程周祥人间传播嗜粒细胞无形体疫情的发现与调查处置

人间传播“粒细胞无形体病”疫情的首次发现与调查处理

芜湖市CDC程周祥2014.11.23目前一页\总数六十五页\编于三点疫情的发现

2006年11月4日中午12时许，弋矶山医院接诊一由广德县医院转来的病人。患者胡启芳，女，50岁，农民，既往身体健康。以畏寒、发热5天、伴少尿2天入院，病程中伴有全身关节酸痛，乏力，腹泻，体温最高达39℃以上，发热前数天于家中有捕杀老鼠、接触鼠排泄物史，当地给予“先锋、病毒唑、地米”治疗后体温正常，但出现少尿、面部浮肿、恶心呕吐、有出血倾向，于11月3日晚10时入广德县医院。入院时神清，血压85/60mmHg。目前二页\总数六十五页\编于三点广德县医院检验结果血常规：WBC3.3×109/L、可见异型淋巴细胞、PLT18×109/L，尿常规：蛋白+++肝肾功能（11月3日10pm)：ALT69u/L、AST629u/L,

BUN16.88μmol/L，肌酐232μmol/L(11月4日5Am)：ALT59U/L、AST468U/L、BUN16.3mmol/L、Cr322μmol/L、尿酸599μmol/L电解质：K+3.72mmol/L、Na+133.8mmol/L、CL-102.5mmol/L、Ca2+1.21mmol/L、CO2-CP37.3mmol/L;心肌酶谱：CK445U/L、LDH2048U/L、α-羟丁酸脱氢酶1449U/L

目前三页\总数六十五页\编于三点

11月4日中午弋矶山医院，入院时体温、血压正常，神志尚清楚，齿龈和口腔黏膜有出血，右上肢见大片瘀斑，两肺可闻及散在痰鸣音。WBC9.3×109/L，异性细胞20%，BPC18×109/L,尿蛋白+++，肝肾功能异常，严重代酸电解质紊乱。根据患者有鼠接触史、发热、尿少、肾功能损害，血中见异型淋巴细胞等，初诊为“流行性出血热”。目前四页\总数六十五页\编于三点弋矶山医院治疗经过

给予抗病毒、抗炎、利尿、止血对症等处理，病情仍进行性加重，下午16时出现昏迷、抽搐、呼吸急促、血氧饱和度下降、后口鼻及阴道出血、注射穿刺部位大片瘀斑，DIC，呼吸衰竭,给予气管插管、呼吸机辅助通气，同时给予低分子肝素、输血小板、纠酸、止血等积极处理，仍不断有腔道出血及全身瘀斑出现，血压下降，呼吸循环衰竭于11月5日凌晨6时55分死亡。目前五页\总数六十五页\编于三点9天后…11月14日广德县医院又收治了2名临床诊断为“疑似流行性出血热”的病例11月15日广德CDC采集2例病例标本送省疾控中心检测11月15日广德又有一名胡启芳的亲属发病11月16日凌晨2:40，3人转入弋矶山医院3人均为死亡病例胡启芳的亲属（密切接触者？）目前六页\总数六十五页\编于三点16日芜湖市疾控中心流调人员到弋矶山医院感染科调查。3例病人单独住一个病房,但4名陪护人员和医生护士出入自由未采取个人防护措施。流调确认三名患者在死者抢救期间曾经陪护过，并接触过死者抢救时喷射出的血液等体液，有较为密切的接触。在流调广德病例的同时，询问感染科与死亡病例胡启芳有过密接的医务人员有无发病，果然发现3名医务人员均因发热请假在家休息。医院并未将此与广德病例相关联。16日上午广德县医院又报告发现1名类似病例，转弋矶山医院目前七页\总数六十五页\编于三点

“流行性出血热”

