医学各科研究进展

研究范围及进展㈠骨科学研究范围及进展骨科学又称矫形外科学。是医学的一个专业或学科，专门研究骨骼肌肉系统的解剖、生理与病理，运用药物、手术及物理方法保持和发展这一系统的正常形态与功能，以及治疗这一系统的伤病。随着科学技术的发展和进步，骨科学在诊断、治疗方面有了很大的进展。骨与关节结核病灶清除疗法在全国推广，极大地提高了手术的治愈率；手外科的建立和发展，使手外伤的诊治技术迅速得到普及和提高：显微外科手术的广泛开展，使多趾游离再造手、神经束的吻合及松解，0.2mm的小动脉间的吻合已不再是神话；采用新的术式治疗脊柱侧凸、颈椎病及颈椎狭窄等疾病都取得了较好的效果；对关节炎患者采取的各种有效的术式，使得多年卧床的患者从新站立起来；对恶性骨肿瘤的治疗已从单一的截肢发展到综合的治疗，提高了手术的治愈率和存活率；膝关节镜的临床应用，不仅解决了一些疑难关节病的诊断，而且实现了诊断及治疗同步进行;随着材料科学的发展，使得一些复杂的骨折同样也能行内固定治疗;人工关节、人工椎体的功能及性能也更趋完善。总之，骨科学的发展与基础医学，特别是实验医学及材料科学的发展是分不开的。㈡骨科发展方向随着时代和社会的变更，骨科伤病谱有了明显的变化，例如，骨关节结核、骨髓炎、小儿麻痹等疾病明显减少，交通事故引起的创伤明显增多，人口的老化，老年性骨质疏松引起的骨折、关节病增多，环境因素的影响，骨肿瘤、类风湿性关节炎相应增多等等。骨科伤病谱的变化，要求骨科研究的重点以及防治重点必须适应这一转变，这也决定了骨科今后的发展方向。现代科学的发展，既要有精细的分科，同时更强调多学科的合作，骨科的发展同样如此，未来的骨科发展，不仅要求更加重视同基础医学的结合，而且应该重视充分利用先进的科学技术成果，例如，人工关节功能的进一步完善，就必须依赖材料科学的发展，及时地将材料科学的新成果应用于骨科临床，将会使骨科的诊治水平提高到•个新的高度。学科特点及实习方法骨科是实习的重点科室之一，要搞好该科室的实习，仅有认真的学习态度和刻苦的学习精神是不够的，还应该把握住该学科的特点，然后根据这些特点采取有效的实习方法，这样才能在有限的时间内，学到更多的知识，起到事半功倍的效果。由于骨科学是专门研究骨骼、肌肉运动系统疾病的科学，因此，要搞好骨科实习，首先应该复习有关解剖学的有关知识，特别是骨骼、运动系统及其相关的周围神经等知识，这些知识是骨科学研究的基础，学好这些，对于搞好骨科实习认识骨科常见疾病乃至今后进一步提高都十分重要，这一点同学们在骨科实习中将会有深刻的体会。学习骨科有关疾病同学们最深的感受也许是，骨科疾病太多，仅常见的骨折就有数十种，还有各种类型的关节创伤、肌肉神经的损伤、骨与关节的感染以及骨肿瘤，如此众多的疾病要想在短短的几周实习时间内熟悉和掌握显然是不现实的，这就需要同学们在实习中把握住骨科疾病诊治的共同规律，掌握了这些规律，对于学习认识具体的疾病有重要的指导意义，例如，骨科常见的疾病通常可分为：骨折、关节脱位、周围神经损伤、骨与关节感染、骨肿瘤的几大类，每一类疾病都有其共同的特点，如骨折病人大都有外伤史、局部肿痛、畸形、反常运动、骨擦音、间接叩痛阳性等特点，在程度和形态上可分为完全骨折和不完全骨折，在治疗方法上可分为内固定和外固定，在判断疗效上可分为功能复位和解剖复位等等，掌握了这些特点，再来学习每一种骨折，就显得十分容易了。因此，抓住和掌握某一类疾病的共同规律，对于认识具体每一种疾病有十分重要的意义，这不仅有利于同学们在较短的时间内认识更多的疾病，而且有利于同学们把握疾病的特点、认识疾病的本质，这种方法不仅适合骨科实习，同样适合其它的科室学习。在骨科实习中，问病史、查体时，要注意和掌握骨科在这些方面的特点，在骨科最常见的主诉是疼痛、肢体功能障碍及畸形，因此在问病史时，应该注意详细询问这些内容的有关细节，同时还应处理好局部与整体的关系，例如对于肢体疼痛的病人，除了仔细询问局部疼痛的有关细节外，还应注意这些症状是否与颈部或腰背部甚至腹部的疾病有关，而对于外伤的病人一定要注意询问受力的部位、方向、力量的强弱以及受伤后的表现等等，这些对于病人的确诊意义重大。在体格检查时，要充分利用人体左右对称这一特点，掌握和熟悉常见的骨性及肌性标志，利用对比的方法，将患侧与健侧对比，将病人与正常人对比，这样将会较快而且较准确地发现阳性体征。在体检的方法上，除了常规的视、触、叩、听方法外，还常用测量的手段进行检查，体检的工具不仅常用听诊器、叩诊槌，还常常借助软尺、棉花签、大头针等工具进行检查。在所有的辅助检查中，与骨科关系最密切的莫过于X—线检查了，特别是对外伤病人，它不仅为临床医生提供准确有效的临床诊断依据，而且为医生选择治疗方法提供重要的参考资料。因此，在骨科实习中，同学们要注意学习和了解X—线检查的适应症，投照体位和方式，学会认识常见骨科疾病的X一线表现。在治疗方法上，对于一些闭合性骨折、关节脱位，适时地采用手法复位，常常可以免去病人手术的痛苦，而且还能缩短病程，这也是骨科治疗上的一个特点，因此，同学们应该特别注意这些方法的学习，注意体会和掌握这些方法的操作要点和技巧。关于手术操作方面，骨科同样有许多特殊的器械，这些器械的使用方法，并不要求同学们一一掌握，同学们的实习重:点应该放在外科手术的基本功上。最后值得指出的是，在与医学相关知识方面，可以说骨科与物理学，特别是力学方面的知识联系密切，有了这方面知识，对于较好地认识骨科的外伤性骨折、骨与关节等疾病，以及更好地治疗这些疾病将起到重要的指导作用。如果同学有兴趣和精力，应该注意学习有关力学知识，如果将这些知识与骨科的医学知识有机地结合，你就会发现自己对骨科疾病的认识提高到了一个新的高度。总之，要想搞好骨科实习，不仅要有认真的学习态度，还要掌握骨科的特点，根据这些特点,采取有效的实习方法，才能在有限的时间内学到更多的知识，完成实习任务。第十一章胸外科实习指南研究范围及进展心胸血管外科是外科领域中新兴的学科，是专门研究先天性心脏发育畸形，后天性心脏病变、大血管畸形,、病变以及肺食管、纵膈疾病的预防、诊断、治疗的学科。国际上从三十年代才逐步发展起来，我国在四十年代尚处于萌芽状态，五十年代和六十年代初期发展较快。此期间由于低温、体外循环技术以及人造血管的诞生，开展了心内直视手术、心脏瓣膜置换和大血管的移植和肺、食管手术。近二十年来，胸部疾病的诊断技术和方法均有了飞快的发展，纤维支气管镜、食管镜和纵膈镜的问世，电子计算机断层扫描（CT）,磁公振成像（MRD、数字减影（DSA）各种影像学诊断方法的开展，以及经皮肺或纵膈穿刺活检、经支气管镜穿刺活检，电视胸腔镜等手段的应用，大大提高了术前诊断的准确性，为外科治疗方法的选择和决定提供了准确有效的资料。近年来，随着体外循环、心肌保护技术的不断发展，膜肺的应用，在复杂的先天性心脏病的治疗方面取得了可喜的成绩，对有些病种的治疗水平已经达到了国际先进水平。新生儿、婴幼儿心脏内直视手术均取得了较好的临床效果。目前，体外循环技术已经开始向心脏疾病以外的领域发展，食管、肺手术术式有了较大的改进和提高，单层宽边缝合方法、消化道吻合器和弹力环扎无需缝合技术的应用，缩短了手术时间。食管、胃隧道式吻合、置入式、围领式吻合有效地降低了吻合口疹的发生率，提高了抗反流功能。支气管袖状切除、肺动脉袖状切除、隆突切除重建术、人造气管的研究与应用，满足了肺癌手术的两个最大限度，即：最大限度切除病灶，最大限度保留健肺，使一些晚期肺癌或肺功能低下的病人获得了手术治疗的机会，近年来，已开始了进行术前、术中放疗、化疗，术后综合治疗的方法研究，从分子水平上阻止肿瘤细胞的生长繁殖，使抗肿瘤治疗更加正规化、科学化。我国在冠心病的外科治疗、大血管外科、心律失常的外科治疗、心脏和心肺联合移植等领域发展相对较慢，其手术成功例数和成功率与国际水平相比差距较大。这也是我国胸外科领域今后努力的方向。目前，上海、北京等地的一些医院已经开始了这方面的研究工作，并取得了一些进展。