丙肝诊断与治疗

丙肝的诊断与治疗丙肝的诊断HCV诊治框架中的试验

GhanyM,etal.Hepatology2009;49:1335试验类别监测确诊治疗疗程评估治疗应答预测持续应答HCV抗体(EIA)HCVRNAHCV基因型XXXX†随着定量分析（10-50IU/mL）的敏感性增加，定性分析的重要性下降

EIA=酶联免疫分析X目录丙型肝炎的诊断原则丙型肝炎的诊断依据丙型肝炎诊断需要注意的问题丙型肝炎的诊断原则丙型肝炎的诊断原则是根据流行病学、临床表现、肝脏炎症及纤维化等损害程度、丙型肝炎病毒指标进行判断。同时应注意排除其他原因引起的肝脏损害丙型肝炎的诊断原则丙型肝炎的诊断主要应包括两个方面：

是否存在丙型肝炎病毒的感染

病毒标志物主要包括血清抗-HCV和HCVRNA

有无肝脏损害及损害的严重程度

肝脏损害的检查主要包括肝功能、肝脏影像及

病理组织学等检查目录丙型肝炎的诊断原则及标准

丙型肝炎的诊断依据

丙型肝炎诊断需要注意的问题流行病学资料急性丙型肝炎的流行病学史有输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史输血后急性丙型肝炎的潜伏期为2～16周(平均7周)散发性急性丙型肝炎的潜伏期尚待研究 HCV感染高危人群1993年前有输血或使用血液制品史者使用非一次性注射器和未经严格消毒牙科器械，接受内镜检查、有创操作、针刺、血液透析者，有纹身、穿耳环孔史者静脉药瘾者与丙肝患者共用过剃须刀、牙刷者男男同性恋人群及性工作者器官移植患者1.庄辉.医学研究杂志.2012(7),1-2.目前丙肝的传播途径传统认为的丙肝传播模式

输血吸毒者混用注射器其他形式的HCV暴露-10%（职业暴露、透析、家庭传播、性接触）未知形式的HCV传播模式-20～40%60%必须引起重视的丙肝传播途径

医源性感染(牙科器械、内窥镜、介入性操作、外科手术)不洁注射生活方式相关(纹身、美容、美甲、修脚)JViralHepat.2006Nov;13(11):775-82.临床表现急性丙型肝炎的临床表现急性丙型肝炎患者症状多样，缺乏特征性表现可出现全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛部分患者可出现黄疸少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染 OrlandJ.AcutehepatitisC.Hepatology2001Feb;33(2):321–327急性丙型肝炎的临床表现在急性HCV感染发病阶段高达81%的患者出现不同症状大多数的临床症状无特异性,包括疲劳、恶心、腹痛、食欲不振、发热、发痒或肌痛 ALT可以升高至正常值上限的十倍以上黄疸是50～84%临床症状明显的急性HCV感染者最具体的肝病症状急性HCV感染几乎不引起暴发性肝衰竭OrlandJ.AcutehepatitisC.Hepatology2001Feb;33(2):321–327急性丙型肝炎的临床特征部分HCV感染早期阶段较难发现的暴露后7～21天后血清可检测到丙肝病毒RNA暴露后4～12周的血清ALT增加约1/3的感染者可能没有检测到抗体时出现肝炎活动HCVRNA是诊断急性HCV感染的唯一可靠指标

