抗菌药物合理用药培训

感染性疾病的药物治疗及抗菌药物的合理使用

——南京市**医院主要内容抗菌药物合理使用的基本概念抗菌药物的分类及作用特点感染性疾病如何选择抗菌药物合理使用抗菌药物的相关规定临床案例分析一、基本概念抗菌药物（antibacterialagents）对病原菌有抑制和杀灭作用，用于细菌感染性疾病治疗的药物。包括抗生素和人工合成抗菌药。抗菌药物是治疗细菌性感染最主要的手段。根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药。临床合理使用抗菌药物是指医务人员在预防、治疗疾病的过程中，针对具体患者选用适宜的抗菌药物，采取适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效预防和治疗疾病的目的，同时减少细菌耐药、保护患者不受或少受用药有关的损害。抗菌药物的选择应依据抗菌谱，以及药物在人体内吸收、分布、代谢和排泄等特点，同时要结合患者的生理、病理情况选择用药。抗菌药物治疗性应用的基本原则诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》二、抗菌药物的分类及作用特点

机体药物病原菌关系病原微生物抗菌药物抗菌作用耐药性抗病能力致病作用

不良反应体内过程机体抗菌药的药效学特点抗菌药药效学特点预测抗菌药疗效因素ß内酰胺类时间依赖性，无抗菌药后效应>MIC的持续时间氨基糖甙类氟喹诺酮类浓度依赖性，抗菌药后效应CMAX/MICAUC/MIC糖肽类时间依赖性，抗菌药后效应>MIC的持续时间合理应用的要点1.合理选用—类别、品种 重症细菌感染，应猛击。首先取相应部位标本作细菌培养和药敏，并根据感染部位，推测可能致病菌，选用抗生素。2.合理使用—给药方案 剂量，给药途径，给药间隔，疗程，注意毒副反应，并结合机体肝肾功能调整剂量。3.去除原发感染灶，如脓肿形成，必须切开引流，支持治疗，包括营养支持，4.原发病的治疗。胞浆内胞浆膜细胞膜外

N-乙酰胞壁酸前体消旋酶合成酶N-乙酰胞壁酸五肽N-乙酰葡萄糖胺甘氨酸二糖复合物直链十肽转肽酶粘肽磷霉素环丝氨酸↗

↘

万古霉素

杆菌肽

-内酰胺类

N-乙酰胞壁酸抑制细胞壁粘肽合成的抗菌药物喹诺酮类DNA旋转酶利福霉素类依赖DNA的RNA多聚酶

抑制DNA、RNA的合成抑制蛋白的合成氨基糖苷类蛋白质合成全过程抑制药四环素类30S亚基抑制药氯霉素林可霉素类50S亚基抑制药大环内酯类药代动力学特点浓度依赖性强持续效应氨基糖苷类喹诺酮类时间依赖性弱持续效应青霉素类头孢菌素类其他β-内酰胺类时间依赖性强持续效应阿齐霉素万古霉素浓度依赖性抗菌药具有良好的快速杀菌作用，浓度是决定临床疗效的因素，其对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切。关键指标Cmax/MIC和AUC24/MIC，氨基糖苷类、喹诺酮类、硝基咪唑类药物使用时应将全天剂量一次给予。（老年患者喹诺酮药仍可分2次给予）时间依赖性抗菌药是指药物的杀菌作用主要取决于血药浓度高于细菌最低抑菌浓度(MIC)的时间，即细菌的暴露时间，而峰值浓度并不很重要。关键指标T>MIC。β-内酰胺类、大环内酯类、糖肽类、四环素类属于时间依赖性，应将一日量分多次给予。in近tr渡in跃si求c听re和si年st潮an摄ce固有涂耐药邻又称裙天然剃耐药,由细蛙菌染扒色体篇基因衡决定,代代粘相传肚。ac民qu予ir需edre末si哑st司an破ce获得沿性耐话药,是指炼细菌弊在接炸触抗农生素尺后,改变润代谢计途径,使自立身不鼓被抗痛菌药债物杀贤灭的庆抵抗榨力。绝这种却耐药盏菌可犯通过汤耐药稠基因嫩的传恩代、织转移志、传于播、卡扩散盯、变雪异等,形成勿高度平和多献重耐颂药。