心胸血管外科将进一步深入研究婴幼儿、新生儿、胎儿等相关疾病的外科治疗方法，介入治疗因其创伤、痛苦小，干扰生理轻，术后恢复快等优点，在心胸血管外科领域的应用范围将越来越广，人工脏器（如无需抗凝的人工心脏及瓣膜、人工食管）的功能将进一步完善，并将在临床上得到更广泛的应用。学科特点及实习方法心胸血管外科是一涉及多系统、多学科，而且理论与实践结合密切的新兴的学科，因此，涉及系统多、学科广是本学科的特点之一，它不仅研究心脏、心血管病，而且还研究肺、食管、纵膈疾病的预防、诊断和治疗，与诸多系统和学科密切联系，如呼吸系统、消化系统、循环系统、泌尿系统和内分泌系统、电生理、心功能学、体外循环灌注学、心肌保护以及影像学、麻醉、监护等等，这就对心胸血管外科医生的理论水平提出了更高的要求。因此要做好一名心胸外科医生，首先要有丰富的理论基础，心胸外科的另一特点就是，手术创伤大，危险大，操作复杂，并发症多而且难处理，这对医生的外科基本功提出了更高的要求，如果一名心胸外科医生没有丰富的理论知识和扎实娴熟的操作技术，就不可能成为一名好的心胸外科医生。由于心胸外科的专科性强，择期手术多为较大的手术，其操作复杂难度大，因而使实习同学感到进入心胸外科实习，犹如进入一个全新的领域，不知如何进行学习，许多同学都有这样的感觉：在心胸外科实习，还没有进入“情况”、或者刚刚进入“情况”，实习的时间已经到了，而实习的收获却与所用的时间不能成正比。事实上，要让同学们在很短的时间内学好专科性较强的理论和操作，显然是不可能的，那么如何才能在有限的时间内学到更多的知识呢？怎样才能搞好心胸外科的实习呢？首先，要选择好自己的立足点。山于心胸外科的专业性较强，因此要成为一名较熟练的专科医生往往需要5~10年的时间，对于实习同学来说，要想在短短的一两个月的时间内学好整个专业，显然是不可能的，这就需要同学根据自己实习的时间选择好立足点，这个立足点就是：学好最基本的专科知识、常见的专科疾病，了解学科的研究范围。其次，按照《教学大纲》的要求制订本科的实习计划。由于本学科研究的范围广，发展较快,因此对于同学们来说，往往不易抓住实习的重点，实习起来常常是主次不分，经常做些“丢了西瓜，捡了芝麻”的事情。同学们应该明白这样一个事实，教员或专科医生热衷研究的疾病或手术，并不一定是同学们需要重点掌握的内容。这是由于各自的水平及学习的目的不同所决定的，因此，同学们在实习期间应该根据教学大纲的要求制订实习计划，明确那些知识是应该重点掌握的知识，那些是只需要了解的知识,然后，根据实际情况，合理地安排学习时间。第三，注重基本技术技能的锻炼。本科的择期手术，大多数是所谓的“大手术”，这些手术往往操作复杂、难度较大，因此，不可能让同学担任手术的主要操作者或第一助手，多数情况，能够担任“二助”或“三助”甚至是能够上台就不错了，对此，同学们不应“贪大求高”，过分地追究自己在手术中的“位置”，而应从点滴入手，注重外科基本功的锻炼和学习，扎扎实实地练好基本技能和技巧，才是实习好外科的关键。第十二章泌尿外科科实习指南学科研究范围及进展泌尿外科是处理和研究泌尿、男性生殖器及肾上腺外科疾病的学科。泌尿系包括肾脏、输尿管、膀胱及尿道。肾脏滤过及重吸收尿液功能障碍为肾脏内科的研究范围。肾实质的占位病变如肿瘤、脓肿、结石等为泌尿外科的诊治范围。自肾盂以下的泌尿男性生殖系疾病均为泌尿外科诊治范围。肾上腺占位如肿瘤、脓肿为泌尿外科诊治范围。泌尿外科是随着医学的不断发展的过程中，从腹部外科分离出来而形成的一个独立学科。由于人体是一个有机的整体，因此，泌尿外科的“独立”是在与其它临床学科有着密切联系基础上的独立，正因为如此，泌尿外科的发展与进步，与医学的发展及其它临床学科的发展是相互联系、相互促进的。例如，内窥镜的发展最早源于泌尿外科，随着科学技术的进步，以及检查要求的提高，促进了内窥镜技术的发展，并为其它临床学科所采用（如胃镜、肠镜），其功能得到了明显的改进和完善，内窥镜技术及功能的改进和完善反过来用于泌尿外科，极大地扩展了内窥镜在泌尿外科的应用范围，提高了泌尿外科的诊治水平，使得曾经单纯用于诊断的内窥镜检查与临床治疗密切结合，许多疾病（如尿路结石、膀胱肿瘤、尿道狭窄等）在诊断的同时就可以完成治疗，并由此产生了一个全新的学科腔内泌尿外科学。随着体外震波碎石及血管内介入技术的发展，使得泌尿系结石、肾脏肿瘤、血管畸形等疾病在非开放性手术的情况下即可完成治疗，这些技术的进步为泌尿外科的发展提供了更加广阔的前景。在现代临床器官移植的发展中，泌尿外科的肾脏移植最先应用于临床，肾脏移植是目前临床开展最广泛、例数最多、技术最成熟的器官移植，在一些发达国家，肾脏移植已成为良性终末期肾病的首选治疗方法。肾脏移植的成功经验也为其它器官移植在临床中开展奠定了坚实的基础。学科特点及实习方法应该说泌尿外科在诊断及治疗原则上，于其它临床科室没有没有明显差别。对疾病的诊断的思维方法上同样是：首先确定有无病变，然后确定病变的部位、性质、损伤的程度，以及病变的发生与本系统、全身乃至心理、社会等诸多因素有何联系等。在诊断的步骤上，同样是以病史和体格检查为基础，然后有选择地采用各种有效的辅助检查方法，诊断同样要求准确、及时，在认识泌尿系统疾病时，同样要注意，本系统的疾病可能表现为其它系统的临床症状，而其它系统疾病也可表现为泌尿系统的症状，如肾功能衰竭可能以贫血、胃肠道方面的改变为最初症状，神经系统疾病可能会出现泌尿系统的症状。在治疗方面同样认为去除病因是最有效的治疗方法，在手术治疗中，同样要求，手术创伤小，去除病灶彻底等。这些共同点，同学们在实习中应该进一步地掌握和应用。尽管如此，泌尿外科也有其特点，掌握这些特点，对于更好地认识泌尿外科疾病，搞好泌尿外科实习，同样十分重要。从泌尿系及男性生殖系的解剖特点上看，管道结构，而且与体外相通，这是其显著特点之一。正是这，-特点，也决定了泌尿外科其它的一些特点。例如：泌尿系统内部发生病变，往往通过排尿过程及尿液表现出来，因此泌尿外科疾病的临床症状往往与排尿过程有密切的关系，如尿频、尿痛、尿潴留等。在诊断方面，可以通过对尿液相应的临床检查，判断病变的部位、性质，也可利用其与体外相通这一特点，通过内窥镜检查，明确病变的部位。在治疗方面，保持管道正常结构及其通畅是泌尿外科的治疗的中心原则。因此，熟悉和认识泌尿系统的结构，掌握如何通过排尿过程及尿液的改变确定诊断，掌握和了解如何维持管道结构的正常运转及通畅的方法，是搞好泌尿外科实习的关键。要搞好泌尿外科的实习，熟悉和掌握有关泌尿系统的结构是搞好实习和认识泌尿外科疾病的基础，这主要是通过复习有关的解剖及生理知识，在有了有关的理论知识后，通过临床实践验证和巩固这些知识，加深对这些知识的理解。在实习中要特别注意对学科有关的常见的临床症状的认识，明确这些症状的定义及其临床意义。泌尿外科常见的临床症状有：排尿异常、尿液的病理改变、疼痛、肿块、性机能障碍症状等。在排尿异常的有关症状中，有尿频、尿急、排尿困难、尿潴留、尿失禁等，要明确这些症状的定义、临床意义以及有关的鉴别诊断，在尿液的病理改变中，要熟悉如何判断血尿的来源以及有关的鉴别诊断，掌握脓尿、乳靡尿、晶体尿的临床意义，关于疼痛应该学会区别和掌握不同疾病疼痛不同的特点，如疼痛的部位、性质、持续时间、放射方向等。掌握和认识这些临床症状，对于更好地认识泌尿外科十分重要。要想认识和掌握这些临床症状，单靠看书或死记硬背是不行的，必须通过深入临床，仔细观察，虚心向病人学习，做到理论与实践向结合，才能较好地理解和把握这些症状的特点。在实习中要注意学习有关的专科的查体方法，如男性生殖器的检查方法，膀胱的检查方法以及肾脏的触诊方法。这些都是该学科必须掌握的基本技能，因此应该认真学习和掌握。在辅助检查方面，首先要学会对尿液、前列腺液、精液以及肾功能检查结果的分析和判断，熟悉有关检查的正常值及异常结果的临床意义。