怎么会人间传染？？？

16日芜湖市疾控中心将流调情况向省CDC报告。17日又有1名参与救治并且坚信收治的病人是“流行性出血热”无疑的老医生发病截止17日共有8人有类似临床表现续发病例均与死者有过密切接触目前八页\总数六十五页\编于三点引起注意病例表现出与流行性出血热不一样的特点出现了人传人医院内感染爆发可能病因未明传播途径不明疫情有进一步扩散蔓延的趋势目前九页\总数六十五页\编于三点病因？流行性出血热病毒变异？偶合？鼠疫？流行性出血热疫苗异常反应？（11月5日多名陪护家属应急接种“流行性出血热”疫苗，随后有5-6人于11日开始相继出现发热症状）禽流感？新疆出血热？不明病因的新发传染病？目前十页\总数六十五页\编于三点现场调查11月16日16时，省专家组赶赴现场进行调查处理11月20日，卫生部、省联合专家组第1次赴现场11月23日，卫生部、省联合专家组第2次赴现场11月28日，省专家组再次赴现场调查目前十一页\总数六十五页\编于三点调查结果目前十二页\总数六十五页\编于三点广德县出血热发病情况广德县是流行性出血热的老疫区，属中等流行区出血热发病情况2004年：7例2005年：6例2006年1-10月：9例出血热监测2005年：鼠密度为2.2%，优势鼠种为小家鼠，占47.1%，鼠肺带毒率为0，鼠血感染率为1.4%2006年：居民区鼠密度为3.4%，野外鼠密度为3.0%优势鼠种为小家鼠，占46.0%目前十三页\总数六十五页\编于三点建立病例定义搜索病例自2006年9月-11月，在广德县新杭镇，急性发病，发热（T≥38℃）的病人。疑似病例急起高热（T≥38℃），血常规WBC和血小板均下降的病人。临床诊断病例具有疑似病例临床表现，可合并多脏器功能损害，同时具有可疑动物或首例病例接触史的病人。目前十四页\总数六十五页\编于三点发病概况搜索病例90例11月21日经过病例搜索发现另一名临床诊断病例。其余均排除。此后未发现新病例。临床诊断病例10例死亡1例，病死率为10%目前十五页\总数六十五页\编于三点9例续发病例一览表姓名性别年龄发病时间潜伏与死者关系接触方式胡文广男3511月9日4天侄儿陪护胡文斌男3411月11日6天侄儿陪护胡启林男4611月12日7天弟弟陪护王太梅女2911月12日7天侄儿媳姐陪护汪冬冬男2711月14日9天儿子陪护宋近春男3811月14日9天医生诊治文世梅女2511月12日7天护士护理都郭蕾女2511月14日9天护士护理陈有华男6711月17日13天医生诊治目前十六页\总数六十五页\编于三点1、均在11月4日中午-5日6时55分与患者胡启芳死亡前后有密切接触史(直接参与抢救或接触死者的血液和分泌物或特别近距离接触)2、发病时间多为接触后第4—13天3、均有发热，多呈稽留热，最高达40℃，相对缓脉；均有畏寒、乏力、头疼、多数有腹泻：2—5次/日，稀水便;4、体检多数有面颈部组织水肿，少数有肝区叩痛，重者肺部有干湿性啰音和出血的表现9位患者病情共同特点

目前十七页\总数六十五页\编于三点5、化验检查:

血常规:白细胞降低,多为2.0-3.0×109/L、中性粒细胞比例减少多见部分可见异性细胞

血小板降低,多为30×109/L左右尿常规：多有蛋白尿、管型尿。生化检查：心肌酶谱升高（同工酶正常）、肝功能损害。血凝常规PT多正常，APTT、TT多升高。重者有肾功能损害、肺损害及DIC6、多数患者以发热伴多器官功能损害为主要表现。目前十八页\总数六十五页\编于三点首例病例—死者胡启芳10月18日，可疑的“草蜱”咬伤右踝关节内侧，有红肿、发痒等症状，用皮炎平涂抹10月21日，对老宅被老鼠污染的衣物进行清理及清洗。10月30日，出现发热、头痛、头晕、全身关节痛、乏力等症状。10月31日在本村卫生室王振国医生处就诊，体温39.2℃11月3日患者尿量减少，且出现牙龈出血，到广德县人民医院诊治11月4日中午转往芜湖市弋矶山医院就诊，11月5日死亡目前十九页\总数六十五页\编于三点死亡病例发病及就诊经过目前二十页\总数六十五页\编于三点临床症状统计(n=10)症状发热腹泻畏寒肌肉痛头痛出血皮疹皮肤瘀斑病例数107553111构成比(%)10070505030101010目前二十一页\总数六十五页\编于三点发病时间分布图(by=2days)目前二十二页\总数六十五页\编于三点潜伏期估计首例病人10月18日被蜱叮咬,30日发病。推算潜伏期为12天。9例续发病例在弋矶山医院与死者危重时有过密切接触时间在11月4日或5日，发病在此接触后4～13天之间，中位数为7天，主要集中在7～9天，占66.7%(6/9)，目前二十三页\总数六十五页\编于三点流行因素调查首例病人胡启芳家有两套住宅新宅在前，两层楼房，患者与其爱人住楼下，其子住楼上，家中整洁旧楼近1年无人居住，主要用作厨房和放置一些杂物和平时少用的物品饮用水为自备井水，井盖破损，周围多杂草近期无特殊食物史，家中食物及粮食无防鼠设备养有猪（圈养）、1只狗、4只鸭和6只鸡，无发病死亡现象其丈夫有打猎史，猎物为野兔和竹鸡首例病例负责出售猎物目前二十四页\总数六十五页\编于三点死亡病例居住房屋及周边环境示意图