cr赖os纱s钻re竞si暴st晓an眼ce：细菌慈对某窗种抗并菌药斑产生乱耐药鞠性后旷，对扯其他户从未素接触芹的抗证菌药拢也产敌生耐碧药性组。抗（自耐）幕药性(re肚si素st竖an受ce)细菌嚷耐药惑性变悼异的隶趋势近年京来临截床上侧发现唇的耐趋药细常菌的秆变迁讽有以册下6个主秀要表胞现：（1）耐价甲氧伯西林洽的金隐葡菌身（MR抱SA）感爬染率米增高（2）凝巴固酶年阴性暖葡萄神球菌瓜（CN展S）引晚起感永染增穗多（3）耐坚青霉雀素肺桨炎球个菌（PR任P）在论世界弹范围场，包尖括冲许修多国峡家和筒地区榴传播（4）出种现耐港万古纱霉素伐屎肠独球菌涛（VR柜E）感捆染（5）耐命青霉灯素和比耐头饰孢菌唇素的莫草绿辟色链侵球菌静（PR棒S）的酱出现（6）产弃生超垦广谱β-内酰买胺酶版（ES祝BL）耐忧药细水菌变号异避免慢细菌屑耐药周性的俗产生合理宜选用掠抗菌据药足够沟的剂蚕量和义疗程必要浴时联枣合用而药有计也划的垂轮换彻供药开发钩新的恋抗菌缠药常用酸抗菌些药物ß内酰胺类青霉素类头孢菌素类头霉素类碳青霉烯类单环菌素类ß内酰胺酶抑制剂抗生素大环内酯类氨基糖苷类四环素类利福霉素类糖肽类合成抗菌药氟喹诺酮类磺胺类抗菌药物1、青巨霉素击类青霉素G类氨基青霉素类耐酶青霉素广谱青霉素（指绿脓杆菌青霉素）青霉素G氨苄青霉素甲氧苯青霉素羧苄青霉素青霉素V羟氢苄青霉素苯唑青霉素替卡西林

氧哌嗪青霉素青霉筐素类束药物恳临床互应用滨提示详细咳询问众患者周有无沈过敏棕史用前朽要按翠规定皱方法躬进行鹿皮试住（浓躺度为50稠0单位/扎ml，皮涉内注不射0.绘05～0.僵1熟ml）。一旦驶出现妹过敏杏性休凭克症痕状，俩应立屈即肌非注0.发1%的肾压上腺撑素0.翅5～1推ml，临枝床症峰状无策改善铲者，泛半小扮时后均重复涨给药1次，夫同时挥配合榆其他扩对症忽治疗炼。青霉光素类咸药物避为杀切菌性爱抗生致素，级杀菌畜疗效扛主要扁取决掏于血裳药浓违度的异高低插，在悲短时之间内取有较泄高的库血药瓦浓度掏时对椅治疗拦有利纵。若府采取洪静脉亿滴注鼠给药昨，宜址将一逢次剂纪量的格药物蛾溶于瞧约10催0m丽l输液宫中，粮于0.熟5～1小时弦内滴川完。怕一则伐可在俊较短幕时间韵内达座到较贸高的惩血药俗浓度新，二冒则可著减少姨药物中分解贼并产则生致碑敏物塌质。2.头孢结菌素码类抗菌煎作用探强，阀耐青休霉素郊酶临床忙疗效载高，帆毒性托低过敏蠢反应籍较青功霉素说类少头孢巾菌素轰类梁抗G+球菌悲抗G-杆菌揉酶稳栗定性第一松代头颜孢菌源素（Ⅰ～Ⅷ）头孢庸唑啉责（Ⅴ）第二扔代头凝孢菌滨素头孢录呋辛第三专代头搏孢菌敌素头孢辱噻肟头孢掘哌酮头孢闭曲松头孢刮他啶第四垦代头均孢菌师素头孢罗吡肟第1代头蜡孢菌缝素对青香霉素马酶稳药定对许晃多革凑兰阴上性菌初产生溉的β-内酰闷胺酶笋不稳斧定主要晶用于伪产青陪霉素袜酶的冒金葡仓菌和惧某些谷革兰嘱阴性句菌感量染。头孢妄氨苄裕（4号）钢，头情孢唑铃啉（5号）筐，头参孢拉笛定（6号）巡寿，头勤孢羟灿氨苄第2代头伙孢菌醋素对多猛数青译霉素朗酶稳钓定抗菌沉谱较俱第1代为思广对革肠兰阴踢性菌柄的作叶用较沾第1代强对某劲些肠碌杆菌固科细建菌和颠绿脓坦杆菌银的抗粥菌活学性差眯。头孢笨呋辛舞：对多闲数G+菌有迅较强车抗菌际作用歼，对G-菌作止用较咐头孢殊唑啉得强。兆能通赌过血民脑屏抖障，移为治幕疗化寒脓性祝脑膜语炎选虏用药初物。头孢促克罗：对G+菌抗浴菌活蜡性较踏头孢圈氨苄俭强，彩对大堪肠、移肺炎菊杆菌沉，奇匀异变冈形杆宫菌与搬头孢贷羟氨颤苄相归仿第3代头爆孢菌梳素对多常种青者霉素受酶稳对革池兰阴好性菌饱的抗绘菌作拳用强某些吓品种杠对绿食脓杆础菌有仔效某些站品种班的血刮清半量衰期免较长第3代头慎孢菌端素头孢产噻肟布：对肠棵杆菌扮科有万极强挺的抗午菌活蔽性，蛮对不俱动杆检菌，慕绿脓汽杆菌哄，厌影氧菌瞒无效沿，对翅阴沟握杆菌行，产场气肠保杆菌冈较差指。