小肠动力障碍性疾病鉴别诊断与治疗

小肠动力障碍性疾病鉴别诊断与治疗第一页，共44页。概述小肠全长3-5m，为适应不同生理情况，产生各种各样的运动，空腹时平均90-150min收缩1次，持续6-8min，速度为2-8cm/min；另有一大幅度的推进性收缩，称移动性大收缩，发生在远端小肠。第二页，共44页。小肠动力障碍性疾病小肠淤积肠道积气慢性假性肠梗阻第三页，共44页。小肠淤积常见原因：小肠系膜上动脉压迫综合征、胃肠手术后解剖关系改变和粘连、狭窄、炎症、肿瘤及先天畸形以及全身性疾病等。第四页，共44页。小肠淤积小肠系膜上动脉压迫综合征（Wilkiesyndrome）又称十二指肠淤积症，系指肠系膜上动脉及其伴行的静脉、神经等压迫十二指肠水平部，引起十二指肠淤积。第五页，共44页。小肠淤积诊断1.多发生于无力型的女性，或长期卧床患者，如伴有脊柱前凸畸形者，更易发病。

第六页，共44页。小肠淤积2.多为慢性间歇性发作，缓解期或长或短3.轻者症状不明显，仅有消化不良，餐后中上腹压重感4.典型症状：中上腹腹胀、隐痛、恶心、反复发作的餐后呕吐，症状与体位有关第七页，共44页。小肠淤积5.腹痛多位于上腹或脐周，可呈急性剧痛或似胆绞痛或仅为轻度不适感6.呕吐严重时造成脱水、电解质紊乱和氮质血症7.发作性头痛、便秘、结肠激惹等第八页，共44页。小肠淤积8.病程久则出现营养不良、贫血、消瘦等9.体征：可触及下垂的右肾、肝脾；上腹膨隆、压痛；有时可见胃型、肠型、胃蠕动波和震水声10.并发症：消化性溃疡、出血性胰腺炎、胆囊炎、急性胃扩张、结肠过敏等第九页，共44页。小肠淤积钡剂检查：肠系膜压迫十二指肠水平部的压迹，可见十二指肠逆蠕动，受阻近端十二指肠肠管扩张选择性肠系膜上动脉造影：显示与十二指肠在解剖角度的关系第十页，共44页。小肠淤积鉴别诊断

1.先天性腹膜带：可见于儿童，形成巨十二指肠，成人少见2.胚胎时中肠无旋转或旋转不良：可发生于婴儿，偶可发生于成人，X线钡剂造影有助诊断3.粘连缩窄：因溃疡穿孔或其他外科手术造成

第十一页，共44页。小肠淤积4.十二指肠外的肿瘤压迫：胃后壁恶性肿瘤，胰腺肿瘤和囊肿等，X线钡剂造影或必要时ERCP5.腹主动脉瘤:少见，X线钡剂造影或血管造影6.十二指肠腔内梗阻：毛粪石、胆石、蛔虫团块、异物、肿瘤及肠套叠，X线钡剂造影或必要时低张造影

第十二页，共44页。小肠淤积7.消化性溃疡：有消化不良症状者需与此鉴别，有时二者可并存8.幽门梗阻：胃虽扩张，但幽门通畅9.其他：先天性巨十二指肠症、硬皮病伴有十二指肠扩张，这些疾病的排空障碍是动力性的第十三页，共44页。小肠淤积治疗1.内科疗法：

症状不严重：少食多餐，流质饮食，膝肘位或俯卧位，防止内脏下垂，加强腹肌锻炼症状严重：卧床休息，短期禁食、输液

第十四页，共44页。小肠淤积2.药物治疗：与幽门梗阻基本相同1）纠正水电解质代谢紊乱2）补充营养3）必要时鼻饲4）腹痛者：丙胺太林、阿托品3.鼻胃管减压第十五页，共44页。小肠淤积4.手术治疗1）手术指征：保守治疗无效，发作频繁2）手术方法：最有效的是十二指肠空肠吻合术，另有Treitz韧带松解术及环形引流术第十六页，共44页。肠道积气肠道气体来源：1.吞咽空气：正常饮水进食少量吞气；烦恼、体位变化、流涎引起吞气增加第十七页，共44页。肠道积气2.肠内产气：由肠道细菌代谢产生氢、二氧化碳及甲烷3.血液和肠腔间气体扩散：取决于二者间分压差，肠中氮分压降低，血中氮进入肠腔引起积气胃肠气体排出：嗳气、肠腔吸收入血经肺排出、细菌代谢及肛门排出第十八页，共44页。肠道积气临床表现：1.腹痛、腹胀、嗳气2.有时肠内气体量的多少并不与症状呈正相关，可能与超敏感性肠道有关第十九页，共44页。肠道积气治疗：1.减少吞气2.治疗恶心及一些易致流涎的胃肠病3.避免进食易产气的饮料与食品4.进食一些粗糙食品5.选用制酸药、促胃动力药等第二十页，共44页。慢性假性肠梗阻概念：慢性或反复发作的腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等肠梗阻表现，而无导致机械性梗阻证据的一组综合征。部位：常累及小肠，也可发生于结肠，偶侵及食管及胃第二十一页，共44页。慢性假性肠梗阻病因：肠平滑肌或神经发生病变分类：继发性和原发性发病年龄：可发生于任何年龄，一般10岁后发病，平均发病年龄<40岁，原发性多在10岁前发病，可见于婴儿第二十二页，共44页。慢性假性肠梗阻慢性继发性假性肠梗阻（CSIP)：多见1.病因：系统硬化症、皮肌炎、红斑狼疮、甲减、糖尿病、淀粉样变性、发射性肠炎、铅中毒及某些药物第二十三页，共44页。慢性假性肠梗阻2.病理：随病因而不同系统硬化症--肠壁平滑肌萎缩和纤维化淀粉样变性--肠壁肌层有大量淀粉沉积粘液性水肿--肠壁肌层有粘液性水肿物质第二十四页，共44页。慢性假性肠梗阻慢性原发性假性肠梗阻（CIIP)：不能明确病因，较少见1.内脏肌病1)肠壁平滑肌病变2）家族性或散发性3）主要病理为肠壁环行肌和纵行肌退行性变第二十五页，共44页。慢性假性肠梗阻2.内脏神经病1）肠壁肌间神经丛病变2）家族性或散发性3）病理变化为神经元和神经元突起的退行性变和肿胀第二十六页，共44页。慢性假性肠梗阻3.肠运动功能异常1）无肌肉或神经的器质性异常2）生理试验测定有肠运动功能的异常3）可能与肠平滑肌的乙酰胆碱受体功能存在缺陷有关第二十七页，共44页。慢性假性肠梗阻诊断困难排除性诊断1.诊断要点：