目前二十五页\总数六十五页\编于三点死者房屋目前二十六页\总数六十五页\编于三点密切接触者与死者病后有过密切接触人员共63人亲属21人，医护人员42人（弋矶山医院24人、广德县医院16人、村医2人）其中9人陆续发病，4人为弋矶山医护人员，5人为病人亲属，罹患率14.3%。在弋矶山医院有过密切接触者39人中，发病9人，罹患率为23.1%。目前二十七页\总数六十五页\编于三点密切接触者与首例病人仅在病情尚不危重，未转入弋矶山医院之前密切接触者24人没有发现续发病例。提示此阶段病人不具备传染性或传染性不强，在弋矶山医院与死者危重时有过密切接触是发病的危险因素。与9例续发病例的密接人员有90人，其中亲属朋友48人，医护人员42人。所有密切接触者经医学观察14天，未再发现三代病例。目前二十八页\总数六十五页\编于三点回顾性队列研究结果目前二十九页\总数六十五页\编于三点死亡病例的63名密切接触者暴露因素分析

ExposureNumbersofSubjectsRespondingAttackRatesRiskRatio(*X2)95%CI(*P)ExposedNotExposedExposedCasesTotalCasesTotalYesNo弋矶山医院93902423.106.5*P<0.05*接触野生动物1286150.013.13.80.8-17.6外地人员探访2575840.012.13.30.9-15.9接触尸体41454928.610.22.80.9-9.0离开本地21075320.013.21.50.4-6.3野外活动010953017.02.0*P>0.05*蜱叮咬01962014.50.2*P>0.05*目前三十页\总数六十五页\编于三点死亡病例在弋矶山医院的39名密切接触者暴露因素分析(1)ExposureNumbersofSubjectsRespondingAttackRatesRiskRatio(*χ2)95%CI(*P)ExposedNotExposedExposedCasesTotalCasesTotalYesNo接触病人口鼻距离≤50cm92801132.104.6*P<0.05*

不戴口罩61431366.744.41.90.6-5.9接触时间>2小时92001945.0011.1*P<0.05*抢救时段9300930.003.5*P>0.05*抢救前时段21372615.426.90.60.1-2.4大出血时段4952044.425.01.50.5-4.8防护(戴口罩、手套、穿白大褂)2673322.213.31.90.3-12.0目前三十一页\总数六十五页\编于三点死亡病例在弋矶山医院的39名密切接触者暴露因素分析(2)ExposureNumbersofSubjectsRespondingAttackRatesRiskRatio(*χ2)95%CI(*P)ExposedNotExposedExposedCasesTotalCasesTotalYesNo接触血92201740.909.0*P<0.05*

体表沾染91202775.0026.3*P<0.05*

伤口1183010026.74.82.6-8.8

不立即冲洗4853150.016.13.11.1-9.0接触呼吸道分泌物71322653.97.77.01.7-29.1

体表沾染7823187.56.513.63.5-53.2

伤口1161210050.02.01.1-3.5

不立即冲洗3663350.018.22.80.9-8.1接触粪便02937024.30.6*P>0.05*接触尿1483525.022.91.10.2-6.6手套2973022.223.31.00.2-3.8穿白大褂42451516.733.30.50.2-1.6目前三十二页\总数六十五页\编于三点实验室检测