头孢兵三嗪分：半衰融期较舌长；革易透恨过血寻脑屏而障。头孢眯他啶弟：对绿叹脓杆职菌有过高度逮活性窝为其肿特点阅。对牌肠杆盯菌科仪高敏责。对味金葡损菌作博用低兆于头饿孢唑啦啉；然对MR咬SA，肠球津菌耐蛮药。头孢献哌酮电：对绿艳脓杆童菌有译较好麻作用佛，对β-内酰蜘胺酶匀稳定因差迎，经符胆道炊排泄皇。头孢浸哌酮-舒巴叹坦：β-内酰冶胺酶匀稳定吉，增女强对饿绿脓怎杆菌充。第4代头津孢菌勾素1、对夕细菌稠通透槽性及旺组织疤渗透脂能力换增加葬。2、抗骨菌机披制独群特，效除与狂大肠字杆菌PB哗P1结合饿外，伶与PB迟P3亲和河力强鼠，抗落菌活斤性增元强。3、对β-内酰架胺酶巾稳定明性增暗加，至对产ES恢BL细菌僵的抗腊菌活忠性较台头孢鸟他啶曾强。4、遍增强兰对革误兰阳朗性抗醉菌作隐用。5、有财较强天抗铜傻绿假村单胞母菌活尝性。头孢营吡肟亲：第一加个用银于临嚷床的伞第4代头民孢菌倍素3、头撒霉素换类抗菌牧谱似财第2代头星孢菌络素对产ES亲BL菌有袭效对一乳些厌盼氧菌揪有效头孢崖美唑头孢乌西丁4、碳象青霉附烯类斧抗生刃素抗菌暗谱广阀，对真多数差葡萄蔬球菌笔属，洒多种类链球纠菌均赴敏感对沙么雷，绣不动瓣，假境单胞搁菌属持作用衣较头戏孢噻梢肟强对脆柱弱类馅杆菌掌活性译最强对嗜秋麦芽廉窄食洲假单咐胞菌款耐药轧。亚胺侵培南美洛恐培南傍：抗菌阵作用碰增强啄，不猴良反黄应较福亚胺某培南赢小在脑菠膜炎蝇病人友脑脊稍液中挣可达摄到有健效浓直度。用于尚细菌泛性脑泛膜炎套疗效凡优于概头孢悲噻肟融。帕尼过培南舍：抗菌灿作用宝与亚歇胺培肝南相抖似，对窄泉嗜假拉单胞错菌耐贱药。对各控种细秧菌有1~抽2h的抗懒生素渣后效宗应。氨曲喊南：对β-内酰以胺酶奇稳定对G-菌作歪用强对各芝种G+菌、绣厌氧泥菌耐倡药不良善反应突少5、单且环类降抗生秘素6、大暂环内拿酯类吗抗生完素主要像作用窄于G+球菌福，军节团菌鹿、支宋原体荒、衣床原体细菌联对不赴同品追种有拳不完喉全交比叉耐未药性药物皮不易暑透过经血脑口屏障血药佣浓度加低，毫在组悉织中糕浓度取较高主要价经胆盼汁排图泄，炭进行招肠肝票循环不良号反应甲为胃袍肠道疤反应赚，静宪脉给湾药易泡引起画血栓谢性静赏脉炎新大贫环内赌酯类阿奇租霉素刚：半戒衰期贿长。罗红受霉素克拉我霉素7、氨锯基糖撒苷类罢抗生鸦素抗菌瞧谱广酸，对籍葡萄威球菌盏属、景需氧G-杆菌充均具锤有良疲好抗伏菌活揭性某些矿品种员对结奴核杆狠菌有病作用细菌尤对不我同品陷种之说间有戴交叉谦耐药胃肠搏道吸丈收差有耳杠、肾肉毒性前庭你功能丢失调蚀毒性红顺序恳为：淋庆大储霉素>妥布功霉素>奈替惯米星>阿米串卡星>卡那气霉素寺。耳蜗排神经扔损害仍程度稀顺序傲为：巾庆大柳霉素>妥布狠霉素>阿米巷卡星>卡那陡霉素>奈替轮米星语。氨基增糖苷纷类抗怎生素裁的耳飘毒性8、喹拆诺酮举类抗薪菌药逢物第一贩代(1越96包2年)奈啶聪酸抱仅垮用于临尿路弟感染里。第二瞧代(1面97沾0年)吡哌滔酸裁可否用于绢尿路尝、肠炕道感概染。第三洲代(1晓98恢0年)氟喹忽诺酮鸦类销可捧用于哑各系雁统感临染的鸦治疗辅。新氟拣喹诺炼酮类辞，可巷用于猫厌氧埋菌治善疗。三、贸感染参性疾魄病如滑何选政择抗牧菌药匀物主要弦根据免：1、病玻变部梨位2、病谢原菌碌的药杯敏3、病唯情的神轻重1、根边据病沾变部厚位（1）横派隔以男上的地感染词：主要死为G+球菌葬，首傅选青箭霉素G，严重胆感染雪加氨释基糖赴苷类士抗生扮素。金葡闯菌首离选苯妥唑青粱霉素饶，头蹄孢唑溉啉、角头孢龙美唑MR林SA：首选助万古自霉素社区盗获得略性肺联炎的德初始尼经验小性抗凶菌治歪疗①、青壮友年、喜无基呢础疾蕉病患昼者：常见忙病原遮体：肺炎暮链球篮菌，根肺炎界支原说体，擦肺炎缎衣原体体，吐流感胸嗜血畏杆菌船等。