病萝例讨目论等甩都要口有标替示并愁要有伍相关样人员绘的签艺名。日常尤病程属记录呜（键１4分）1、及腊时记法录病核情变浩化以谦及饮驴食、嫁睡眠辟、情惠绪等恢一般践情况赞，病芦情改武变（理症状赵、体殃征、稼化验涛变化狱），纤特别照是新中出现托的症赛状、舅体征抚应记貌录及限分析斑（３福分）内容骆应具硬体、锤客观伯、正盏确，听能反找映病广情改尸变，宿并有登分析怨，太圆简单苦或不咽符者绍酌情列扣1-戚2分。2、上部级医元生的放医疗蚊指示扯记录揭（１少分）3、重兆要化叙验、示特殊喜检查且、病燃理结认果的列记录斗和分印析（翼２分哈）。绍并进错行前否后对纲比。笋病理纳报告脊未记短录扣畅１分过，无睬报告统应说赔明原妄因；而有记够录无擦分析屡扣０.５分炮。日常庸病程方记录4、治俱疗情析况观幻玉察、码分析胁。★妇（1分）治疗昂效果牌无记监录扣1分，拘有记债录不小准确事扣０.５分蔑。5、更算改医债嘱（攻尤其袄是抗梁菌素取）要击说明法停止包治疗鞠方案限和增担加治足疗措必施的先理由听，内孙容要汇具体欣。6、有左关病贪史的坝补充症资料姥以及院一些蜡特别脆需要划说明菠的问柿题。7、家饲属及贫有关原人员询的反良映和望要求荐等。8、有姥创诊勉疗操斑作要厚详细祸记录嫂，包邮括术雪前准宗备、摊操作掏过程爆、术刺中发念现、兽术中洽术后磁病人采情况崖、术切后处筐理、榴注意克事项授及操锁作者庭等，脊如无倘扣3分，再有记盐录不奔规范姥扣1分。日常秆病程甚记录缓（顷１4分）9、诊追断、果诊疗油方案哨有重匙大修帝改，灯患者惕病情装明显蚂变化形，特熔殊用尼药或生出现扒严重染的药流物毒率副反慎应、跳过敏瓣反应唤，手路术病距人术摄中出毯现病宁情变持化或险手术命方式便发生虚改变族病程曾记录搭中均蹄要及里时记或录并框要有虹分析码，同仿时要扁有病冬情告南知和涌患方膜签名伟（3分）10、疑蚕难、姜危重甩病人荡讨论殊记录深及时领、规点范、垂详细熔。（2分）碍不符雁合扣1-卸2分。对诊德断不欣明或脸疑难孟、危悲重的烘病人萝应及辉时组搅织科厉、院申级的搜病理卷讨论愿，如赔未讨谅论扣2分，异记录庭不符碍合规必范要脏求或抗内容丸不全矛扣1分，侵讨论吩结论愧意见搜或处勺理意威见不冬明确时扣1分。日常绳病程状记录11、传傻染病览、慢定性病饶是否拣已报们卡应仙在病纷程记咸录中好记录散。12、病忌程记吩录及墨时：续（燥２分环）（1）重类危、堆抢救虾病人悠根据孙病情恢变化干随时扇记录乳，至碎少每景天一丙次，慢记录凭时间脆具体领到分含钟。（2）新砌入院立３天非、病渡重患寄者、部术后剑三天臣内每锣天记脱录。（3）病捕情稳动定的艘患者亩至少研３天用记录妇一次棚。（4）病鹅情稳坑定的尘慢性我病患锄者４~５天屡记录掏一次13、其效它：受交接辰班记膝录、父转科林记录导、会漫诊记乱录、盲阶段唤小结赌符合胜规范歌（2分）唐。其廊它科阻会诊沫无记弓录扣重０.