中国疾控中心，安徽省CDC目前三十三页\总数六十五页\编于三点标本采集情况病人标本咽拭子:发病早期抗凝血:每隔3天采样不抗凝血:每隔3天采样尿液:宿主动物标本布夹1558夹次,捕鼠31只鼠肺鼠心脏鼠肝脏鼠肾鼠脾鼠血目前三十四页\总数六十五页\编于三点不明原因患者采样一览表姓名性别年龄发病日期11.1511.1711.2011.2311.2612.2抗凝血(ml)不抗凝血(ml)抗凝血(ml)不抗凝血(ml)咽拭子(ml)不抗凝血（ml）抗凝血(ml)不抗凝血(ml)抗凝血(ml)不抗凝血(ml)尿液(ml)抗凝血(ml)不抗凝血(ml)尿液(ml)王太梅女2911.122.552.553/2.5/2.5522.552胡文兵男3411.112.552.55352.552.5522.552胡启林男4611.12//2.553/2.552.5522.552汪冬冬男2711.14//2.55352.552.5522.552宋近春男3811.14//2.553/2.552.5522.552都郭蕾女2511.14//2.5535//2.5522.552文世梅女2411.12//2.5535//2.5522.552陈有华男6711.17///5/52.552.5522.552胡文广男11.12////////2.5522.552胡启芳女10.302006.11.5血清0.3ml目前三十五页\总数六十五页\编于三点密切接触者血清标本153人，216人份自然人群血清标本40人，40份目前三十六页\总数六十五页\编于三点出血热?

出血热病毒目前三十七页\总数六十五页\编于三点出血热病毒分类沙粒病毒科布尼亚病毒科丝状病毒科黄病毒科Juninvirus鸠宁病毒Crimean-CongoHemorrhagicFevervirus克里米亚-刚果出血热病毒Ebolavirus埃博拉病毒KyasanurForestDiseasevirus科萨努尔森林病毒Machupovirus马秋波病毒Hantavirus汉坦病毒Marburgvirus马尔堡病毒Omskvirus欧姆斯科病毒Sabiavirus沙比尔病毒RiftValleyfevervirus立夫特谷热病毒YellowFevervirus黄热病毒Guanaritovirus关纳立特病毒Denguevirus登革病毒Lassavirus拉沙病毒目前三十八页\总数六十五页\编于三点检测方法

一、核酸检测套式反转录PCR(NestedRT-PCR)二、抗体检测

IgM捕获法ELISA(MacELISA)