抗菌且药物效选择增：大环代内酯列类，刷青顷霉素拍，第1或2代头秒孢菌果素，新喹翠诺酮睬类(如左归氧氟他沙星针，司壮帕沙衬星等)②、老年扰人或况有基层础疾挽病患乒者常见帅病原邻体：肺炎沈链球笋菌，运流感姓嗜血兴杆菌劫，需君氧G-杆菌得，金秀黄色质葡萄惜球菌裹，卡为他莫纱拉菌浙等。抗菌梯药物必选择活：第2代头辉孢菌惑素β内酰佳胺类/β内酰榜胺酶宏抑制曾剂，邪或联海合大斑环内爆酯类壶；新喹办诺酮均类(如左高氧氟队沙星勿，司笼帕沙皮星等)。③、需要聋住院奶患者常见游病原傻体：肺炎瓶链球海菌，宿流感共嗜血喝杆菌凶，复热合菌(包括怎厌氧耍菌)，需摩氧G-杆菌字，金旱黄色氧葡萄拾球菌差，肺袭炎衣上原体忠，呼衰吸道构病毒答等。抗菌队药物壶选择爹：第2代头应孢菌粉素单诵用或欣联合摆大环偶内酯保类；头孢刮噻肟矩或头悠孢曲巨松，准单用僚或联语合大锋环内振酯类茅。新喹舌诺酮容类或封新大趟环内木酯类产；青霉仰素或第1代头躁孢菌腿素，墙联合它喹诺才酮类禽或氨仇基糖心苷类脊。④、重症傻患者常见污病原包体：肺炎醉链球肾菌，裂需氧G-杆菌画，军敬团菌誓，肺制炎支曾原体轿，呼艰吸道哈病毒栗，流小感嗜济血杆果菌等。抗菌破药物呼选择颗：大环躬内酯努类联血合头缸孢噻欧肟或殿头孢低曲松砖；具有荷抗假岔单胞间菌活资性的央广谱怪青霉冶素/β内酰饰胺酶灭抑制纵剂或葱头孢掉菌素斑类，症或前膨两者街之一仔联合湿大环螺内酯歉类。碳青贷霉烯盈类。青霉仇素过困敏者段选用葡新喹诺保酮类踏联合赴氨基献糖苷书类。说明遍：(1赤)支气弯管扩绑张症插并发额肺炎滤，铜堡绿假口单胞唐菌是莲常见桃病原僚体，龙经验尖性治而疗药帅物选耀择应甩兼顾抖及此买。亦多有提城倡喹附诺酮浸类联下合大湿环内术酯类杂。(2塌)疑有路吸入护因素件时应欲联合郊甲硝叶唑或招克林湾霉素很，或屑优先歼选择针氨苄简西林/舒巴墙坦，姨阿莫皇西林/克拉驶维酸动。医院奏获得昆性肺摘炎(H禾AP饭)的初裳始经版验性葡抗菌傲治疗轻中衡症HA拒P：常见呜病原劫体：肠杆更菌科航细菌典，流饥感嗜继血杆圆菌，胡肺炎残链球营菌，MS轿SA等。抗菌犬药物懂选择抖：(1)第2，3代头腔孢菌驼素(不必吃包括录具有海抗假岗单胞图菌活屡性者)(2)冷β内酰款胺类/β内酰戒胺酶遥抑制宵剂(3)青霉隙素过手敏者季选用玩氟喹做诺酮警类或往克工林霉托素联驱合大摄环内倒酯类重症HA己P：常见数病原拖体：铜绿梁假单备胞菌如，MR请SA，不动瓜杆菌炼，肠杆魂菌科球细菌与，厌氧务菌等肿。抗菌赏药物狸选择虏：氟喹诺息酮类涛或氨本基糖纲苷类狱联合圈下列从药物蜻之一纸：(1留)抗假悠单胞慌菌β内酰嘱胺类哭头孢择他啶糊，头极孢哌扒酮，忧哌拉液西林者，替拼卡西筝林等舟。(2巴)广谱β内酰男胺类/β内酰喇胺酶读抑制肌剂(替卡防西林/克拉得维酸每，头抚孢哌珍酮/舒巴第坦，壮哌拉轮西林/他佐屯巴坦)。(3犯)碳青岂霉烯道类(如亚悄胺培爆南)(4循)必要蛮时联蔽合万颈古霉垂素(针对MR理SA介)(5偷)当估便计真匀菌感岛染可够能时沿应选的用有紫效抗意真菌冠药物洪。(2）横迅隔以晒下的乳感染影：可选刑哌拉调西林碌，第3代头奸孢菌竭素，它喹诺亦酮类酒抗菌凤药物侧，可汪加用株氨基分糖苷劲类抗漏生素腹腔絮感染览：要考冠虑厌啦氧菌遮感染仆，加师用甲曾硝唑胆道鞋感染悬：可选腐哌拉勺西林衰，头膊孢哌沙酮；泌尿重道感颈染：喹诺喜酮类饶抗菌基药物消化诉道感珍染：喹诺摆酮类不抗菌羞药物2、根己据病渐原菌a、脑恳膜炎伙双球躁菌：青霉学素头孢闻三嗪b、肺喉炎链凳球菌正：首选驼：青劳霉素G替换多：头哀孢呋滚辛头孢旨克罗头孢拒羟氨华苄头孢胁氨苄表、否肺奏炎球喇菌肺自炎的转治疗肺炎来球菌虏的级决别孝首佳选抗泻生素哈替代梯抗生核素青霉茶素敏食感青霉胁素G或V，阿莫甜西林萄头孢横唑林验、头态孢噻爪肟宋头孢盲曲松饼、大拖环内惰酯类氨苄肿西林韵、多唐西环摇素青霉庸素低爸耐MI醒C怀0.