1）有肠梗阻的表现

2）有严重的肠道动力障碍

3）无机械性梗阻的依据第二十八页，共44页。慢性假性肠梗阻2.临床特点：

1）病程长2）症状间歇性和反复发作3）CIIP患者发病早、腹胀突出、便秘、腹泻或两者交替、可伴消化道其他部位动力异常4）很少出现机械性肠梗阻的体征5）腹部平片存在液气平、肠管普遍扩张和结肠积气第二十九页，共44页。慢性假性肠梗阻3.下列情况时考虑CIP可能：

1）青少年期出现，发作间歇期，腹胀不能完全消失

2）家族中有类似患者

3）有吞咽困难或排尿无力等

4）患有能引起CIP的疾病和服用药物

5）空肠憩室病6）营养状态差或恶液质

第三十页，共44页。慢性假性肠梗阻4.有学者认为CIP可能是遗传性疾病美国JohnsHopkins医学中心报道，其收集的43例CIP患者中16.3%具有下述4种遗传标记：1）手指指纹呈拱形第三十一页，共44页。慢性假性肠梗阻

2）左心室有二尖瓣脱垂3）肢体关节异常松弛，肢体能过度伸直，拇指能反向伸向腕关节4）患者在10岁前即有便秘症状这4种遗传标记的敏感性不高（33.5-53.5%），但特异性较高（67.4-90.7%），尤其是拱形指纹。第三十二页，共44页。慢性假性肠梗阻4.诊断程序：前提是排除机械性肠梗阻

1）对梗阻部位、范围初步判断，针对性选择胃镜（高位梗阻)或结肠镜/钡灌肠（低位梗阻）除外器质性疾病2）症状缓解后，行全消化道造影或小肠造影进一步除外小肠的机械性梗阻3）胃肠道压力测定4）除外CSIP第三十三页，共44页。慢性假性肠梗阻鉴别诊断：1.机械性肠梗阻:常见有肠型、肠蠕动波、肠鸣音高亢，肛门无排气，腹泻少见；CIP腹痛多为脐周或全腹持续性胀痛为主，呕吐或腹泻后减轻，但不能完全缓解。第三十四页，共44页。慢性假性肠梗阻2.麻痹性肠梗阻：常有明确原因，全腹胀、腹痛轻、肠鸣音消失；腹部平片呈全胃肠道广泛充气扩张，多个液气平，充气肠曲间隔增宽，腹脂线模糊甚至消失。第三十五页，共44页。慢性假性肠梗阻3.缺血性肠梗阻:肠系膜血管栓塞，肠管缺血所致，表现为先痉挛后麻痹的肠梗阻临床和X线征象，多见于老年人和心脏病患者，少数可见于腹腔手术后。特点是起病急、发展快、累及范围广，多包括小肠在内，且可有血便。必要时行选择性动脉造影。第三十六页，共44页。慢性假性肠梗阻治疗1.治疗原则：继发性——针对原发疾病原发性——对症治疗，目的为改善症状，纠正营养不良，尽力恢复肠动力第三十七页，共44页。慢性假性肠梗阻

2.一般治疗1）低脂肪、低渣和低乳糖饮食2）补充维生素、微量元素3）纠正水电解紊乱4）胃肠道外营养5）胃肠减压6）忌用阿片类止痛药和抗胆碱药物第三十八页，共44页。慢性假性肠梗阻3.药物治疗缓解症状、防止并发症或改善肠蠕动1）促动力药物胆碱酯酶抑制药：新斯的明选择性5-HT4受体激动剂：莫沙比利阿片类拮抗剂：纳洛酮毒蕈碱受体激动剂：氯贝胆碱胃动素受体激动剂：红霉素及其衍生物第三十九页，共44页。慢性假性肠梗阻2）神经营养剂重组脑源性神经营养因子、神经营养素33）抑制肠道细菌过度生长的药物广谱抗生素，微生态制剂4）中医中药大承气汤加减、厚朴三物汤第四十页，共44页。慢性假性肠梗阻4.神经阻滞降低交感神经张力肾囊封闭、腰神经阻滞、硬膜外麻醉等5.针灸6.手术