其次要了解和掌握其它的常用检查方法的适应症，如膀胱镜检查术的适应症，特别要掌握泌尿系X线摄片（平片、静脉肾盂造影、逆行肾盂输尿管造影）的适应症及意义，掌握这些检查有关辅助检查的内容，对泌尿系常见疾病进行诊断及鉴别诊断十分有用。泌尿外科的治疗，常常需要放置各种引流管道，如肾溢造屡管、膀胱造搂管、导尿管等，这些引流管，放置的时间部位在不同的手术中差别很大，如果处置不当，它不仅会给病人带来痛苦，增加感染的机会，而且直接影响手术的成败及治疗的效果，这也是该学科在治疗方面的特点之一，因此，同学们在实习中，除了继续学习和锻炼有关外科手术的基本技能和技巧外，还要了解和掌握各种引流管的放置的适应症，放置方法、部位和拔管的指征及时间，学会对引流物的引流量、性质、颜色、气味的观察，发现情况应及时查明原因，作出正确的处置。最后需要强调的是，泌尿、男生殖系统疾病往往会涉及病人的隐私，无论是医务工作者，还是实习医生，都有责任对患者保守秘密，严禁有悖于医德的言论及行为发生。第十三章神经外科实习指南研究范围及进展神经外科主要是研究中枢神经系统(大脑、脑干、脊髓等)及颅盖骨、头皮的创伤与疾病的科学。近年来，与其它学科一样，神经外科以惊人的速度向前发展。颅脑损伤的基础研究、脑水肿的发生、火器性颅脑损伤的发生机理方面更加深入，氧自由基、钙离子通道、激素测定的研究已经初见成果，并开始应用于临床，使得外伤治疗水平出现了飞跃；颅内肿瘤细胞DNA的研究，LAK细胞与过继免疫治疗的研究及电镜、免疫组化、脑脊液细胞学等方面的研究有很大的进展，这些进展运用于临床后使颅内肿瘤的诊断、治疗又上了新台阶。颅底肿瘤、垂体微腺瘤、巨大垂体瘤、海绵窦肿瘤等方面手术成功率不断提高，使得以往这些难治之症有了有效的治疗手段。在胶质瘤的药物治疗方面，血管内介入用药、采用化疗囊超剂量化疗药物局部治疗也取得了初步成功。脑干肿瘤近几年也已不再是手术禁区，而且手术有了较好的效果。动脉瘤和动静脉畸形(AVM)的栓塞治疗取得了一定的成就，立体定向与功能神经外科不仅运用与治疗功能性疾病，而且已扩大到深部肿瘤及脑干血肿的治疗。与CT相结合的立体定向仪已经研制成并已初步在临床推广应用。显微外科发展使得手术的成功率、精确度及治疗效果显著提高。关于神经外科的发展方向：颅脑损伤的治疗目前仍有许多问题，进一步提高治愈率、减少病残率、死亡率都有赖于基础研究的发展。中枢神经系统肿瘤的手术治疗更趋于显微手术。血管疾病除显微外科手术外，还向着导管治疗、Y椀吨瘟频确较毗⑰填U镇霞际踉狮蜃盼薮础⑩为础踩15.煽康姆较毗(17)填?/P>学科特点及实习方法㈠学科特点就其研究范围来说，神经外科主要研究对象是中枢神经系统，由于中枢神经系统的解剖复杂,加上人类大脑的机能的认识并不是十分清楚，而且病人的临床症状、体征千差万别，同种、同部位的疾病可有不同的临床表现，不同的临床表现也可能是同一种或同一部位的疾病，这给神经外科疾病、特别是颅内神经外科疾病的诊断带来了一定的困难，例如：对于昏迷的病人，可能是颅内疾病所致（如肿瘤、出血），也可能是颅外疾病所致（如水电解质紊乱、心血管疾病），其研究范围可能属于外科范围，也可能是属于内科疾病，因此，对于神经外科医生来说，面对有神经系统症状的病人，首要的问题是确定，是否属于本学科的研究范围。然后才考虑治疗方案。就其治疗方法上看，神经外科的手术治疗涉及大脑及其病灶，面对着人类目前还不十分清楚的、复杂结构的、而且又是生命中枢所在的大脑，神经外科医生在手术前必须决定，在什么部位、以何种方式进行手术，既达到治疗目的，又对大脑正常组织损伤最小的理想术式：在手术时，必须十分熟悉大脑的局部解剖，以娴熟的操作技巧，进行手术操作，才能做到既损伤小，又能达到手术治疗的目的，在手术后，采取何种有效的方法，促进病人的恢复，这一切，都对神经外科医生的理论水平及操作技巧提出了较高的要求。对于颅脑损伤的病人来说，时间就是生命，这就要求神经外科医生临危不乱，对病人的病情进行快速、准确的分析判断，并及时采取有效的抢救及治疗措施。因此，随时准备处理突发事件，也是神经外科的特点之一，而具备对突发事件的应急能力，也是神经外科医生必须具备的基本素质。㈡实习方法由于神经外科属于专科性强的科室，实习同学进入科室后，面对各种神经外科的疾病，常常感到疾病复杂，手术操作难度大，从而产生畏难情绪，实习的收获却与所用的时间不能成正比。如何才能在有限的时间内学到更多的知识呢？怎样才能搞好神经外科的实习呢？这就需要同学们在实习前及实习中掌握有关神经外科的实习方法。首先，熟悉掌握有关的理论基础知识是本学科实习成功的关键。因此，在进入神经外科实习前，就应该复习中枢神经系统的解剖，入科后还应根据具体疾病的临床表现对照复习，做到理论与实践相结合，从而实现对疾病的正确认识。其次，要选择好自己实习的立足点，明确实习的重点。由于神经外科的专业性相对较强，要想在较短的时间内达到专科的水平是不可能的，因此，教员和专科医生热衷于研究的疾病并不一定是同学需要掌握的重点疾病，同学应该根据教学大纲的要求，明确自己需要掌握重点内容，然后制订适合于自己的实习计划，而不应好高鹫远，片面追求专业性太强的有关知识和内容。第三，临床实习的目的是把学到的理论知识运用于临床，实现理论与实践相结合，因此，应把学习的重点放在对神经外科疾病，特别是神经外科急症疾病（如头皮外伤、各型颅脑损伤、脑疝等）的诊断、治疗方法以及临床工作程序等方面，这样才能及时正确地对病人的病情作出判断，从而采取有效的治疗措施。第四，不要只注重手术操作。在外科实习的同学，往往过分注重手术操作，片面强调手术的“难”、“新”，而忽视了对外科手术基本功的学习和训练，这种认识是不对的，对于实习同学来说，做手术的目的不仅是要求学会某个术式的操作方法，而是通过手术锻炼，掌握有关的基本技术和技能，如果没有熟练和扎实的外科手术基本功，是不可能做好外科手术的，这一点在神经外科显得尤为突出。总之，要想搞好神经外科的实习，需要掌握和运用好有关的理论知识，明确自己实习的第十四章妇产科实习指南学科研究范围及进展妇产科学是专门研究妇女在妊娠、分娩和产褥期的生理、病理、胎儿及新生儿生理和病理，以及非妊娠状态下妇女生殖系统可能发生一切特殊变化，包括所有与妇女生殖、生理有关的疾病，是医学中较为重:要的一门学科，事实上妇产科学包括妇科学和产科学两个学科，产科学专门致力于妊娠生理、妊娠病理及新生儿的工作，妇科学是处理产科以外的女性生殖器官疾患及计划生育等问题。和其它临床学科一样，现代妇产科的发展非常迅速，特别是妇产科基础医学的发展，直接带动了临床医学的发展，并丰富了妇产科学研究的内容，在内分泌学、肿瘤学、围产医学等方面，取得了巨大的进步，并在妇产科学中形成了专门研究的学科。妇产科的发展与进步，离不开相关医学的发展，内分泌学的迅速发展，给临床妇产科学带来了深远的影响，研究结果表明，几乎70%的妇产科疾病，都与内分泌有直接或间接的关系，随着这些关系的明确，极大地提高了妇产科对许多疾病的认识水平及治疗水平。免疫学的发展，加深了学科对一些疾病的病理生理的认识，在遗传性新生儿出血、不育症及肿瘤的发病根源等方面取得了明显的进展，极大地提高了对这些疾病的治愈率。科学技术的发展，新的医疗仪器的临床应用，加快了妇产科的诊疗水平的提高。如随着阴道镜、宫腔镜、胎儿镜、腹腔镜、药物介入治疗等新技术广泛临床应用，使得妇产科的诊疗水平跃上了新的台阶。总之，妇产科学的发展是迅速的，今后仍将继续发展，特别是在对肿瘤的病因、早期诊断及治疗的研究，计划生育的研究以及中西医治疗妇产科疾病等方面将会取得重:要的进展。学科特点及实习方法㈠学科特点研究范围和内容的特殊，是妇产科最显著的特点。由于传统观念的影响，加之研究的内容很容易涉及病人的隐私，因而病人对妇科疾病常常有“忌疾讳医''的心态，这给医生的诊断和治疗带来一定的困难，同时，也对医生的职业道德提出了更高的要求。