微12桶~1故ug隶/m毁l青霉速素G慢20葱0~娘30即0M锁U娃IV熄Q奥4H，头孢骂噻肟训、头尽孢曲第松、健阿莫闭西林初，氟喹块诺酮寻类付克林纷霉素最，多津西环良素青霉谊素高轰耐MI洗C>督1俗ug马/m概l万古格霉素刑，氟话喹诺躺酮类c、金葡屑菌MS故SA首选假：苯唑贵西林永单用鞠或联迁合利俭福平蹲、医庆大描霉素替代肆：头孢喉唑林矩或头督孢呋挣辛，克林暴霉素壶，复方章磺胺菜甲恶汁唑，氟喹争诺酮追类。MR宰SA首选普：万古宾霉素星单用才或联坝合利落福平猫或奈黑替米能星替代(需经疗体外太药敏泰试验)：氟喹宁诺酮情类碳青丢霉烯况类壁霉碗素d、流感首嗜血引杆菌胁：首选母：第2，3代头盼孢菌原素，新大幼环内滔酯类叨，复方焦磺胺讨甲恶创唑，氟喹睛诺酮膊类。替代任：β-内酰衣胺类/β邪-内酰饭胺酶贿抑制能剂e、肠球侦菌：尿道粗感染:首选氨苄唯西林/阿莫妇西林/青霉暗素+/迟-氨基会糖苷谈类抗纯生素艘。替换万古拦霉素肿、氟母喹诺谁酮类婆。伤口涂感染纽奉，腹早腔感污染：首选氨苄巡寿西林/青霉伞素+/胸-氨基政糖苷肢类抗逮生素警。替换万古血霉素停、亚狮胺培倍南（翅粪肠宿球菌勿感染旺）。心内车膜炎滥：首选—青霉内素G或氨摄苄西浴林+庆大爱霉素潮或链贞霉素博。替换--抗-万古著霉素+庆大同霉素识或链顿霉素乡丰。万古在霉素侄耐药姥株的嫩治疗猴：首选徐：奎奴导普丁-达福拐普丁某些症菌株悲对氯情霉素望，四耳环素粘或氟层喹诺鞠类敏欲感，届但临苏床结星果不进定。替换蠢：替考迫拉宁效（大们多数网耐药宴）新生矮霉素+环丙映沙星名或多万西环退素呋喃修妥因额（尿肝道感但染）氨苄雕西林+环丙拔沙星+/驳-庆大枯霉素f、肺芽炎克铺雷伯锄菌（洪败血唤症，今肺炎袋，腹辞腔感队染）首选格：亚胺剖培南3代头加孢菌街素β-内酰保胺酶盒抑制睛剂复爹合药氟喹班诺酮氨曲绩南替换缩慧：氨基早糖苷赠类磺胺周甲恶不唑-甲氧酸苄啶哌拉贯西林头孢惭吡肟g、大骑肠杆诸菌（好败血躁症，书腹腔圈感染犬，伤认口感执染）首选续：3代头毛孢菌晴素磺胺除甲恶筹唑-甲氧膛苄啶替换帆：亚胺暮培南氨基剃糖苷哑类氟喹叉诺酮猜（耐去药株背多）第1代或2代头极孢菌员素氨曲齐南哌拉搅西林β-内酰州胺酶串抑制梯剂复魔合药大肠圈杆菌既（泌命尿道胡感染春）首选挨：氨苄砖西林惑（只繁限敏薄感株好）磺胺举甲恶馅唑-甲氧设苄啶氨基枝糖苷沫类头孢母菌素丧类抗假圾单胞交青霉聚素类替换辫：亚胺与培南氨曲熔南氟喹觉诺酮马（耐稳药株苦增多毙）h、产ES浮BL的大敏肠杆记菌、芽肺炎辉克雷结伯菌碳青壮霉烯看类β-内酰火胺酶品抑制眨剂复椒合药头霉观素类4代头躺孢菌伶素，谷如头菌孢吡宴肟i、鲍暂曼不贫动杆赏菌（后肺炎爹，全祝身感开染）首选况：亚胺仰培南氟喹沈诺酮+/饥-阿米财卡星氟喹佳诺酮+/图-头孢抹他啶绸或头虫孢乡丰哌酮-舒巴敏坦替换桃：头孢喝吡肟哌拉叛西林j、铜敲绿假宣单胞模菌（腊败血绍症，族肺炎恐，腹解腔感移染）首选社：哌拉羊西林+氨基协糖苷房诚类替换绵：氨基畜糖苷沿类+/企-碳青蹦霉烯拘类或-头孢瓣他啶或氨快曲南或头酸孢吡巩肟或环专丙沙宴星铜绿锤假单咏胞菌仰（尿湿道感走染）首选灭：氨基低糖苷羽类哌拉顺西林氟喹撕诺酮交类替换码：碳青际霉烯刷类或头祖孢他臭啶或氨瞒曲南或头薪孢吡骂肟j、阴鱼沟肠筹杆菌物（恒菌血固症和哈肺炎夸）首选冠：碳青蛙霉烯脊类氨基著糖苷健类氟喹埋诺酮另类抗假译单胞连青霉昌素类替换伙：3代头由孢菌月素类或氨梦曲南或头四孢吡蛇肟阴沟妥肠杆剩菌折（尿掏道感孕染）首选丢：3代头浊孢菌绵素类替换绣：抗假讽单胞更青霉阅素类氨基狐糖苷陆类氟喹咬诺酮支类碳青沙霉烯掩类k、嗜宁麦芽匠窄食谨假单夜胞菌（1）该熄菌广燃泛存是在，堡特别舱是亚发胺培薄南大瓜量使火用后匙新出遥现的降致病蜂菌；（2）它首以天肝然的恨外膜结通透利性差更而广僵泛耐锯药，（3）治利疗：茂替卡团西林/克拉妨维酸+环丙厅沙星替卡袖西林/克拉倡维酸+S据MZ棵/T剥MPl、军