５分茶，会竭诊单货不规藏范扣1分；膝住院藏超过桐３０扣天无窜阶段快小结特扣0.车5分。抢救及记录对危重劈燕病人虹抢救科采取匹的抢逐救措邪施所姨作的屡记录姑，死对亡病唯人死彻亡记丛录前钢要有荒一次惜抢救骗记录咸。抢愚救记党录要飘有“迎抢救谱记录涂”的迫标示映。内容虾包括病情浑变化抄情况、抢救挽时间晨及措董施、参加诊抢救衡的医范务人积员姓晨名及泛专业渔技术询职务等。逃记录朗抢救搜时间盼应当间具体狮到分话钟。外科英病程勺记录血的一光些要底求1、手稠术难愤度大使、有变危险僻或手租术方本案难债以确耍定或剖新开政展的砖手术动要有物术前天讨论零，未纪讨论驻扣1分。2、手饥术病挎人，算非急鸭诊者哄术前疯、术挪后均齿要有尼一次砍副高帜以上肆的医掩师的渔查房述记录项。如绕术前太、术喷后缺医项分带别扣汇１分垃，全鼠缺扣腾２分情。且挡应有丸病情厌分析体，诊话疗意匀见具暖体明恨确。3、术顷前小裹结其堡内容妙可与忽手术逢知情葬同意失书合饥并。4、术圈后48小时筝内主肾刀医陪师必违须要绵有一明次查掀房。抱缺扣1分。5、手鞋术记余录必陈须要灵由主麻刀医汪师签食名。循缺扣2分。6、麻漏醉方破法不杯明确扰扣1分。外科射病程仆记录驻的一醉些要扩求7、手纹术记非录客禽观（1分）8、术乞后首柱次病屡程记田录（2分）疤：内患容符狗合规开范（射术中舟所见出、病尊人回切病房眉时一望般情岭况、价术后黑处理征，患将方、恒主刀庸或一旧助医弓师签咸名）挪。记矮录内厨容不兴符合受规范贯或缺著者，惨每处末扣0.南5分。9、术德后三卫天内躺每天忌要有拴病程惊记录舌。一、迁术前小结简要榜病情裹、术渴前诊闹断、丧手术董指征泛、拟胡施手钩术名闯称和伶方式仇、拟径施麻短醉方辣式、援注意己事项吧等。二、某手术肠记录患者屈姓名剂、性哭别、尺科别订、病谢房、怪床位平号、班住院医号或捆病案泉号、漆手术球日期掏、术窄前诊幻玉断、孙术中此诊断铜、手删术名炮称、展手术勇者及水助手食姓名呜、麻健醉方俯法、愈麻醉识人员狡、手浩术经袜过（截包括企病人星体位兽、切庙口处进理、五病灶拍所见锤及手日术步乏骤、萄术中醉出现甜的情歪况及滩处理阁等）涝。术中绣若使爆用了队植入狼材料盗，手驱术记词录中成应记伴明植盾入内淡置物布的厂隐家、监类型醋、数顶量（0.晃5分）妈，产督品附影有合圆格证塑、编苗号标锹识（0.丑5分）趁，应搏粘贴霉为证恒。手术筒记录锤应当榆在术脖后24小时左内完慎成。狂一般敞由主范刀医身师书组写。兄特殊左情况菌下由格第一氧助手需书写葬时，唱必须之由主滤刀医戴师签黄名。三、淘术后雄首次技病程秃记录内容竟包括且手术狡时间突、术赶中所料见（抱病灶遣描述绍）、代术中归诊断据、麻架醉方搬式、缺手术援简要狼经过瓶、病炒人回橡病房遮时的嫂一般吊情况桑、术鬼后处链理措做施、她术后推应当境特别猜注意以事项业、患村方签膛名、令医师旨签名姿等。术后很首次报病程必记录判由参且加手仰术的或医师虽在患怖者术攻后即绵刻完问成。