从学科研究的内容来看，妇产科研究的是女性生殖系统这一特定的范围，它不仅包括女性生殖系统疾病，而且包括女性妊娠期间的特殊状态下的正常生理或病理，应该说正常状态下的妊娠、分娩不属于疾病，因此，在妇产科住院的并不都一定是病人，这是妇产科与其它临床科室的明显不同点。从研究的基础来看，尽管妇产科研究的仅仅包括女性生殖系统这一狭窄的范围，但其研究的基础的十分广泛的。特别是与胚胎学、遗传学、病理学、内分泌学、免疫学等基础学科关系密切，这些学科的发展，直接影响着妇产科的进步，因此，要想学好妇产科，必须要相应的基础医学作后盾。妇产科研究的对象仅仅局限于女性这一特定的范围，在这些对象中，既有病理状态下的病人,也有特殊生理状态下的正常人，在治疗方法上，既有内科治疗手段，也有外科治疗手段。㈡实习方法由于妇产科的内容较为特殊，而且也都是经常遇到的问题，因此，大部分同学的学习兴趣较浓，也正是因为其内容的特殊性，也给同学的实习带来了一定的困难，在实习中的行动上也受到一定的限制，这对于男生来说更为明显。如果处理不好这一特殊性，就容易出问题，闹笑话，直接影响实习效果，因此，正确处理好因为妇产科的特殊性带来的相关问题，是实习生应该首先解决的问题。要解决好这一问题，实习同学应该注意以下几点：⑴对于男生来说，必须遵守“不许单独检查病人”的规定，否则，极容易发生医疗纠纷，一旦发生纠纷，往往是有口难辩，直接影响自己的声誉。⑵接触病人时，举止大方，态度严肃认真，使用恰当的语言。妇产科无论是问病史，还是查体都很容易涉及病人的隐私，由于实习同学年轻，加之病人的“羞怯”，因而常常遭到拒绝，因此，在实习中应该特别注意自己的“形象”，自己要克服“不好意思'’的心理，做到举止大方，态度严肃，在询问一些特殊的病史时，应该使用好恰当的语言，既能让病人听懂，又不能显得“粗俗”，以自己良好的形象，争取病人的信任。⑶要有良好的医德医风。在妇产科接触病人，很容易涉及病人的隐私，如果与疾病无明显的关系，不必去深就，的确需要了解，应该给病人解释清楚，同时应该严守病人的隐私，决不允许将病人的隐私作为笑料谈论。这既是医德的要求，也是实习学生素质的表现，而且还可避免许多纠纷。⑷所有的临床操作和检查，都应该在教员的指导下进行，尽量避免几名同学轮番检查同一病人的现象。学好有关基础知识，对于搞好妇产科实习十分重要。许多同学实习完妇产科后，对于学科的许多问题往往是“知其然，不知其所以然“，这是基础知识不扎实的典型表现。几乎所有的教材，都有关于这些基础知识的内容，如生殖系统解剖、生理、妊娠生理等等，同学在实习中往往只注意学习具体疾病的学习，而忽视了这些基础知识的学习，这种学习方法是很成问题的。事实上，掌握了有关的基础知识,再学习妇产科的临床内容就显得十分容易理解。例如，掌握了有关生殖系统的解剖，就能很好地理解正常或异常分娩的有关问题，了解了生殖系统的内分泌的生理，就能很好地理解关于月经失调等有关疾病。因此，同学在实习中应该特别注意学好与妇产科有关基础知识。明确学习范围，抓住重点。面对厚厚的教材，同学们常常感到实习的时间太短，需要学习的内容太多。这是学习重点不明的表现。尽管妇产科研究的内容较多，但其内容是很有条理的。总的来说，其研究的内容包括两部分：妇科和产科，在妇科的内容主要有：感染、肿瘤、与内分泌有关的疾病（如月经不调）、计划生育。产科的内容有：妊娠生理、妊娠病理及有关的新生儿工作。如果同学们在实习中，注意将所接触和认识的疾病，按以上内容进行归类，就会发现妇产科学习的内容十分有条理。在对具体内容学习的过程中，同学们同样可以发现：每一内容都有一定的共性，都有一个或几个典型的或具有代表性的疾病，而且在这些内容中并不是所有的疾病都需要同学们掌握，如果同学们抓住“共性”，重点学习典型的或重点要求的疾病，就会觉得搞好实习并不十分困难。因此，明确实习范围，抓住重点内容是搞好妇产科实习的有效方法。注意基本技能的锻炼。和外科一样，在妇产科实习应该十分注重基本技能的训练，有些操作是妇产科特有的，如产科的查体、胎心音的听诊等等，因此，在实习中同学们应该有意识的锻炼自己的基本技能，特别注意与妇产科有关的操作技巧的学习，如：骨盆外测量、检查胎位、观察产程、双合诊检查等等。这些技能学习并不困难，但临床上却十分有用。总之，只要同学掌握了实习方法、明确实习的重点，在教员的指导下搞好实习并非十分困难。第十五章儿科实习指南学科研究范围及进展㈠学科研究范围儿科学是为各年龄期儿童提供不断的、全面的预防、医疗服务的临床学科，按其重点可分为:预防儿科学、发育儿科学和临床儿科学。预防儿科学是根据疾病的发生的原因而采取预防措施，达到防患于未然的目的，它包括器质性疾病和精神、行为问题的预防。发育儿科学及研究和解决有关小儿生长发育的问题，包括体格发育、心理发育的正常规律，保证和促进正常发育的方法，以及诊断和处理发育偏离的措施。临床儿科学，即儿科诊疗学，可分为小儿内科学、小儿外科学、小儿传染病，主要研究各个年龄期小儿各系统疾病的诊断和治疗，随着医学研究的发展，临床儿科学出现了按系统分科对儿科疾病进一步研究的趋势，但这些分科是在扎实的一般儿科学基础上进行的。对于实习同学来说，实习的重点主要是临床儿科学内容。尽管如此，同学们在实习期间对预防儿科学及发育儿科学的内容，也应该有一定的了解，这是因为预防工作搞得好，小儿能够正常发育，就能避免或减少疾病的发生，因此，预防儿科学及发育儿科学将会成为我国今后儿科学研究的重点。㈡学科进展及发展方向儿科领域和其它临床学科一样，随着医学的发展，而不断发展进步，并取得了巨大的成就，近年来，儿科学，无论是在预防儿科学、发育儿科学，还是在临床儿科学方面都取得了长足的进展，这些进展主要表现在以下几个方面：在预防儿科学方面，在全球广泛开展的预防脊髓灰质炎的预防行动，取得了巨大的成绩，使得消灭有髓灰质炎这一对儿童危害极大的传染病，即将成为现实；与此同时，消灭碘缺乏病的工作也在我国广泛而深入的进行，这对于儿童的健康成长，提高我国未来人口的素质将起到巨大的作用：在预防先天性遗传代谢性疾病方面，如对苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下等一系列疾病的新生儿筛查实验，使得一些先天性、遗传代谢性疾病的早期诊断和治疗成为可能，从而大大减少了因为这些疾病对重要器官的损害；随着医学的发展，以及人们生活水平的提高，预防儿科学的重点，将会从预防感染性疾病向预防非感染性疾病方向转移，例如：预防儿童意外损伤，已经成为发达国家预防儿科学研究的重点，我国已经开始了这一方向的研究。在发育儿科学方面，重新肯定了母乳对婴幼儿生长发育的重要作用，提倡母乳喂养，并在全国广泛开展了创建爱婴医院的活动，使得母乳喂养率明显提高；对儿童智力检测的量化表，已经形成了我国自己的特色；对微量元素的研究，进一步明确了微量元素与小儿健康的关系：随着我国经济的发展，人民生活水平的提高，对儿童营养的研究的重点，将从对营养不良的研究转向对营养过剩的研究；普及优生优育知识，将成为我国儿科医务工作者长期、而又艰巨的任务。在临床儿科学方面。由于临床儿科研究的范围十分广泛，有许多疾病是与成人共患的，在对这些疾病的研究，几乎是与其它临床学科的研究同步发展，因而取得的进展也是多方面的，特别是在儿童支气管哮喘的病因及发病机理、幽门螺杆菌与儿童胃炎的关系、小儿白血病的诊断和治疗等方面，取得了明显的成绩，研究的结果表明，尽管这些疾病与成人相比有许多共同之处，但同样有其特点，这也充分说明，临床儿科的特殊性，是其它临床科室不能代替的。在儿童常见疾病的研究方面，随着分子生物学的发展，聚合酶链反应(PCR)的临床应用，为病毒、细菌、原虫等许多感染性疾病的病原学的快速诊断提供了准确的依据，使得临床治疗更加具有针对性;1992年修订了腹泻病的治疗方案，完善了腹泻病的分类、明确了腹泻病的治疗原则，提出了“微生态疗法”的新观点，使得腹泻病的诊治更加规范合理。新生儿缺血缺氧性脑病以及先天性遗传代谢性疾病的研究也取得了明显的进展。