团最菌：首选爆：红霉秤素或柏联合烈利福册平，环丙绒沙星血，左梁氧氟行沙星替代岩：新大话环内叉酯类若联合拳利福昌平强力喉霉素泄联合江利福搅平m、厌汪氧菌驳：首选垒：甲硝练唑，克林翼霉素裹，β-内酰虚胺类/β-内酰弟胺酶隆抑制锹剂替代鉴：替硝厦唑，氨苄膛西林云，阿莫恨西林拢，头孢怒西丁n、真沉菌：首选铲：氟康犁唑，宋两性宽霉素B（新型雾隐球根菌，面念珠量菌属尊和组籍织胞妖浆菌材）替代霸：5-氟胞渐嘧啶(念珠泽菌，轰隐球辩菌)伊曲纲康唑(曲霉军菌，弦组织学胞浆壳菌，辰隐球半菌属太，部胖分念似珠菌)o、巨秋细胞讽病毒首选坐：更昔心洛韦浙单用烛或联占合静踏脉用胳丙种骗球蛋驶白(I麻VI蝴G)替代侍：磷甲列酸钠p、卡舰氏肺柿孢子翼虫首选塔：复方骨磺胺雨甲恶卡唑，替代胆：戊烷蛾脒，氨苯夹砜3、根据鸡病情锄严重喊程度1、败圾血症宽：联合音治疗绒，常味用β-内酰嗽胺类译抗生泰素和滋氨基筑糖苷益类抗辨生素残联合迷。2、粒咽细胞但缺乏紧伴感你染：使用时广谱旬抗生桑素，担如头莲孢他璃定，立亚胺欠培南吸等。3、免东疫功刊能低抄下伴瓣感染咐：使用点广谱纹、强捉效抗浩生素框。四、单合理彻使用兆抗菌浙药物岗的相白关规岂定1.20烈03年10月24日，洪国家胜食品辱药品阿监督志管理虾局下奋发了《关于贡加强谱零售遗药店喇抗菌篇药物倍销售很监管躁促进撑合理惊用药魂的通黄知》20跑04年7月1日起,未列算入非磁处方矛药药唱品目鞠录的协各种分抗菌宁药物(包括办抗生集素和升磺胺伪类、尤喹诺厚酮类辨、抗恒结核此、抗时真菌蚊药物)，在猪全国妇范围可内所芳有零正售药剥店必村须凭多执业覆医师税处方企才能授销售嘱。2.20拿04叹.1域0由卫锈生部绍、国惕家中聪医药弦管理蜜局、气总后卫炼生部碎发布《抗菌情药物晕临床刃应用妈指导威原则》就细嗽菌性搭感染独的抗尊菌治位疗原秧则、豆预防蜂应用备抗菌旷药物鼠原则蒙、制园定合旁理用胜药方垮案及膜管理侄。3.精《处方州管理正办法》卫生漆部第53号令20誓07所.2飘.1怜4发布4.卫生论部办仿公厅关于晌进一阔步加扭强抗己菌药纱物临剖床应肾用管治理的副通知卫办剪医发〔2株00皱8〕两48号5.国家雄基本全药物特及基凑本药工物管泻理制津度20绩09巷.1溜26.关于筹加强糕全国个合理绕用药互监测母工作四的通利知卫办绍医政固发〔2消00工9〕腐13号7.卫生聪部办艳公厅关于蝴抗菌史药物踏临床押应用警管理辩有关险问题书的通漠知卫办思医政乌发〔2件00枕9〕耕38号《指导灭原则》共分鸭四部就分：一是拦“抗伴菌药跟物临崭床应鸽用的糟基本泉原则主”；二是徐“抗娱菌药窃物临骗床应呆用的敬管理蚂”；三是浪“各根类抗学菌药充物的亦适应苹证和坑注意羊事项辫”；四是清“各舌类细铺菌性聪感染拖的治轧疗原掏则及毁病原彻治疗痛”。进一恐步加逮强抗治菌药嚼物临荣床应界用管匹理的并通知1.加强韵围手哑术期旋抗菌获药物探预防右应用忙的管附理纠正砍当前肌过度段依赖佛抗菌辛药物强预防娃手术愈感染怎的现词象，皆加强赏围手劣术期荷抗菌遮药物贸预防遮应用访的管怪理，妨对具付有预危防使鼓用抗故菌药门物指剩征的辫常见东手术姻，要拉参照《常见逮手术田预防灿用抗久菌药资物表》（附植件1）选坟择抗脆菌药蔽物。2.加强品对氟算喹诺方酮类斤药物咽临床谢应用耐的管药理应参孩照药嚼敏试仁验结寨果，游应用远于消灾化和挽泌尿睛系统婚外的睛其他级系统钥感染务；除绿泌尿余系统钩外，打不得赛作为窑其他签系统贴的外卷科围津手术陡期预上防用汪药。3.严格障按照且抗菌影药物笨分级借管理克制度唉规定骂，加狐强抗育菌药衰物临考床应偿用的安管理按“横非限娘制使阳用”碑、“肠限制奴使用减”和睛“特跃殊使湖用”矩分级醒管理:“特殊寄使用草”由酱具有滴高级奴专业须技术尺职务衣任职小资格磁的医糕师开抱具处插方。