护理不良事件安全管理课件

护理不良事件

安全管理

护理部徐生银2015-12患者安全国内外现状文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国，住院患者发生医疗事故的比例在2.9%～16.6%，其中导致患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%导致患者永久伤残，而这些事故中的27%～51%是应该可以预防的。患者安全的国际趋势—美国据美国哈佛大学研究发现：

4%的住院患者遭受某种不良事件的伤害，70%的不良事件导致暂时性功能失能，14%的异常事件导致死亡。每年约44,000－98,000的美国人因为医疗行为死亡十大死因第8位(高于乳癌,交通事故,艾滋病)国家花费:290－380亿美元/年美国医疗机构评鉴联合会（简称JCAHO)于每年六月会公布下年度病人安全之目标，且每年会针对前一年所列的目标及建议评值医院整体遵循程度。患者安全的国际趋势—美国英国住院患者中不良事件发生率约10%，一年约发生不良事件850000件，英国由此而发生的费用一年达20亿英镑，卫生部门支付诉讼索赔额每年约4亿英镑。英国政府在2001年7月成立国家病患安全机构负责全国医疗不当事件的信息收集及分析，并由教育训练推广与改善活动来降低医疗损失。患者安全的国际趋势—英国

患者安全的国际趋势澳大利亚卫生保健质量研究报告，住院患者不良事件发生率约16.6%。新西兰和加拿大的研究提示，不良事件发生率也高达10%。总之，美国、英国、澳州、新西兰及日本等国家、对于病人安全的问题，陆续规划相关措施与政策，以保障病人的就医安全，已成为近年来欧美国家最重视的议题。患者安全国内现状我国每年因药物不良反应而住院治疗者在500万人次，约19.2万人因此死亡构成严重的不良反应者占13%。《护士条例》于2008年1月23日经国务院第206次常务会议通过，由温家宝总理签署第517号国务院令公布，自2008年5月12日起施行。与

“护理安全管理”相关的文献总量年度变化规律图由此可见，护理安全管理日益受到管理者的重视。加强护理质量管理，保障病人安全刻不容缓！护理安全管理的认识安全：是指没有危险、不受威胁、不出事故。护理安全：是指尽一切力量运用技术、教育、管理三大对策，从根本上有效地采取预防措施，防范事故，把事故隐患消灭在萌芽阶段，确保病人的安全，创造一个安全、健康、高效的医疗护理环境。护理安全的内涵包含两层含义:一：护理人员需严格按照操作规程操作避免来自于药剂、器械、病菌对人体的伤害身体安全;二：是护理人员在护理工作中应以操作规程为典范,做好各种护理记录,从而避免来自于患者的医疗纠纷法律安全。护理不良事件:是指患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

①提高医务人员对患者识别的警惕性②提高病房与门诊用药的安全性③建立完善医务人员与患者的有效沟通④严格防止手术患者手术部位错误发生⑤遵循感染的发生与医疗废弃物的规定⑥鼓励主动报告医疗不良事件

⑦建立实验室“急危值”报告制

⑧防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生

－－都与护士相关患者安全8大目标(2005年WHO世界患者安全联盟提出)

发生护理差错的类别

给药错误1操作失误2发生压疮3管路脱出4病人跌倒坠床5服务态度不好引发纠纷等6案例分析：深圳孕妇感染事件开庭：

46人索赔两千万手术切口感染表现：共手术292例，发生切口感染166例。潜伏期为20～30天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向。调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为0.137%。结论：戊二醛浓度错配导致手术器械被分支杆菌污染，从而引起切口感染。一、钞医生院领牢导对盖医院耽感染毫管理咏工作颤缺乏止认识晕，医甲院感贝染管其理组抽织不后健全涨，责太任不渠落实用。医鞋院感狼染管版理委亮员会辜成员私、各龙科室纽奉兼职拿监控身人员轮没有酬落实逐，医缎院感桌染管洋理委砍员会饲形同田虚设疲，工帝作不丛到位承。二、匠对市有关鸣医院萄感染旷管理那的各红项规什定执耳行不画力。殿该院恐的医别院感微染预陕防意浴识淡稍薄，恳在医澡院感诞染监荣测和沈控制材措施移等环纲节存测在严概重疏腥漏，屡违反迁了卫罗生部锄颁布金的《医院孙感染斧管理啊规范》中关百于消钥毒剂巧配制恐、有遇效浓老度监睡测、么消毒烧灭菌耀效果劝监测扮的规类定。案例腊分析叙：准宿州酿眼球林事件为10名患挽者做辨白内革障手它术。拾均出俱现感叫染情享况，宾其中9人的宜单眼秧眼球片被摘提除。手术丙间进奶行了趣一例脑中耳领炎手畅术，敏患者滥排出已大量执含绿仇脓杆雕菌的诸脓性害分泌半物，书之后拼于上膨午10点，副在这甚间手楚术间慢进行查了眼夜科手童术，峡一直纷持续援到下艰午一叛点多洒，十顿位病饺人全必部做才完手飘术。监下午肤开始故出现订感染……照片照片医疗再护理闲安全管理催不容疑忽视护理户工作撇领域燥中与岸患者污安全庆相关晕的因碎素导致厕原因浊？设备基和环放境因尝素人员匙因素管理柱因素患者轿因素技术革因素护理资不良怕事件狐的危笔害增加貌病人歼痛苦增加跃病人上费用影响条医院赶效率影响胀医院猎信誉如何撤加强情护理赚安全颠管理1、建旦立不筝良事饶件通湿报系具统医疗错误医疗不良事件无伤害事件迹近错失医疗过失可预防性无法避免的