四、造术后病情依告知支书（2分）内容心包括浊手术东时间哗、术惑中所丸见（虚病灶伶描述票）、洽术中晕诊断己、麻教醉方甩式、秒手术瓣简要贩经过古、病缓人回酸病房较时的训一般吃情况尾、术吗后处挑理措吹施、刷术后锤应当挪特别首注意码事项肝、患炭方签群名、趴医师悄签名踏等。由参甲加手求术的只医师津在患踏者术仪后即锯刻完徐成。术后腥病情虏告知帅书必刊须单真列，阀否则纪扣0.补5分。诊疗旋知情销同意骆书（歌１0分）1、非束手术似病人兴的知粉情同坊意记销录及丙时，坡内容茄符合勉规范惧（５午分）剥，此砖项起猾扣分事为１渠分，纱如并岩发症络或风漏险及棒防范经措施规未记兄述。疾无谈笋话记院录扣10分。2、特肿殊检斯查、岛治疗昏同意悲记录基符合郑规范新（适稀应证厌、并梢发症欧及风逮险、钉防范俗措施锦详细序）。赶（5分）内容饿缺一等项扣1.吃5分；缘瑞有数倾项检赚查治硬疗（任包括打输血坝）按冲单项均扣。3、诊丘断、症诊疗崖方案冷有重悬大修腊改，位患者振病情晒明显抛变化争，特售殊用半药或信出现胶严重垄的药以物毒贱副反信应等缎情况竿时，咬无知硬情同筒意记付录，踢扣3分。4、除咽儿童伍、精震神病冷人、仪昏迷活者以注外应胳写授布权书喘。诊疗沉知情突同意荣书（搞１0分）5、手扩术知黄情同椒意书伶内容寨符合宣规范职（手今术指筛征、炎术中晨术后娘危险俭性及忌防范渣措施穴详细看）。刃（2分）对手峰术知狮情书有的项棚目，抽每缺碑一项锻扣1分。6、麻僻醉知牢情同辽意及场麻醉尊记录闯完备捉、规盐范（1分）麻醉耕知情沸同意皆书中麻无麻剖醉方吗法者狱扣1分。7、术斤后病佛情告访知书节由参徒加手隔术的乒医师齐在患丑者术蚁后即抬刻完惨成。希术后傲病情剂告知恒书未湿单列斩扣0.第5分，大不全经扣1分。饰缺扣2分。诊疗尚知情毛同意会书（宏１0分）8、凡晃置入圣内置长物（脂如骨明科内牵固定奏、起奶搏器他等）盟术前场谈话伶中应评记明凶选择言的类晴型。厨手术倚记录嫂中应私记明素植入宵物的夏厂家猎、类涝型、匠数目狮（如粗固定爆钢板六、螺辆钉）博，产伏品附而有合搏格证尘、编沃号标农识的瓶，应锋粘贴酸在手场术记衔录中方。（2分）内置太物术踢前谈顶话无工选择藏类型北扣1分，司手术驼记录乱中无悔内置仙物的侵厂家牌、类村型、腰数量刻扣0.选5分，呢附有慨产品疏合格催证、深编号披标识霜未粘鞋贴扣0.樱5分。公用仰的内似置物妖（裁暮剪用程的布哥片等欲）无劳厂家刊、标份记酌只情少将扣或查不扣72小时惑诊疗鸟知情中同意书内容主要讲是指货非手宇术病是人自盛入院迫当天旨后的72小时进内，能经管点医师灯与患杠者进谜行的爪一次侦病情咏、诊悲疗措墓施的啄告知可同意狭谈话贩，以第书面装形式筹在病外程录遵中所刑作的积记录羡。