第四范代头令孢菌扶素：护头孢便吡肟采、头侄孢匹婶罗、笨头孢趟噻利弓；碳青换霉烯够类抗庙菌药轧物：锈亚安根培南/西司飘他丁拌、美磁洛培背南、喊帕尼晓培南/倍他吐米隆禾、比妙阿培数南、此朵利奋培南许；甘酰松胺类东抗菌欢药物馆：替秩加环界素；糖肽尘类与旺噁唑盾酮类巨抗菌乖药物弟：万感古霉拍素、丙去甲曲基万控古霉吐素、寻替考潜拉宁艇、多熄粘菌秤素、恐利奈末唑烷在；抗真施菌药帜物：怀卡泊芒芬净朋，米钳卡芬翅净，央伊曲浸康唑贞（口公服剂礼、注雕射剂爹），宋伏利咬康唑宣（口容服剂絮、注搁射剂主），来两性静霉素B含脂荣制剂踏。4.加强百对抗棉菌药启物临卧床应刻用的沸指导滚和监界管对细继菌耐帐药率亭超过30回%的抗菜菌药宿物，座应将涂预警番信息纲及时弄通报北有关尾医疗番机构洽和医锅务人事员。对细驾菌耐创药率五超过40亲%的抗趁菌药公物，主应该查慎重捡经验达用药丧。对细去菌耐烟药率彩超过50孙%的抗篮菌药将物，怜应该晋参照花药敏坟试验没结果英用药践。对细烘菌耐叨药率涨超过75孟%的抗丸菌药惑物，竖应该转暂停鼠该类乱抗菌向药物渐的临贞床应笼用，由根据给细菌丝式耐药够监测蝴结果复再决疼定是吨否恢劣复临答床应康用。常见肥手术享预防栏用抗蜜菌药芦物表手术步部位头颈硬外科模手术经口菠咽部佩粘膜随切口诸的大兰手术心脏忌手术套神经酷外科楼手术血管筝外科僵手术乳房鸡手术腹外耕疝手局术应用独植入宾物或新假体蠢的手腐术骨科晃手术(包括谎用螺凭钉、材钢板灰、奏金属倡、关揉节置换换)胸外虎科手臂术(食管仆、肺)胃十按二指穴肠手喷术胆道突手术阑尾呼手术结、匠直肠秧手术泌尿货外科潮手术妇产轿科手碑术抗菌孩药物葱选择第一忌代头培孢菌床素第一理代头惑孢菌揉素+甲硝根唑第一肠、二鄙代头催孢菌喜素第一逝、二掩代头桐孢菌授素，冲头孢塔曲松第一情代头图孢菌歇素第一奸代头所孢菌甩素第一此代头典孢菌完素第一答、二绝代头需孢菌漫素第一誓、二卸代头纸孢菌是素第一肚、二徐代头削孢菌勇素；晴头孢残曲松第二奔代头雀孢菌训素第二拦代头挽孢菌刑素，专有反施复感束染史夕者可曲选头乔孢曲敞松，稼头孢拨哌酮博，头盖孢哌疗酮／秧舒巴额坦第二慢代头著孢菌泽素或何头孢鼓噻肟牧；+甲硝久唑第二波代头罩孢菌胡素或表头孢盾曲松惠或头某孢噻丝式肟；+甲硝换唑第二糕代头体孢菌铺素；婆环丙榜沙星第二咱代头搅孢菌胖素或订头孢扰曲松屯或头救孢噻协肟；+甲硝仇唑五、红抗菌较药物第临床坑应用成案例下分析案例机分析--链--亮(1贴)肺部社感染偷抗菌翠药物肥的合德理使垂用基本煌情况任：患者怜男59岁，蚊发热1周（37俱.5才~3跌8.哈5℃），学左胸听痛，凑因肺穷炎收身住院明，既锡往有别糖尿防病、胡高血叠压。11月7日，WB侮C1剥1.嘱2×109/L，中柄性粒涉细胞蕉比率87选.7蓄%，血邻沉88饱mm唉/h，血洞糖20冻.3浪9m尊mo桨l/赚L，影价像学碑显示布中心阴型肺渗癌伴猎左肺皆阻塞愁性肺锐病，奸肺脓咸疡。用药逼情况依：11月6~赛7日头植孢呋客辛纳1.响5g，ti脾d，iv，gt盲t；阿索奇霉浴素0.株5g，qd，iv，gt认t。11月8~惭9日头惰孢吡雄肟2g，bi尾d，iv，gt集t；氟针罗沙刃星0.扫4g，qd，iv，gt述t。11月9日克家林霉待素0.奖6g，bi禾d，iv，gt贝t。原因冒分析患者弓用药刺没有准细菌嫩学支删持，含用药抹时间摊不够随，频愧繁换纳药，漂治疗队效果门差。提示应尽目早确烫定病泰原菌薪及药猴敏试以验，洽为合添理选辫用抗本菌药原提供柔参考写。联合炕用药原需要拢有明只确的央指征（不明朴原因绳的严怜重感姨染或虏单一皂抗菌惕药物脱不能戴有效耍控制六的重旁症感嘴染；昆混合赌感染匪；钉延缓/减少秃耐药乒性产爷生榨减少秘不良剃反应）社区昏获得选性肺贝炎（CA罢P）青壮慰年可能犁病原厉菌：肺炎刷链球卵菌、稻肺炎滥支原漠体、序流感扒杆菌政、肺葵炎衣读原体抱等。首选填药物蜜：青霉硬素1次24低0万U，每6小时干静脉坚滴注确，或贺阿莫腊西林纵口服0.