MosleyJ,etal.ViralandhostfactorsinearlyhepatitisCvirusinfection.Hepatology2005Jul;42(1):86–92慢性如丙型阵肝炎耽极为编隐匿败，常肉无明气显症带状，伴又称沉默舰杀手，部分善病人判因肝据外表壳现就定诊。对于隐不明券原因筐的单脆项AL摧T异常耍患者像应注休意检怜查丙厚型肝喘炎病豆毒指翻标慢性饮丙型旦肝炎制的临视床表将现Ha园dz育iy舟an垃ni翁s尝SJ训.J安Eu毯r暂Ac壤ad撑D叛er激ma出to扩l刺Ve吵ne锻re访ol团.19曲98尿;1以0:荣12炎-2抛1.HC室V感染最：肝外扭表现血液系统混合型冷趋球蛋烫白血胁症再生障碍妻性贫店血血小烟板减少扇症非霍杰迟金氏b细胞淋巴炎瘤皮肤毛病迟发性皮耗肤卟乌啉病扁平苔癣皮肤坏死劝性血始管炎肾脏肾小球袜肾炎肾病综辆合症内分碍泌抗甲状哲腺微功粒体受抗体糖尿抓病唾液唾液嗽腺炎眼角膜溃疡葡萄膜炎血管坏死避性血管凤炎结节性多杯动脉即炎神经肌肉肌无力猪/辟肌云痛周围神经孩病关节炎族/停关节队痛自身免疫各性疾眠病肢端府硬皮晶综合蹲症慢性狂丙肝恢的临童床表狗现肝硬贪化与HC误C：慢性HC毯V感染潮的最疾严重铃结果另是进怜行性聚肝纤肉维化险所致耍的肝搞硬化锄和HC蛇C丙型惰肝炎哪肝硬司化及HC揪C的临钩床表淡现与剃其他希原因赏的肝青硬化惩及HC尚C无差卡异对于捉不明著原因暑的肝薯硬化瓶应注层意检雪查是匙否为为丙型驰肝炎裤肝硬扫化实验瓣室检氧查血清照生化慢学检材测AL恨T、AS怜T水平变化啦是反乞映肝墨细胞裂炎症略的敏蓬感指烈标，但与哗肝组迫织炎症白和病情退的严堆重程授度不届平行。急性习丙型怒肝炎塌患者的AL疼T和AS易T水平再可明捞显升树高，稼但部国分患读者可盈仅出歇现轻尝度升桨高或愁正常急性丙型衣肝炎勉患者迈血清衫白蛋构白、辉凝血完酶原螺活动皂度、鸦胆碱疑酯酶活性踩等多猜为正窄常慢性梦丙型碍肝炎敌患者爪约30％AL免T水平闪正常屠，约40％AL扩T水平刷低于2倍正龄常值上限慢性目丙型敲肝炎、肝硬晶化时血宵清白死蛋白壤、凝节血酶润原活恳动度游、胆海碱酯脏酶活筋性明孔显降碗低，俱其降大低程臣度与赢疾病鸽的严活重程延度成正纺比实验猫室检荣查抗-H核CV优点敞：经济耕，方宪便快洽捷，欧易于梯开展第三代EI绪A法检测免疫功能芦正常者敏高感度和特张异度厦可达99根%，窗至口期6-衔12周检测阳性杨率高，慢性感染>9迹5%，急性感染50～70丢%适用泳于高危乳人群乏筛查册，也阁可用赠于HC合V感染僵者的初筛缺点腊：出现乒较晚栽，不激能作妖为HC挂V感染啦的早六期诊然断，也不能区分境既往砖感染宅或现诱症感粘染单项赢抗-H旅CV结果呈阳袜性须检测HC嫁VR向NA来确吼定是菠否为龙现症HC头V感染急性HC腰V感染码早期暂抗-H软CV可为馅阴性歇，需证依据HC批VR亿NA阳性飘或动类态检如测进哀行诊谎断透析再、免疫闪功能缺陷泄以及自身择免疫躁性疾房诚病患姜者可蓬出现天抗－HC辩V假阳性HC固V标志炉物检温查Jo梢ur盈na寨l典of籍H熄ep绢at阵ol荷og浴y渡20假14赤v拐ol俱.嗽60霸j梢3健92园–4你20；NI轧H.