大量的高科技医疗器械的临床应用，极大地提高了儿科临床医生的诊疗水平。核医学、CT、磁共振成像(MRI)、B超、免疫检查已广泛地应用于儿科临床诊断，新生儿重症监护病房(NICU),提高了临床儿科的监护能力，改善了重症患儿的预后，心导管技术的发展，改变了先天性心脏病完全依靠外科手术治疗的局面。今后，这些高科技的医疗器械，将会发挥更加重要的作用。由于我国儿科医疗总体水平，离世界发达国家儿科研究的水平还有明显的差距，因此，缩小差距，跨入世界儿科的先进领域，创造有中国特色的临床儿科，是我国儿科临床医生面临的艰巨任务。学科特点及实习方法㈠学科特点小儿科的研究范围包括预防儿科学、发育儿科学和临床儿科学三方面。从研究的内容上来说,仅临床儿科学就包括，小儿内科、小儿外科和小儿传染病。这是其它临床科室无法比拟的。因此，研究范围广泛，研究内容多，是儿科学的显著特点。儿科学研究的对象与成人医学有显著的不同。医学上小儿和成人相比，小儿在解剖、生理、病理、免疫、诊断治疗方面都有其显著的特点，与成人存在着显著的差异，这种与成人各个方面的差异，形成了儿科学的另一特点显著的特点：完全用成人医学的观点看待儿科疾病显然是不行的，成人医学不能完全代替儿科学，同样儿科学也不能代替成人医学，这也是医学院校需要专门设立儿科系的原因。研究对象的本身来看，儿科研究的对象，从胎儿到新生儿、婴幼儿、学龄前儿童、学龄儿童、青春期儿童，都是处于不断的生长发育的过程中，在这不同阶段的发育过程中，其解剖、生理、保健、诊疗等方面都有各自的特点，因此，儿科学研究的时象本身是一个处于连续的发展变化机体，“生长发铲是儿科研究对象显著的特点，这也导致了同一疾病在不同的年龄段，疾病的发生率不同，其临床表现也可能有明显的差异，而有些疾病只是在特定的年龄段才会发生（如新生儿硬肿症），因而，研究儿科疾病时特别强调“年龄”，时年龄的要求，有时需要精确到“月”，甚至需要精确到“天由于研究对象的特殊性，因而临床儿科的工作方法也有其特点，首先在了解病史时，大部分患儿不能完整地叙述病史，了解病史主要靠患儿家长，因而，病史的可靠性及全面性要受到一定的影响：其次，查体时，小患儿往往不能很好的合作，这给全面系统查体带来了一定的困难，因而，在查体的顺序和方法上与成人的查体有一定的区别：在治疗方面，临床用药不象成人用药剂量相对恒定，在儿科用药更强调剂量个体化；在疗效和病情转归的判断方面，主要靠临床医生的观察，而且在治疗患儿疾病是，还得注意及时向患儿家长解释病情，争取家长的配合；儿科临床医生的工作任务，不仅包括治疗患儿疾病，而且还肩负着宣传预防保健知识，优生优育知识的任务，因此，一名好的儿科医生，不仅需要有精堪的医技，而且要有强烈的社会责任感，既要当好医生，还要做好宣传员。㈡实习方法儿科涉及范围广，实习的时间又相时较短，加之儿科在问病史、查体以及临床用药方面的特殊性，使得同学感到儿科实习困难，从而产生畏难情绪，事实上，如果掌握儿科的有关特点及实习方法，搞好儿科实习并不困难。首先，要明确实习的重点内容。尽管儿科学研究范围广，研究的内容多，而且儿科学有明显的特点，因此,要想全面掌握好整个儿科学的内容的确相当困难，但是如果初步掌握儿科常见病多发病,并不困难。这是因为，儿科的常见病多发病的疾病种类并不多，有人作过统计，仅呼吸道和消化道疾病的患儿就占住院人数的60〜70%,约占门诊人数的80%,而且这些疾病主要是：上呼吸道感染、气管支气管炎、肺炎及腹泻病等疾病，这种常见疾病病种卜分集中的现象在其他系统同样如此，也就是说，如果掌握了儿科常见疾病，就能对大部分临床患儿进行诊治。由此看来用较短的时间，重点学习常见疾病，达到能够诊治大部分的临床患儿，这显然是儿科实习的“学习之道”，实际上，在实习期间内掌握这些常见的疾病并不困难，因此，儿科临床实习的有效方法就是：把学习的重点放在儿科常见疾病上。抓住特点，对比学习。儿科研究的范围和内容与成人相比，有许多相同的地方，但由于研究的对象是处于生长发育过程中的小儿，正是小儿“生长发育”的这一特点，因而在许多方面又有其特殊性，在实习中，充分分析小儿与成人的共性和个性，在认识共性的前提下，抓住和掌握儿科的“个性”，即儿科的特点，这对于用较短的时间，快速认识和掌握儿科疾病十分有用。儿科所有的“个性”，都与小儿的“生长发育''这一特点有关，它是认识儿科“个性”的关键点。面对儿科的疾病，许多同学都有“似曾熟悉，却又陌生'’的感觉，比如，小儿上呼吸道感染（简称上感），和成人一样，有发热、流涕、咳嗽等常见的临床症状，查体也可发现鼻咽部充血、或扁桃体肿大，也可出现其它系统的临床表现，但小儿的上感也有与成人明显不同的地方，如小儿的非呼吸道的临床表现较成人更为常见，如哭闹不安、呕吐、腹泻，严重时可发生高热惊厥，因而产生了“既熟悉,又陌生”的感觉，在这里，同学们感到“熟悉”的，就是我们所说的“共性”，而“陌生”的，实际上就是“个性”，造成"个性”的原因主要是由于小儿处于生长发育时期，组织器官功能相对不全。这样,在认识小儿上感时，只要在认识成人上感的基础上，把握住小儿上感的个性，就能较好地认识小儿上感这一疾病。由此看来，抓住特点，对比学习是迅速掌握和认识儿科疾病的有效方法深入临床，仔细观察。几乎所有科室的临床教员都要求同学深入临床，仔细观察，这一点，在儿科显得更为突出，这是因为，儿科研究的对象，绝大部分都不能完整、准确地提供病史及病情的资料,如果再不深入临床观察，就不可能获得有用的临床资料，这必然会给患儿的诊断和治疗带来不利，作为同学来说，也不能获得有用的知识。通过深入的临床观察，不仅可以加深对疾病的认识，而且可以学到许多书本上学不到的有用知识，例如，观察小儿的表情和精神，能够判断患儿的病情轻重；仔细分别小儿的哭声，能够分出小儿是因饥饿、恐惧，还是因疾病哭闹，甚至可以确定疾病的具体部位（如新生儿尖叫往往提出颅内出血、哭声“底气不足”或伴喘息、，往往提示肺部疾患，阵发性、规律性的哭闹常常提示腹痛或肠梗阻……）;同样，通过分辨小儿咳嗽的音调，可以区别出小儿患的是上感、还是气管炎或是肺炎；观察小儿的大便，可以初步判断感染原（病毒或细菌）；特殊的面容面貌往往是一些先天性疾病币:要的诊断依据…….因此要搞好儿科临床实习，离不开深入的临床观察。由于儿科研究对象的特殊，因此在问病史、查体以及治疗方法上也有一定的技巧和特点，这些技巧和方法也是在实习过程中必须掌握的，这也需要同学们深入临床反复练习，才能掌握。总之，搞好儿科实习的方法是明确实习的重点内容，抓住特点，对比学习，深入临床观察，不断的总结经验。㈢注意事项.克服畏难情绪，勇于深入临床，接触患儿，与患儿及家长交朋友，以争取得到信任与合作。.“爱伤”观念要强，把患儿的利益放在首位，一切为病儿着想，不能因为自己的学习，给患儿带来痛苦。.由于患儿的病史往往靠家长代诉，因此，要对其可靠性加以评估，一般来说，患儿母亲对病情的了解要其它家长或亲人。.体格检查时，应该根据儿科的特点，灵活掌握，如检查小幼儿时可在患儿由家长怀抱中进行，可先听背部（肺），然后在听前胸（心肺），容易引起小儿不安的检查放在最后，如眼、口腔、扁桃体等。对于不配合的小儿，如果病情允许，可待小儿入睡后再进行检查。.小儿病情变化快，因而应该注意及时更改医嘱，准确、及时地完成各项医疗文书的书写。.特别注意小儿药物的选择，严格掌握用药的剂量，如果药物选择不当或剂量的错误，很容易给患儿带来严重的后果。如氨基糖4类药物，应用不当极容易造成患儿终身听力障碍。.在检查及治疗方面尽量做到“少而精”，可作可不作的检查和治疗，尽量不作，以免增加病人的负担。第卜六章耳鼻咽喉科实习指南研究范围及进展耳鼻咽喉科是研究耳鼻咽喉与气管食管诸器官的解剖、生理和疾病现象的一门科学。早期各个学科是独立的，由于耳鼻咽喉诸器官解剖关系毗邻，生理功能和疾病的发生、发展过程相互联系，后来合并为耳鼻咽喉科。