氏5~弄1g滋/次，ti辣d。或传头孢剪唑啉1g毒/次静究脉滴始注，ti贵d。或考头孢招呋辛域酯口有服，0.坊5g，ti炕d，加/或不所加阿居奇霉喝素（逐口服算首日0.秀5g映/1次，2~漫5日0.诉25健g/次）踩或克幅拉霉痒素，振口服0.狐5g，bi拾d。疗帜程7~游10天老年退人或绣有基看础疾方病者可能仍病原鸣菌：肺炎础链球投菌、杏流感戴杆菌誉、需腐氧革码兰阴觉性杆驼菌、献金黄紫色葡母萄球所菌、斜卡他托莫拉四菌等型。首选昼药物怨：头孢纱呋辛继静脉载滴注趋，一还次1.诉5g，ti手d，或绸阿莫伐西林饺克拉寄维酸夜，口常服或环静滴食，或喇氨苄仁西林暑舒巴姑坦，故静滴1.画5g酱/次，ti建d。加/或不曾加阿扬奇霉预素（柄口服洞首日0.怎5g喷/1次，2~为5日0.愉25湖g/次）疑或克苗拉霉隆素，晋口服0.洁5g，bi宿d。疗强程7~砌10天。次选谁左氧第氟沙国星静猜脉滴蹲注，竹每次0.毕2g，bi拘d。案例偷分析--原--张--（2）基本授情况声与过滚程患儿4岁，劝出现乐流涕架、咳注嗽、筛体温38婆.8仅℃，家浆长给扩服用借阿莫闷西林橡干糖建浆、进盐酸接吗啉场胍片纲及小弊儿速羊效感红冒冲住剂两笋天，近未见砖好转爬，来工医院抄就诊类。诊时断为科上呼跪吸道佛感染买。处俘方：鸡复方介氨基魂比林杀注射筛液1m蝇l，肌膊内注番射以铃退热揭。0.舍9%氯化哗钠注升射液10愤0m每l+头孢斥拉定羽粉针3g，5%葡萄阁糖注助射液10低0m采l+鱼腥酒草注汗射液20盐ml，0.北9%氯化虾钠注误射液10辨0m装l+氨苄归西林慰钠分铸针2g，iv、gt裤t，以逮及其屿他对腿症治必疗。狼抗菌茶治疗12天后搅，患社儿出士现腹凤泻，捧水样则便中贴可见造膜状兆物。增住院典后做贡血常塔规、质便常竖规加谋细菌忍培养敲，最没终诊枪断为较上呼诱吸道规感染大（病皆毒性呈）合专并假响膜性凡肠炎。原因仰分析该患定儿初奶服盐禾酸吗照啉胍稼症状凝未见吃明显倾好转讯，医躁生遂范考虑颜为细靠菌感遇染属灯误诊看，进摸一步粉联用萝多种赴抗菌仁药物撕，最议终导秒致患雅儿并粉发假享膜性失肠炎岩。提示上呼杨吸道瓣感染厌（如李感冒扁）可户为病孤毒感泼染、溪细菌犁感染必或二叛者混浓合感瞎染，狼但多晶为病躁毒感联染，脱不应桃使用锁抗菌愁药物棉，除锦非有隐辅助栽检查蚕证实兴存在娃细菌混感染打。对徐于单豪纯病庭毒感史染，辱使用僚抗病扎毒药投不一熊定能惩立竿巾见影般，但煤不能膝因此裙就认梦为合诞并细窜菌感逼染。案例嘱分析--遥--斥--（3）基本益情况引与过非程57岁女粮性患福者，旋肺部奇感染围。处以方：0.轿9%氯化泳钠注幼射液25南0m乐l+克林抵霉素0.拘9g，q.否d,溉iv惑.g颜tt，4天，隆同时葡口服哲阿奇灾霉素0.染5g，q.浇d。原因乞分析克林迁霉素放与阿骑齐霉吵素分絮别属出于林脏可霉秒素、房诚大环铺内酯捆类抗固菌药椒物，图作用淋机制夺均为盆作用喝于细弄菌核咏糖体光的50乌s亚基莫，阻亮碍细晓菌蛋沉白质柱合成已，二刊者对挂肺炎压链球惹菌、述金黄循色葡嗓萄球贿菌、繁厌氧熄菌和阻流感欲杆菌厘、肺情炎支乌原体条有作末用。超克林长霉素限对核疯糖体躁的亲皆和力幸较强搞，与玻阿奇某霉素佣同时监竞争墓相同麦的靶穿位，拘产生抱拮抗京作用鉴，一望般不喷主张菜联合秧应用炭。提示克林压霉素牢与阿拒奇霉吉素均水属抑咽菌剂叛，作敏用于假微生昌物的战生长奴期，纺要求区在体况液中晓保持忽一定汽的有汤效浓帅度。召所以亏，必臭须按射照规吸定的春时间梅用药讨，如度漏服抗或少倍服可省导致戏血药劣浓度阶下降牺、影假响疗祸效。联合先应用港抗感守染药起物需扔要有寨明确页的指森征，竹不必器要的酿联合落用药跃会使AD五R增多维，也悉浪费淋卫生缘瑞资源质。以往誓的理再论，脖杀菌迅剂和诸抑菌衬剂不雷能同笨时使廉用，蜻但循胸证医贫学研刺究表殿明，虎