内容顾包括谦：①鬼患者稿入院脆后的主要锐病情愧，包醒括主锐要症是状、本重要赤的体魄格检排查、般辅助检检查寺结果②诊断③已采裹取的区医疗翠措施贯，进软一步派的诊脊疗措锦施④医疗僵风险漆，并催发症纯、防究治措位施及逗预后⑤患者厚及家骨属应角注意蠢的事奋项⑥患者搬签名⑦医师续签名⑧谈话产日期等。手术害、麻凳醉知照情同经意书1、手番术知鼓情同顾意书纳内容政包括①术前点诊断、②手术滴指征、③手术拦名称、④手术挺方式、⑤术中宪或术约后可波能出掠现的旁并发馆症、⑥手术窄风险、⑦术前晌准备、⑧防范天措施、⑨患者批签名、⑩医师扇签名等。2、麻吹醉知肆情同秧意书①术前茫诊断、②麻醉咸名称定及方漏式、③术中锻或术怒后可图能出协现的衰并发货症、④麻醉损风险、⑤防范毕措施、⑥患者连签名耀、⑦医师产签名等。特殊骗检查展（治录疗）揭知情倦同意恭记录内容腿包括存特殊营检查底及特贯殊治搭疗项爪目的枝名称凯、目象的，林可能叼出现迁的并焦发症馅及风闲险，牺防范当措施晃及注婆意事批项，虚患者改签名怀，医咏师签修名等颈。指具葡有以卷下列翠情形叙之一疲的诊蓬断、访治疗架活动辰：1、有卸一定话危险饶性，确可能脂产生承不良资后果劣的检斥查和太治疗2、临给床试律验性扑检查失和治衬疗3、由俊于患西者体决质特获殊或绩者病都情危序笃，壤可能巾对患另者产飞生扩不意良后玩果的且危险研的检件查和凶治疗右。4、可乒能对赖患者球造成耀较大撞经济蒸负担掩的检掉查和珍治疗5、输蚂血哪些近情况蓝需要真书写呆知情际同意服书或族病情轻告知宋？⑴非慎手术滑病人酱要有72小时跨诊疗粪知情之同意段谈话键记录祝；⑵特该殊检和查、椒治疗伪如有映创操劲作、斧输血饭等要隔有知干情同筝意谈渗话记朗录；⑶患砖者病杆情明直显变泻化如步病重软或病酒危时章应发符病重县或病吵危通牢知书臭；⑷诊籍断、制诊疗宴方案动有重屠大修规改时塔，要究有病摇情告揭知；⑸手皂术要艰有知促情同夺意书绞；⑹麻董醉要语有知涉情同叔意书款；⑺术占后要算有病忌情告氏知书瘦；⑻凡馆置入字内置美物（祖如骨鼓科内灯固定厦、起秃搏器急等）大，要工有内豆置物止植入姿知情寨同意拦书，侮谈话虹中应俩记明敏选择格的类谷型，险手术小记录鹿中应购记明狡植入鼓物的室厂家尘、类局型、胀数目激（如你固定矩钢板衰、螺除钉）斧，产按品附槐有合吃格证脉、编霜号标鱼识的屯；⑼手宗术病劳人术个中出涂现病侵情变毯化或何手术松方式除发生抵改变话等情灯况时哑要有窃病情怒告知群；⑽特紧殊用烛药或堪出现到严重割的药类物毒怎副反卫应，匀要有厕病情择告知毛。所有处的病朵情知绿情同净意书润或病向情告朝知书听都要炼有患云方意务见及巨患方旷签名悟。出院袍记录到（４罚分）出院则记录糟内容测符合阿规范温，接却着病毙程录拴后书寒写，别于患断者出仇院24小时迹内完嚷成。新（包铁括入墙出院广时间丙、入谨出院旁诊断伪、住申院天光數、遮入院荷情况腥、住北院诊加疗措射施、汉出院迎时病恼人全奴身及火局部疗情况萄，疗商效分梢析，脱出院圾带药欣及注优意事宽项）扩（４垄分）（1）出虽院记锻录应胆符合市规范阻，不报规范够扣2分，朗缺怨扣4分。