同样由于耳鼻咽喉与眼、口、颅底和颈部的特殊毗邻关系，加上医学各个学科的相互渗透和促进，扩展了耳鼻咽喉科的研究范围和内容，现已发展为耳鼻咽喉头颈外科。随着自然科学各个领域的发展，新技术新仪器的问世，耳鼻咽喉科的检查、诊断技术也日新月异。CT扫描和磁共振检查，能够准确地观察到鼻窦、内听道等隐蔽部位较小的病变。耳鼻咽喉、气管各种类型的内窥镜的临床应用能够较清楚地窥及过去不能看到的深部狭小腔道的病变并可以拍照取活检，在硬质鼻内窥镜下，尚可进行鼻腔鼻窦功能性手术，能更合理地治疗鼻窦炎等疾病。声阻抗、电反应测听应用，实现了客观听力检查。电子动态喉镜、声谱仪等可以检查喉部正常功能与异常表现，促进了嗓音医学的研究和防治工作。治疗学上，鼻腔、鼻窦手术、喉癌手术更趋于功能性，鼻神经外科、耳神经外科的发展使脑垂体瘤、听神经瘤等手术避免了常规开颅的并发症。鼻咽癌与EB病毒相关性研究，为鼻咽癌的早期诊断和高危人群的监测提供了可能性。随着医学的发展，头颈外科及相关的鼻神经学、耳神经学等学科的相继建立，势必拓展耳鼻咽喉科的研究范围，这对耳鼻咽喉科医生的知识结构提出了新的要求,对于耳鼻咽喉科的每一个疾病来说,诊断、治疗的突破，都离不开基础医学的研究，这也成了未来耳鼻咽喉科医生努力的方向。学科特点及实习方法耳鼻咽喉科各个器官在解剖结构、生理功能和疾病的发生发展方面相互联系，一处发病常累及其他器官，因此在耳鼻咽喉科实习时，应该熟悉各个器官的解剖和生理功能，要有系统的、联系的观点来对待有关的疾病。虽然耳鼻咽喉科研究的范围相对较局限，但其疾病一旦发生则可以影响全身，如扁桃体炎不仅有相应的局部临床症状，而且还会出现发热的全身症状，甚至引起风湿热、肾炎等疾病，相反，全身的疾病又可表现在耳鼻咽喉等器官，如血管性疾病可出现耳聋眩晕，出血性疾病（血小板减少）可引起鼻钮,因此实习时要有总体的观点，详细询问病史、系统查体对于本科疾病的诊断治疗同样十分重要。由于耳鼻咽喉科研究的器官多为细小的腔、道、窦，这些器官的检查必须借助特殊的照明装置和检查器械，而且还有相应的检查方法和技巧，这就要求同学们在实习中学会使用常用的检查器械，检查相应的器官，如额镜的对光、鼻镜、耳镜、间接喉镜等。局部治疗、局部用药是本科在治疗方面的特点，同学们在实习期间应抓住这一特点，选择有效的治疗方案，并对这一特点应有一个较深的体会第卜七章眼科实习指南研究范围及进展眼科是临床医学的一个分支，研究的对象是视器（包括眼球及其附属器、视路及视中枢）疾病的发生治疗与预防及视觉器官的保健。医学的发展与进步，为眼科学的发展创造了有利条件，并且使眼科学的研究内容日趋完善和精细，近年来，与有关学科共同建立起来新的边缘性专业，如眼遗传学、眼病理学、眼生理学、眼生化学、眼肌学、神经眼科学等。近年来，眼科学和其它的学科一样蓬勃发展，由于眼科显微手术的发展，人工晶体制造和技术的改良，白内障复明手术因而获得了突破性的进展，而其中以人工晶体的进展更为令人瞩目。近五年来,白内障囊外摘除术已在世界范围内广泛开展，这种手术方法为人工晶体的植入提供了便利。随着新一代的线性超声乳化仪出现和临床应用，超声乳化小切口人工晶体植入术以其小切口的优点而更具魅力，随之改进发明的软性可折叠式人工晶体开始应用临床，由于显微手术在人工晶体的广泛开展，同时也带动了眼科其它显微手术的进步，玻璃体手术是近年来迅速发展起来的一类眼内显微手术，在手术显微镜、角膜镜和眼内光纤的配合下，达到了眼内照明、放大和立体感的良好效果，进行各种复杂的眼内操作，目前的手术范围已经发展到前自前房，后至视网膜下间隙的所有眼内空间，并实现了真正在视网膜上进行直接操作,特别是对各种复杂的视网膜病变、玻璃体手术通过在视网膜上直接操作，消除了导致视网膜脱离的危险因素，使许多过去无法治疗的更杂性视网膜脱离和严重的眼外伤等疾病有了治疗成功的可能。穿透性角膜移植术是最早的器官移植手术，发展到今天，已不单纯是以复明或增视目的而施术，目前，在光学性角膜移植基础上逐步发展成为治疗性角膜移植，可广泛地用于治疗各种角膜炎症、变性、角膜化学烧伤、角膜肿瘤及外伤等，为一些严重的药物治疗无效且反复复发的角膜病变的治疗提供了一种新的治疗方法。近几十年来，屈光性角膜手术发展迅速，已有多种术式应用于临床，但这些手术都在不同程度上存在着预测性差的特点，为了解决这些问题，从1989年开始临床应用准分子激光行角膜成形术，九十年代初开展了准分子激光角膜切削术(PRK)治疗近视，临床应用表明，它是一种安全、有效、预测性良好、稳定而又简单的方法，但其对于屈光＞10D的患者疗效较差，1991年美国开展的角膜板层切除术(MLK)弥补了这一不足，且这种手术保留了角膜上皮的完整性，具有康复快、术后散光消除早，更经济、更安全、使屈光手术的使用范围及治疗效果进一步扩大和提高•随着激光技术的高速发展及相关技术的不断完善，激光在眼科的临床应用日益广泛，使以往无法治疗或常规治疗方法无效的眼病得以成功治疗。八十年代后期，Nd:YAG激光广泛用于临床作各种类型的膜性白内障及其它各种机化条索切断、虹膜切除以及光性s碎核术，不仅简化了手术步骤，也大大缩短了手术时间，对视力的提高有了很大的帮助。科学技术是不断发展，不断进步的，人们时科学的探索是无止境的，虽然眼科在医疗、科研和教学各方面的新成果不断涌现，但眼科学基础研究以及眼科手术的操作方式及技术难度都需要进一步加强和改进，当前眼科面临着眼病模拟、细胞培养、生物控制、遗传工程、组织移植、人工视觉等重要课题,在临床上，眼科医生同样面临着严峻的挑战，传染性眼病、青光眼、白内障的防治，视网膜病变的有效治疗，青少年近视的防治以及先天性眼病的控制等问题，都是急需尽快解决的问题。眼科学的特点及实习方法眼是人体最敏感的周边感受器，由于眼解剖结构的精细复杂和生理功能的特殊性，形成了专科性很强的特点，同时双眼是大脑的延伸部分，视器和中枢神经系统密切联系成为视分析器，是机体的一部分并统一于一体，是机体不可分割的部分，因此，眼科疾病既具有专科性，又与全身疾病有着密切的关系。学习眼科要运用基础医学的理论和临床各学科的知识，才能对视觉器官的疾病有个全面的、系统的了解。有些视器疾病是全身疾病的的原因，而更多见于全身疾病或身体其它器官病变所引起的眼部改变，此种疾病为全身疾病早期诊断的依据，有些眼病是全身疾病的结果，故应以治疗全身疾病为先导，防止视器病变的发生，但也有全身疾病与眼病各自发展而不相互影响，因此学习眼科必须在这种错综复杂的情况下，全面分析，合理判断，得出正确的诊断和处理意见。由于眼科的特点，加上眼科实习的时间相对较短，要想搞好眼科实习应该注意做好以下几点:第一，注重眼的解剖。眼的结构精细而且复杂，解剖层次多，而且许多层次在肉眼下无法观察，这就给初学者掌握眼的结构带来了一定的困难，学习眼的解剖结构时，需要借助模型及图谱进行理解和记忆，才能使眼的结构和形态在大脑中形成一个清晰的实体，这是了解和学习眼科疾病的第一步。第二，注意有关知识的学习。眼科的学习不仅需要了解有关的基础和临床医学知识，而且需要用物理光学知识了解眼的屈光系统和视网膜成像原理，因此，在眼科的实习过程中，不仅应该学习眼科疾病的有关知识，而且应该注意学习与之相关的基础、临床以及物理光学知识，这样才能在学习中得心应手，达到事半功倍的效果。第三，立足专科，注重系统。眼的解剖结构不仅特殊，眼的检查方法也完全有别于其它器官,对于眼科疾病的诊断，首先运用眼科的专业知识进行检查和分析，例如，许多眼底疾病，病人一般无任何不适，仅用肉眼观察眼球外观可能完全正常，必须借助眼科的特殊仪器或检查方式认真检查，才能发现疾病，因此掌握眼科的有关的检查方法，学会有关仪器的使用方法，是眼科实习的任务之一。与此同时又要重视眼与全身各个系统的联系性。这是因为，眼部疾病可能是其它系统疾病的眼部表现，也可能是其它系统疾病的继发病，例如，人眼的视网膜动、静脉是全身唯一可以通过肉眼直视下观察到的血管，借助这一点，可以为许多血管性及神经系统疾病提供诊断依据。