似H湖ep创at搭ol脖og得y歇20缓02容;异36售:止S3HC寺VHC思V标志嗓物检启查HC呀V阻RN疤A检测目前主要摧采用铃定量潜方法陕进行检测愧，是确定HC选V现症杂感染蹲的的历主要依据国外HC炼V叠RN重A定量检测钢有PC辫R扩增的CO太BA挥STa地qM兴anHC砖VRN肿A定量气分析胡法等国内HC皆V瞧RN全A定量检测岔主要浅应用主实时荧光卫定量PC屈R法HC殿V载量的绢高低裤与疾再病的吵严重以程度命和疾讽病的牧进展狐并无泽绝对村相关寄性，有但可功作为新抗病貌毒疗口效评裕估的梅观察指标HC剖V谣RN辅A检测在HC分V急性指感染滨期，血虏浆或血清偿中的HC米V若RN井A水平可达括到105～107拷贝/ml在慢铃性感颈染者广中，HC忙V莲RN业A水平颠变化记范围弱在5×蔬104～5×刚106拷贝/m翁l之间系，同涛一患励者血势液中HC层V痰RN会A的水记平相乌对稳定应注麦意HC供V宰RN良A检测砖中的佣假阳夸性和性假阴阿性。HC普V标志文物检吼查HC疲V核心宰抗原玩检测优点梅：是新争的一种HC纱V感染的检烦测方法浊，有当较高的灵躺敏度纷和特翼异度HC郊V核心抗原于HC创V感染骡后12～15帜d即可检菌测到拉，较抗-H杆CV出现砖提前5～7周可作为HC萌V感染偶的早锹期诊呈断、章献血犬员筛挨查、粪慢性HC让V感染找诊断融、高轧危人铜群监拾测、遮免疫衬功能燃障碍锻患者恭的HC瞧V感染锻诊断踏、鉴制别既勤往感涝染或稳现症潮感染，疗篮效的预歼测和查监测缺点哲：检测下限为3f高mo摆l/叙L，其对应的HC史V报RN冲A载量为50正7～77撑1I叼U/翼ml，因剑此，不嗓能作啊为停刷药的标准HC泽V标志韵物检疾查HC鞠V狗RN傍A基因匪分型壮方法扫较多午，Si忙mm逗on译ds等1～6型分担型法犯使用傲最为顺广泛HC抬V肯RN园A基因桨分型碗有助棒于判磁定治递疗的者难易阔程度教及制芽定干峰扰素虾联合翅利巴穷韦林佛抗病哗毒治翼疗的疲个体塑化方隔案，紫包括蜜疗程眯和利爱巴韦忙林的攻剂量HC魄V基因竟分型163452HC自V基因央型(P都.怕Si豪mm旧on掀ds嗽,Ph抚il傍os妹T喉ra生ns矩R属S主oc但L吧on熄d顽B接Bi患ol千S际ci颈2占00两1;战35生6:区10付13铺-2乱6)基因坝型的并检测喘可以勒帮助群确定蓬疗程病理定及影明像检赌查。病理柄学诊略断病理蓬组织葱学检迁查对替丙型拼肝炎逮的诊庭断、捐评估获药物表疗效佛以及渠预后饶判断萄方面遮至关凶重要急性莲丙型忆肝炎抬可有切与甲劫型和蜜乙型子肝炎慰相似机的小贼叶内创炎症章及汇迟管区霞各种哭病变,还有根一些剑病变锅：单核刺细胞宾增多洲症样搂病变肝细顽胞大浑泡性童脂肪胡变性胆管阀损伤岛伴汇管管区哨大量干淋巴扬细胞糟浸润常见夕界面偿性炎葬症急性危丙型尽肝炎德在组洲织学睁上无耐特征虫性改捎变急性妻丙型惕肝炎棉的病兵理诊志断气球样变嗜酸英性变慢性舰丙型结肝炎哨的病比理学走特征慢性智丙型拘肝炎牲肝组度织中郑常可闪观察浪到汇姨管区那淋巴横滤泡油形成愿、胆酱管损量伤、漏小叶著内肝弃细胞逗脂肪鞋变性袜、小艳叶内艇枯否习氏细盼胞或恰淋巴尽细胞窜聚集欠，这累些组薄织学江表现巾，对弓于慢食性丙娘型肝史炎的盐诊断蹈有一含定的肌参考遵价值上。病理幻玉学诊璃断慢性述丙型骄肝炎誉的病椒理诊泄断点状坏死桥接坏死碎片状坏死大片状坏死目伐录丙型甲肝炎匪的诊断但原则丙型皮肝炎性的诊阳断依紫据丙型因肝炎骡诊断蒸标准冤及需轮要注断意的句问题急性蔬丙型底肝炎牧的诊秧断标愧准1.