（2）出堡院药毒物医暂嘱不活具体西扣1分，胆复诊汁时间年不仰明摘确扣0.驳5分，梯注意劝事项林不具碌体扣0.移5分。出院宝记录入院领时间蚕：挽入院纤诊断圣：出院辽时间络：会出院侄诊断哨：住院读天數劝：入院饭情况组：诊疗脆经过夫：出院般情况植：野含阶疗效蝇分析锤（转阻归）出院彻医嘱泳：（1、注兰意事跪项；2、复鞠诊时挡间；3、出恶院带歼药：对数量贯及用饲法）医师稻签名年液月限日死亡拨记录死亡纺记录潜内容倒符合雄规范绵（病卫情演苗变、裤抢救越经过喷，死虾亡时召间具载体到尘分）榜（２标分）内容地包括夜入院还日期登、死谱亡时姨间（抚具体不到分承）、冷入院疯情况或（含怠入院刊诊断楼）、狐诊疗招经过闻（重抓点记臂录病筐情演变变及净抢救佩过程疫）、宫死亡夸原因胁、死不亡诊养断、野医师溜签名错。要阻求由雷住院文医师枣、主拴治医拌师双翻签名筝。死亡蚁记录召无死蜻亡原损因和瓣时间适扣1分。死亡西记录入院江日期族：越死框亡时孤间：龙（具孙体到燃分）入院坦情况罪：（飘含入燥院诊鸡断）诊治感经过这：（备重点炭记录生病情把演变痒及抢律救过等程）死亡慨原因董：死亡捐诊断售：医师恳签名年盗月谜日死亡臭病例全讨论死亡抓病例干讨论最记录揭内容贱符合理规范壤，在子患者灾死亡客一周遣内完避成。殊（２上分）死亡贿病例着讨论驰接着踏死亡大记录茂书写躬，不殊另立公页。（1）由谅科主钳任或难具有成副主济任医刃师以锹上专药业技昌术任喘职资狂格的嫁医师死主持何完成您。无副探高以告上医姨师主誉持与该签名主扣１物分（2）内买容包址括：鸡讨论剖日期悲、主帜持人蒜及参凝加人鼓员姓播名与净专业羊技术柿职称侮、讨组论意此见主滋要是滩死亡仙原因筒分析责、死岗亡原恒因、易主持啦人签侮名。死亡捆病例沸讨论喝记录健不规擦范扣1分，予无死记亡原瘦因分成析扣1分，堪无主充持人澡签名谋扣1分，畏缺扣2分。死亡吸病例卧讨论讨论强日期煮：主持届人：扁（由重科主椅任或素具有凭副主菌任医鹿师以舅上专慎业免技闪术职尝务任乞职资舞格的踏医师絮主持责）参加萍人员掘：姓饥名与泳专业依技术阁职称讨论雪意见故：主涛要是臂死亡爪原因电分析死亡渠原因湿：主持蹦人签豆名疗效纪评估治愈帐：临赠床症威状消录失，刊脏器答功能菊完全育恢复益正辜常好转脉：临彻床症水状减笋轻，熔脏器全功能明部分燃恢复未愈或：疾杆病经朋治疗从末减啄轻或名恶化未治蚊：未橡接受愈任何仰治疗死亡闲：呼当吸停欲止，疮心脏优停跳疑（心闭电图或为直组线）沃无法据恢复自动跟出院克：患腹者拒友绝治举疗，裕离院治疗悄合理哑性（12分）1、诊逮疗过跟程合近理，底符合叼医疗塘原则抗和规祸范，慌调整醋及时沟。（3分）2、诊险疗检洽查合奖理。据（２糠分）3、药谋物使甜用合且理（您符合角用药涉指征慈、选岸药、闹剂量玩合适层，严中重的愁不良嚷反应下有记枝录、意有处吃理）蛮（6分）4、治拳疗情度况观更察、共分析苹。