因此对比眼科疾病的诊断，既要重视专科特点，又要重视与全身疾病的关系。第十八章口腔科实习指南学科研究范围及进展口腔科由口腔内科学、口腔颌面外科学、口腔修复及正畸学、口腔医学美容学组成。是医学科学、技术、艺术相结合的综合学科，它不仅是专业性很强的一门专科，而且也是一门操作性很强了临床学科。随着现代科学技术的飞速发展，口腔医学在80年代以来，尤其是近几年，分子生物学、生物化学、免疫学、遗传学、材料科学的最新成果，纷纷应用与口腔医学，极大地促进了该学科的发展。我国口腔专业，尽管近年来取得了较大的成绩，但无论是从口腔医学的水平，还是从口腔医生的数量上，都与发达国家有明显的差距，这也将是我国口腔专业今后努力的方向。实习方法及注意事项对于非口腔专业的医学生来说，口腔科的实习，涉及内容多，实习的时间短，而且因为对口腔操作时的视野小，给同学的实习造成了一些困难，但口腔科的常见疾病相对容易理解，口腔科的操作，如果有一定的外科基本功，学起来并不十分困难，因此，只要同学们树立信心，掌握实习方法，搞好实习并不困难。进入口腔科实习，应该注意复习有关的理论知识，并注意理论与实践相结合，只有这样，才能较好地理解和认识口腔疾病。学习的重点，应该放在常见疾病和操作上，这些内容，在本章节的后面，有简要的介绍，供同学参考。在实习的方法上，强调多问、多看，然后再动手操作，并且要做到动脑、动手相结合。由于口腔科的操作视野小，教员很难做到“手把手'’地教学，这就需要同学们多看教员的操作示范，对操作步骤熟练之后再对实际病人进行操作，否则，不仅学不到有效的知识，而且极容易发生差错，给病人带来痛苦和损伤。在实习过程中的一切操作必须要在教员的指导下进行，不能自作主张，自以为是。需要掌握和了解的疾病及操作简介㈠需要重点掌握的疾病简介：.幽病：临床上分为浅幽（釉质幽）；中幽（牙本质浅踽）；深踽（牙本质深踽）。.急性牙髓炎：是牙髓组织的急性炎症性病理变化，其病理表现为充血、浆液渗出和化脓、亦可同时出现。.急性根尖周炎：是指牙髓组织的感染，通过根尖孔的扩散而引起的根尖周围组织的急性炎症改变。.牙周炎：是一种慢性进行性破坏牙周支持组织的疾病，导致牙松动、脱落和形成病灶。.复发性口疮：是指反复发作单个的孤立性浅层小溃疡，伴剧烈疼痛。.冠周炎：是指牙萌出或阻生引起的一种冠周软组织炎症，以第三磨牙最多见，故称智齿冠周炎。.皮脂腺囊肿为皮脂腺排泄池管、阻塞而形成的潴留性囊肿。.舌癌：是指多发于舌缘、舌尖、舌背舌根，以溃疡及浸润性多见，恶性程度高，生长慢,向区域淋巴结转移的恶性肿瘤。.下颌骨骨折：最多见于外伤。也可因肿瘤、颌骨骨髓炎等而引起的病理性骨折。㈡需要了解的疾病简介.颗下颌关节紊乱综合症：主要表现为关节运动障碍，关节疼痛、关节弹响或杂音等症状。前期多属功能性紊乱，后期可发展关节结构紊乱或器质性破坏。.颗小颌关节脱位：是指由于过度张口运动和关节囊松弛所造成。.口腔颌面部发育畸形及缺损：主要为各种原因使胚胎细胞发育障碍，以及后天的炎症、损伤、肿瘤所致的组织缺损性畸形和功能障碍性疾病。如唇裂、腭裂、面横裂及正中裂，卜一颌骨畸形、口腔颌面部缺损。㈢需要掌握及了解的临床操作简介.填充法：是用可塑性修复材料充填，修复牙缺损的一类治疗方法。其临床操作包括两个步骤：窝洞预备和充填修复。窝洞预备步骤为：①开扩洞口或寻入洞口；②去除腐质；③设计并制备洞形；④窝洞修整、清洗、消毒。充填步骤为：将调制好的修复材料分层填入制备好的窝洞，压紧、成型、抛光磨整。一般深般的充填，尽量采用三层法，"垫底”采用无刺激、无腐蚀的材料充填。“隔热”采用具有一定硬度，不传导热冷刺激的的材料充填，“覆盖”采用硬度高、耐磨、固位抗力好、美观的材料充填。。.开髓术：是用机械方法钻开髓腔，以解除牙髓疾病时髓腔压力增高产生的剧烈疼痛，并为牙髓药物失活准备封药的部位。适应症：①急性牙髓炎和急性根尖周炎的应急处理。②各型牙髓病根尖周病治疗的第一个步骤。操作步骤：“开髓”用高速蜗轮钻，据患牙的开髓部位、髓腔入口、洞型和翻坏部位进钻，注意钻入深度、方向，当有落空感时即进入髓腔。.上颌结节麻醉：将麻醉剂注射于上颌结节处上牙槽后神经孔附近，麻醉上牙龈支和上牙槽后神经，以使其分布的上颌窦粘膜、第二、三磨牙及第一磨牙远中颊根和腭根以及相应的牙周组织和颊侧粘膜、骨膜和牙龈无痛。操作方法：患者取坐位，头稍后仰，张口，将口角和颊部尽量向外上方拉开；以上颌第二磨牙颊侧远中根部粘膜皱折为穿刺点，针尖斜面向骨面，并与牙合面成45度角向上、向左、向内进针约2〜2.5CM,抽吸无血注药1.5ml左右，3〜5分钟显效。.切牙孔麻醉：将麻醉剂注入切牙孔内，以麻醉鼻腭神经，使上前牙区腭侧牙龈及粘膜、骨膜麻醉。操作方法：患者头尽量后仰，张大口，暴露腭前部，自切牙乳头侧前方进针，在粘膜下注射麻药少许，然后转移针的方向，使与中切牙长轴方向一致，进针0.5〜0.7CM通过切牙孔达切牙管内，注药0.2〜0.3ml,3~5分钟显效。.下牙槽神经和舌神经阻滞麻醉：将麻醉剂注入下颌升支内侧面之下颌孔附近和舌神经附近，以麻醉同侧下牙、牙周组织、下颌骨和第一前磨牙以前的颊唇侧牙龈、下唇、口底粘膜、舌侧牙龈和舌前2/3组织。操作方法：患者取坐位，头后仰，张大口，针尖进入翼下颌韧带外侧的颊脂垫尖部，针杆与下牙牙合面平行，通过翼下颌间隙进针2〜3CM,触及骨面，抽吸无血，注射麻药约1.5mL再退针约1CM,注药0.5~1mL以麻醉舌神经。.拔牙术：拔牙术是口腔颌面外科最基本的手术，也是最常用的治疗技术之一。通过拔除病牙治疗某些全身和局部性疾病。拔牙术前要做好准备工作，具体如下：①简要问病史和全身情况；②明确拔除哪个牙，为什么拔，现在能不能拔；③根据病人情况选择麻醉方法和麻醉药物；④复杂牙（阻生牙、埋伏牙）拍X牙片或颌骨X线片；⑤做好病人的解释工作解除顾虑，以利病人的配合。拔牙术步骤：①用牙龈分离器分离牙龈；②用牙杆插入患牙，以牙槽突为支点，挺松患牙；③根据部位不同，采用不同的类型的牙钳，将患牙钳出；④用刮匙刮尽牙槽窝内肉芽组织、骨块或牙齿碎片，去除过高牙槽纵膈或过高的骨尖。缝合撕裂的牙龈或手术切口，必要时放置引流条。术后拔牙创面放置消毒棉条，让病人咬紧压迫止血，术后30分吐出棉条。第二章杳阅文献资料的方法医学文献资料是医学科学知识赖以保存、记录、交流和传播的一切著作的总称。是人类认识疾病规律的总结。文献里记录了无数医学科学家们的发现、理论、启示以及工作方法，也包括了他们的成功经验和失败教训，是医学研究不可缺少的情报来源。可以说，任何一个临床医生，无论是否进行临床科研，都离不开医学文献资料。因此，学会并掌握一套有效的医学文献资料查阅方法，是每一个临床医生必须具备的能力。查阅医学文献的方法有许多，临床科研工作者都有自己的惯用方法，同时由于受到文献资料的限制，方法也就不一。常用的一般方法有以下几种：一、看专著法这里所指的“专著”就是各个学科传统的、经典的著作。如在我国内科有《实用内科学》，外科有《黄家驷外科学》，国际上有《希氏内科学》，《克氏外科学》等等，这些都是传统的、经典的专科著作，而且这些著作每隔数年都耍进行版本的更新。这些著作里的理论、观点、方法都是经过反复的实践考验而被公认的、具有权威性的。因此，认真阅读这些著作，对于了解需要研究的问题的基本知识，并从中发现问题寻找突破口，有着重要的作用。阅读专著是对所需研究课题的基本知识的必要的了解，是进行科研的基础，这对于准备进行科研，特别是初学者显得尤为重要。对于实习同学来说，“专著，，是同学们在实习期间用得最多的参考书籍，在临床实习中经常会遇到教材上没有介绍的疾病，如果仅仅满足于教员的讲解是不够的，这时就需要到图书馆去查阅有关专著，这样就会对所遇到的疾病有一个较全面的认识；由于教材的篇幅有限，因此对疾病的叙述不可能十分全面，在临床中可能需要对某个疾病进一步的了解，特别对于常见病和需要重点掌握的疾病的深入了解，这时也需要查阅有关专著，来扩大自己的知识面。