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附表1广东省家庭经济困难学生认

定申请表（空白打印版）（总2页）-本页仅作为预览文档封面，使用时请删除本页---#-附表1广东省家庭经济困难学生认定申请表学校年级班别（专业）院（系） 宿舍 学（籍）号学生基本情况姓名性别民族出生年月身份证号户口（转入学校户口的学生填写入学前户口）□城镇口农村家庭情况家庭人口数家庭成员在学人数1.建档立卡贫困户成员□是□否2.特困供养人员□是□否3.最低生活保障家庭成员户口是□否4.特困职工子女□是口否5.低收入（低保边缘、低保临界）家庭成员口是口否6.孤儿口是口否7.父母不能履行抚养义务的儿童口是口否8.父母一方抚养口是口否9.享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女□是口否10.因公牺牲警察子女□是口否健康状况1.残疾□是口否 2.患重大疾病口是口否如是残疾，请选择类别：口视残口听残口智残口其他：残疾等级：口一级口二级口三级口四级家庭信息户籍地址省（自治区）市县（市、区） 镇（街道） （门牌号）邮政编码联系电话家庭人均年收入（人民币元）住房情况口自有口租赁口其他：购车情况 □无车口小轿车口货车口农机车家庭成员情况<直系亲属，含祖父母}姓名年龄与学生关系工作（学习）单位联系电话从业情况文化程度年收入（元）健康状况

影响家庭经济状况有关信息家庭主要收入来源类型 。学生已获资助情况 。（如无以下情形，只需填写“无”）：家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。签*章本人保证所填资料真实，并同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。手写签名：年月日本人是 同学的（□父亲口母亲口监护人），该同学所填资料真实，同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。学生家长或监护人手写签名：年月日学生家庭所在地村委会（居委会）意见口情况属实口情况不属实□其他（补充相关内容）经办人手写签名：单位名称：（加盖公章）年月日学生家庭所在地乡（镇）或街道意见□情况属实口情况不属实口其他（补充相关内容）经办人手写签名：单位名称：（加盖公章）年月日乡（镇）或街道信息详细通讯地址邮政编码联系电话 （区号）一注：1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，到户籍所在地村委会（居委会）、乡（镇）或街道核实、盖章后，连同相关证明材料交到学校。2.家庭成员健康状

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