双抗原夹心法ELISA(检测总抗体)目前三十九页\总数六十五页\编于三点核酸检测－沙粒病毒

病毒基因片段基因第一轮PCR第二轮PCR拉沙病毒S片段

NP阴性阴性鸠宁病毒S片段

NP阴性阴性LMCVS片段NP阴性阴性JMG病毒S片段

NP阴性阴性JMGTASWTS片段

NP阴性阴性BTWS片段

NP阴性阴性PPPALFOS片段NP阴性阴性沙粒病毒属S片段GP+NP阴性阴性目前四十页\总数六十五页\编于三点核酸检测－丝状病毒

病毒基因第一轮PCR第二轮PCR埃博拉病毒NP

阴性阴性

GP

阴性阴性马尔堡病毒NP

阴性阴性

GP

阴性阴性目前四十一页\总数六十五页\编于三点核酸检测－布尼亚病毒

病毒基因片段第一轮PCR第二轮PCR汉坦病毒

HFRSS片段阴性阴性

PUUS片段阴性阴性

HPSS片段阴性阴性CCHF病毒S片段阴性阴性

M片段阴性阴性立夫特谷热S片段阴性阴性

M片段阴性阴性目前四十二页\总数六十五页\编于三点核酸检测－黄病毒

病毒基因第一轮PCR第二轮PCR

黄热病毒NS5

阴性阴性黄病毒属NS5

阴性阴性目前四十三页\总数六十五页\编于三点抗体检测

病毒抗原MacELISA双抗原夹心法汉坦病毒

HFRSNP阴性阴性

PUUNP阴性阴性

HPSNP阴性阴性CCHF病毒NP阴性阴性立夫特谷热NP阴性阴性－布尼亚病毒目前四十四页\总数六十五页\编于三点抗体检测

病毒抗原MacELISA双抗原夹心法埃博拉病毒NP阴性阴性马尔堡病毒NP阴性阴性

抗体检测

病毒抗原MacELISA拉沙病毒NP阴性目前四十五页\总数六十五页\编于三点基本排除大多已知病毒性出血热目前四十六页\总数六十五页\编于三点病人标本其它检测项目核酸检测流感/禽流感、SARS嗜粒细胞埃立克体、斑疹伤寒、斑点热、恙虫病血清学检测（IgM、IgG）：SARS、流感、副流感、呼吸道合胞、柯萨奇、腺病毒、支原体、衣原体肾综合征出血热埃立克体、莫式/康式斑疹伤寒形态学检查：吉姆萨染色观察白细胞内包涵体目前四十七页\总数六十五页\编于三点实验室检测姓名胡启芳汪冬冬王太梅胡文斌宋近春文世梅都郭蕾胡启林标本名血血咽血咽血咽血咽血咽血咽血咽病后(天)53335463355335肾综合出血热IgM/IgG_-----SARSIgM、IgG-------流感------------－-柯萨奇-------呼合胞病毒-------腺病毒-------支原体-------衣原体-------流感通用引物------B型流感------H5亚型------埃立克体核酸*？*？*？*？*？*？*？斑疹伤寒斑点------恙虫病核酸------目前四十八页\总数六十五页\编于三点核酸检测：埃立克体、斑疹伤寒/斑点热、恙虫病样本处理提取抗凝血中的白细胞提取白细胞中的DNA浓缩DNA检测方法：套式PCR结果埃立克体在目的片段大小处有相应分子量条带扩增斑疹伤寒/斑点热、恙虫病均无相应扩增目前四十九页\总数六十五页\编于三点核酸检测:甲型流感病毒、B型流感病毒、H5亚型禽流感样本采集类型咽拭子检测方法RT-PCRReal-timePCR结果均无特异扩增目前五十页\总数六十五页\编于三点包涵体吉姆萨染色(病人王太梅病后3日)白细胞涂片血涂片包涵体目前五十一页\总数六十五页\编于三点埃立克体荧光抗体检测(2006.12.09)姓名采血时间(病后日)1:641:1281:2561:5121:1024汪冬冬25+____王太梅25++++___胡文斌24+____胡启林23+____宋近春19+____正常人______*诊断试剂Focus公司目前五十二页\总数六十五页\编于三点埃立克体荧光染色(血清标本)正常人患者阴性对照阳性对照目前五十三页\总数六十五页\编于三点核酸检测电泳图目前五十四页\总数六十五页\编于三点初步认为本次发病为疑似嗜粒细胞埃立克体（HGE）感染

形态学可见白细胞内包涵体7例病人中5例病例白细胞核酸检测250～500bp位点有阳性条带检测5例病人3周血清HGE免疫荧光抗体检测均为阳性（≥1：64）目前五十五页\总数六十五页\编于三点三种人埃立克体病的主要特征病名病原体靶细胞潜伏期临床特征传播媒介流行地区人单核细胞查菲埃立克体单核细胞、巨噬细胞6-21天蜱接触史，发热、白细胞、血小板下降蜱美国、欧洲、亚洲人粒细胞人粒细胞埃立克体粒细胞8-15天蜱接触史，发热、白细胞、血小板下降蜱美国、欧洲、亚洲腺热腺热埃立克体单核细胞、巨噬细胞？吃生鱼史，发热、单核细胞增多水生生物？日本、马来西亚目前五十六页\总数六十五页\编于三点埃立克体和无形体埃立克体（Ehrlichiae）属无形体科（Anaplasmataceae）埃立克体属。修改后的埃立克体属包括犬埃立克体（E.canis）、查菲埃立克体(E.chaffeensis)、埃文氏埃立克体(E.ewingii)、鼠埃立克体（E.muris

）以及E.ruminantium。嗜粒细胞埃立克体（Ehrlichiaphagocytophila），近年来被更名为嗜粒细胞无形体（A.phagocytophilum）目前五十七页\总数六十五页\编于三点人粒细胞无形体病（HGA）1987年美国首次报告了人单核细胞埃立克体病（HumanmonocyticehrlichiosisHME），病原体是查菲埃里希氏体1994年美国首次报道了人粒细胞埃立克体病（H