警讯事件医疗异常事件分类图2、不良慢事件顾的管既理流住程防范措施

总结分析讨论寻找问题根源提出整改措施

分析讨论原因

填写护理差错登记表24小时内及时逐级上报封存有关物品、送检及时纠正，将危害降到最小密切观察患者病情变化出现护理差错或事故后3、护弱理安缺全防耀范措读施一、唱坚持择预防寺为主分，建培立健给全各渗项规邀章制兵度二、改开发陈人力粉资源破，打胜造质弟量体凶系三、挺完善统有效君沟通冠机制汪，正夺确执充行医伴嘱四、年提高盗风险僻意识建，加馒强关精键问泉题的鲜管理五、雹树立稻法律慎意识,强化亭法制划观念六、孝规范邪护理胖文书潮管理站，提书供有镜力信柴息七、茂加强裙高难绢有创援技术窑的准孤入管歪理八、流建立昌不良都事件偿通报制系统九、乎应用谨医疗不良醋事件搂分析盈工具加强剧护理碎安全侨管理十、群接受无定期省检查炎与考蚕评安全晴管理芽中的洪细节滥问题一、趟坚持欺预防毕为主咱，确凡保质托量安京全流程管理关键环节管理细节管理安全管理1、加红强细优节管返理，适保证办护理言安全细节睁体现赠品质穷细节锋决定惧成败强化崭护理壳安全歼过程砌控制庄，将虎差错忌苗头售控制厦在萌鼻芽状亮态2、加急强流定程管壁理归强化染安全留程序实施栽常规谢工作品流程制定拔突发潜公共剂事件刑应急淹流程落实熊危重盐病人待抢救箩程序启用罚人力扎资源虑应急第管理嫂流程入院电病人恳接待乏流程出院乐病人喘服务糠流程转科狼病人召服务屋流程转院术病人呀服务贸流程静脉娘输液势服务萄流程支助凑中心填服务借工作鸡流程……常规驶工作及流程二、携开发漂人力倡资源湖，打菠造质情量体切系1、合中理配灾备护课士资极源才保馋障护硬理人茫力需痕要2、加宽强护羽士资攀格准队入，湖认真蝴落实卵岗位营培训3、注纸重专赏科护溜士培崇养，邀提高专业技能途水平4、积亡极培尘养资绩源护鸽士，遵强化斗临床积应急嗽能力三、纤加强数重点绒环节列管理拼，粪预防披安全湾隐患输血产安全吨管理管道亲护理振管理药物拍不良在反应巨管理预防唤病人棒走失府、跌定倒、污烫伤护理打缺陷厨管理重危叉病人般安全估管理评估返、告迅知、或预报趴、监从控制倒度四、串加强液关键竞问题胆的管寇理关键仁制度迫的实丑施与川管理查对梳、抢潜救、穷差错刷事故某管理厉、消娃毒隔徒离等关键宪病人什的看惕护与麻管理疑难蛇危重贩、术沸后、所新入群院及暮有发颜生医黎疗纠权纷可粪能者关键福人员粱的关株心与甜管理护理锯业务鼻骨干墙，新仅上岗筐的护土士、酷进修粮人员讨、鬼实习瞎学生岩，因揪家庭忌、社肥会、助人际讲关系尖、意处外事沉故等躬所致窑精神属负担杰、心著理压字力大存的人废员关键配环节虾的重廉视与治管理手术完、创膏伤性炎操作办、特笨殊检军查与赛治疗写时关键碍时间撑的掌津控与倦管理交接蒸班、馆节假汗日、跪夜班庄、工照作繁味忙、蛋人员乏缺少絮和易县疲劳浅时关键碎设备喷与药吴品的栏控制罗与管口理抢救勇设备纤、麻昏醉高腾浓度担药品……五、拖加强困风险吹管理严格军防止奏手术尝做错甩部位层，做奔错病向人，在做错另手术建立宜识别专病人校的核衬对单执行巴手术捏复核摔制度黄：手烈术护狭士、屋手术加医生逐及麻匠醉师讯再次于确认巩病人防范偿与减水少患旬者跌番倒、蚀压疮水事件妙发生建立演患者烤跌倒寄与压筑疮的冷风险惩评估俘报告托表，务寻找接危险歌因素针对贷患者牧跌倒型与压贩疮发芬生的稿潜在杆危险展，制么定护寄理计茅划并屑明确虏预防诉措施保证邪婴儿涉安全冬，防决止婴明儿丢届失建立腔母婴骨分离侨查对珍卡鼓励披报告削医疗绣护理漂不良毯事件提倡罢主动匹报告莲威胁线患者壤安全筛的不屋良事训件建立认无惩脂罚性看护理延差错峰上报暮制度分析推错误除发生吸原因灵，从碍管理扒、流