通过阅读专著，就会发现对疾病的认识将会有进一步的了解，还会学到一些书本上没有的治疗方法，因此，同学们在实习期间就应该学会阅读专著，充分利用要专著。二、看年鉴法医学界每年都要出版有关医学年鉴，我国有《中国卫生事业年鉴》，《中国内科年鉴》，《中国外科年鉴》等等，这些年鉴搜集了一年来各个学科的研究进展及取得的成就，因此，阅读这些年鉴,对于了解我国各个学科的进展，了解所研究课题的动态具有重要的意义。而且，年鉴里还提供了一年来,这些进展、成就有关参考资料，有利于进一步查阅。三、浏览法浏览法又分为一般性浏览和寻找性浏览。一般性浏览是指对于在某个领域已经进行了相当的工作，研究方向已经稳定的人，对本专业的主要期刊经常性的浏览，以获得新的信息，跟上发展形势。寻找性浏览则是指有目的地找一篇或数篇与自己专题有关的文献，这种浏览法是先找到本专业的期刊和专著，主要浏览目录（专著则先浏览参考文献）和摘要，记下自己拟查找的文献，然后扩大浏览范围，通过寻找性浏览，可以发现许多需要的文献，再用滚雪球法则可找到更多的有关文献。四、滚雪球法这种方法是先找一篇需要查找的有关文献，然后根据这篇文献末尾提供的参考文献目录，这可以找到几篇有关的文献，再从这几篇文献的末尾进一步查找新的文献，又可以找到更多的文献，如此线索越来越多，就象滚雪球一样，越滚越大。这是初次从事科研工作者最常用，而且是最适用的方法。用这种方法，找第一篇文献很重要，最好是找到•篇有关这个专题的综述文献，这样，既可以对这个专题获得全面概括的初步了解，同时下子就可以得到有关这个专题的相当充分的参考文献目录。五、检索法检索法是指用检索工具寻找所需文献的方法。以上介绍的查找文献方法简便易行，但随机性大，难以收集较全面的资料，有时甚至会漏掉重要的文献，而利用检索工具检索文献，能够较快较全面的查到所需要的文献，因此，应用检索法查找文献是临床医生必备的基本功。检索法依据工具的种类不同可分为手工检索法和计算机检索法，根据文种的不同又可分为中文检索工具和外文检索工具。常用的中文检索工具有：《中文科技资料目录：医药卫生分册》；《国外科技资料目录：医药卫生分册》：《全国医学科学技术资料联合目录》；《医学资料索引》；《国外医学参考资料》；《专刊目录：医疗卫生分册》；《专刊文献通报：医疗卫生分册》；《中国药学文摘》。常用的英文检索工具有：《IndexMedicus》（IM）（《医学索引》）；《CumlatedIndexMedicus》（C1M）（《积累医学索引》）；<BiologcalAbstracts））（BA）（《生物学文摘》）；（ExcerptaMedical（EM）（《医学文摘》）；《ChrmicslAbstracts》（CA）（《化学文摘》）；《GeneticsAbstracts》（GA）（《遗传学文摘》）。以上各种检索工具的使用方法各有不同，但基本上大同小异，现就《中文科技资料目录：医药卫生分册》的检索方法做简单的介绍。《中文科技资料目录：医药卫生分册》山科技文献出版社出版，搜集国内医学学术会议资料、内部发行的医学科技资料及公开发行的医学期刊等医学文献，内容十分齐全，不仅有中文资料，而且翻译文章也编排在内，是目前医药卫生中文索引工具中的佼佼者。文献著录的编排方式78年以前以主题索引为主，79年以后改为以分类索引为主，辅以主题索引，主题索引以汉语拼音顺序编排。文献著录的查找可以通过主题索引和分类索引来进行。利用主题索引查找文献首先应定一个主题词，这个主题词必须符合两点：⑴名词，体现文章题目所含内容；⑵医学术语。一个题目可以有第一、第二、第三主题，知道任何一个主题，均可查到所需的文献。确定主题后，用主题第一个字的汉语拼音，到主题汉语拼音目次中找到拼音字头部页数，按页次找主题，在主题页次下就可以找到所需文献的题录。例如，要查白血病的有关文献，可先在《中文科技资料目录：医药卫生分册》的主题汉语拼音目次表中找到“B”栏，再在“B”栏中找“白血病”这一主题词，在“白血病”这一主题词后将提供有关文献的索引号，根据索引号就可杳到所需的有关文献。1979年以后，《中文科技资料目录：医药卫生分册》的编排改为按《中国图书资料分类法》进行分类，主题索引改为辅助索引。所以，使用分类索引则使用方便，而主题索引反而感到不便了。利用分类索引查找文献方法很简单.，例如，要查找有关肺炎的文献资料，则可在《中文科技资料目录：医药卫生分册》每期的卷首分类目次中，先查到“R56呼吸系统及胸部疾病”的大标题，再在下面找到“R563肺疾病”，在肺疾病栏目下有“563.1肺炎……”栏目，根据该栏目提供的页码，就可以找到有关肺炎的文献题录。由于分类索引法使用筒单方便，因而已成为多数临床工作者首选的方法。随着计算机技术的发展，利用计算机检索医学文献，己为越来越多的医务人员所重视，利用计算机查找文献，快速、准确、而且操作十分简单，目前，国内许多医学相继建立计算机检索系统，有的还进入了计算机网络，这样就能方便的查阅全球范围的自己需要的资料，可以说未来的文献检索方式将主要通过计算机进行，因此，同学们应该注意学习有关的计算机知识，迎接信息时代的挑战。六、查阅文献的运筹法由于科学技术的进步，科技信息增长迅猛，在这“知识baozha”的时代里查阅文献资料必须注意运筹法，以节省时间和精力，提高查阅文献的效率。查阅文献一般应做到“四先四后”，即先近后远，先内后外，先专业后广泛，先综述后单篇。先近后远：即查阅文献时要先查阅最近代的文献资料，然后追溯到既往的文献资料。这样一方面可以迅速了解当代的水平和最先进的理论观点及方法手段，另一方面近代文献资料常附有既往的文献目录，可以选择和扩大文献线索。先内后外：既先查阅国内的文献资料，然后再查阅国外的文献资料。国内的文献一是易懂易找，查阅速度快，而且也应该先搞清国内情况；二是国内文献本身也引证了大量的国外资料目录，为进一步查找文献提供线索。先专业后广泛：即先查阅本专业或与本专业密切相关的资料，后查阅其它综合性刊物和其它边缘学科的刊物。因为，专业资料较熟悉，能迅速收集的所需资料。有了这些资料，对有关边缘资料的内容也就明了，同时，专业资料也很可能引证其它有关科学杂志的文献。先综述后单篇：即先查阅与题目有关的综述性的文献，再查阅单篇文献。因为综述性的文章往往对本题的历史现状及存在的争议和展望都会有较全面的综合性的论述，可较快地了解概况，对所研究的问题可较快地得到比较全面而深刻的认识。加之综述后多列有文献目录，是扩大文献资料来源的捷径。总之，在浩如烟海的文献资料里，只有善于运筹，才能有条不紊地把所需的文献整理出来，才能提高效率，迅速而又准确地找到所需文献。第三章资料的枳累方法在“知识baozha”的时代里，如果仅仅学会查找资料文献，而没有一套积累资料的方法，终将只会收益甚微，甚至会被时代淘汰，更谈不上进行科研工作了。掌握一套行之有效的资料枳累方法，就能畅游在知识的海洋里，不断地采集，积累自己所需的知识，建立自己的资料系统，最终为自己所用。资料积累的方法很多，常用的有以下几种：一、卡片法卡片法就是运用卡片积累资料的方法。用卡片积累资料有许多优点：卡片质地硬、体积小，可随身携带，便于记录；便于编排、整理、归类；可无限积累，不受篇幅之限，根据需要可重新编排和分组，特别方便灵活。唯一的缺点是面积较小，记录内容过多需添加续页。卡片的应用范围很广，图书馆、资料室以及个人都常采用此法积累和记录资料，卡片的种类多达数十种，而且规格有大有小，可根据不同的需要选用，也可根据自己的需要自行设计卡片。无论使用那一种卡片，在使用时应注意以下几点：首先，要记全所录文献的各个项目：即文献的作者、题目、书刊名称、卷、期、页、年代等等，如为书籍，还要记录出版地点和出版社名称和版次。记录页码时应记全起止页码。以便今后引用和查找。初用卡片者常忽视这些项目，等到需要引用或核对时却无法引用或找不到出处,致使资料失去价值。第二，卡片的内容应突出“重点”和“分类”的特点。所谓重点，就是自己