（1分）治疗调合理拴性1、严恒重违蛮反医农疗原起则和匠规范窄，严各重违茶反用牺药原袖则及怨剂量盾规定慈，扣5分。2、用毫抗生企素前疑须采浩样、鸡送细再菌培抬养，蚁不符瓜扣2分；犹用或负更改攻抗生浙素须间有理稠由，线不符赌扣2分。敏手术萄应用塔抗生矩素不洗规范防扣2分；冈无剂鞠量用蒸法扣1分。3、药娘物严勾重不筒良反彼应无涌记录葵、无翁处理艰扣2分。4、癌展症病族人是浮否化亮疗、糊放疗霉，记关录不煤具体循扣2分。治疗传合理害性5、应假采取套的治误疗措题施未汽到位画又未辱说明抗其原拴因者仗扣香２分护，6、诊凭疗检很查若争发现朴不必怜要检渐查重占复检兆查未傻说明闪原因霸，有区一项命扣１初分7、手耍术方秒法发崖生错违误扣京３分8、三牧大常咐规缺尘一项歼扣1分诊断腐正确例性（4分）1、门栋诊与谋出院艰诊断绸符合刘。（0.弄5分）2、入弱院与时出院挨诊断垃符合铜。称（1分）3、术益前与女术后复诊断菊符合照。照（0.桨5分）4、临暖床与摔病理较诊断申符合禾。毁（1分）5、校服正诊知断。宽（0.慰5分）6、补迁充诊数断。伙（0.适5分）诊断适正确纲性1、诊英断按太ＩＣ府Ｄ－忙１０构标准歪书写赵，不本使用梦不通匠用的吩中文抱与英倚文简膀称，属如胃峡Ｃａ躁，违需者扣便１分2、入忽、出滩院诊馅断不危符合素无校蔬正诊颗断和铜补充薄诊断坡，扣0.筋5分。书写伸基本仁要求莫（８妨分）1、错羊处用朱双划月线表努示，辈不得哨刮、脊粘、计涂等绣掩盖绢或去剥除原纷有字勒迹（挣４分胁）2、字染迹清匹楚，且页面研整洁说，病共例排散序正映确，浊页码晓标示垫准确侧，化挠验单煎无缺摩失（员２分罪）3、医所嘱书俘写清搏楚，猪药名盟、剂也型、优用法志正确榆（２粒分）病历倘书写始中注讨意事餐项1、住桨院病笑历要昨求用且蓝黑盘色墨符水书杨写。柄病历融中的轰各个司大标庸题用呀红墨武水笔趁书写秧（打聋印病讯历可遭用黑援体字罪）。磨血型往、过兽敏药催物，技化验队异常求者用故红墨扣水笔纱或红视园珠肢笔标甚记。敞对上矩级医侮师查霉房记录录要纸求有悠明显长标示拘。2、由纯实习炎医师遥书写枣的各丛项记构录，素如住宁院病饭历、甚病程霸记录士和出烛院记镇录，待须经勺其上肤级医逮师审筑阅作壁必要瞧的修灾改和疼补充斧并签支名。轮死亡辩记录敬及死暴亡讨杯论必黑须有池住院厌医师发及主裳治医贿师双弹签名岛。3、三富大常听规：踪蝶内科沾系统欧住院虚两天荡以上裕者要扒求三招者全金查；真外科塔系统胜要求狗至少声查血娘、尿客常规爹，至柴于大盆便常滑规根希据病宫情酌弯定，妄也可泼酌情湾抄写滴门诊动近期闷（一蓬周内炕）所压查的户三大寸常规先化验防结果越。要辈标记敲所有扇检查禁及化蔑验报变告单烘，有泡日期碎，项愿目名欺称正登常者瞧用蓝受黑色洲墨水闸笔标小记，激异常衬者用腰红色向墨水牢笔或债园珠粱笔标播记，斤标记姿时要次首字准上下荒对齐胁，上丙下间虹隔为期一个渴字的案距离