流行买病学品史：有6个月狮以内的输血史、喜应用悉血液肆制品锄史或毙明确回的HC黎V暴露层史2.临床宅表现悔：全身驱乏力且、食萝欲减贯退、脉恶心汤和右剩季肋首部疼踪蝶痛等葵，少数伴昂低热有，轻孟度肝耗肿大窝，部滴分患脖者可碰出现钳脾肿真大，部分患者轿可出现酒黄疸晕。部穗分患跌者无奋明显乡丰症状壮，呈隐匿凭性感季染3.实验锐室检吵查：AL允T多轻、中度碌升高旁，HC斥V捕RN腾A和/或抗-H椅CV阳性有上辱述1+躺2+方3或2+额3者可唤诊断慢性肥丙型每肝炎于的诊蚂断标猜准HC观V感染牌超过6个月设，或期发病雷日期选不明尘，虽栏无肝揭炎史寇，但挤肝脏翼组织哀病理闹学检真查符握合慢前性肝贯炎，臣或根束据症阀状、砖体征做、实碑验室垮及影效像学鸽检查配结果婆综合滤分析才，亦茧可作竭出诊樱断。丙型闷肝炎滴病毒膛指标雅检测租的临暑床意使义抗-HCVHCVRNA意义阴性阴性无HCV感染阴性阳性急性HCV感染早期；或假阳性假阴性，需复查阳性阴性既往感染，病毒已被清除；或假阳性假阴性，需复查阳性阳性现症感染，可诊断为丙型肝炎急、岭慢性丙型序肝炎部治疗适应销症及巾禁忌派症急性击丙肝报应该塔进行珠抗病尺毒治晃疗。魔但急脊性丙著型肝密炎的沟治疗僵应延崖迟8～16周以舒观察HC芹V能否牙发生若自发调清除抄，特践别是驼在有滨症状顺的患夸者中栏。建摄议从涂疾病虽发作喉监测倦至8～16周时后，HC制V如RN座A仍阳俘性者塘应该穴进行鹅抗病害毒治烂疗。急性墨丙型州肝炎递治疗伟适应迈症EA渴SL20快13.诱A娃PA欣SL帝2壳01宣2慢性议丙型篮肝炎哈治疗爬适应搞症所有杏因HC傅V感染脉导致柳的代窝偿性烈肝病雅的病堵人，管都应易该接惕受治勒疗。出现铜明显栗纤维任化（ME六TA决VI版R评分F3姑-F劝4）需趋要及撤时安寄排治浊疗，伸而不控选择挪延迟记观察腥。中度君纤维横化（ME评TA耻VI邮R评分F2）的蓄病人辽进行垮治疗溉是合枯理的获。对于材疾病洪不严火重的情患者伞，治咱疗的忽指针举和时鸟机可楚以个瓣体化诵。EA粗SL身R大ec鼓om申me习nd剥at伟io西ns萝o胸n月Tr君ea易tm第en矿t每of叫H治ep锄at阶it社is备C20挤14Ex粥ce薄rp霸t幼fr些omEA帽SLCl纲in嘉ic够al挺P狱ra密ct五ic矩e筝Gu撒id济el招in嘉e:傍M洋an铺ag饱em愁en铲tofHe杂pa弊ti餐ti骨s够CVi锦ru乓s甚In视fe炭ct湖io恶n20则13治疗零前评储估适添应症对于怠肝脏蛮纤维凝化分仪期，津开始四可用五非侵贼入性车方法始进行蜻评估小，对纪于存在跑不确忙定性或者编存在缴潜在茂的其深他病台因的摇病例阳，可宣以进痛行肝键活检。HC天V疼RN闲A的检伯测和矿定量氏应该夺使用吸敏感雀方法涌检测（敏银感的蜻检测婶方法筝检测储下限题应达斯到<娇15牌IU郊/m锐l）。EA彩SL疾R黑ec烤om查me纱nd搜at蒜io哭ns拢o孕n担Tr肯ea雁tm味en拦t费of延H饮ep你at内it馋is营C20煌14治疗娱前评蔽估适股应症在治匆疗开酷始前列应该必检查HC尚V基因虽型，醋从而驻决定刮治疗炉的疗盘程和浆利巴廊韦林辆的剂辟量。EA林SL光R钟ec趁om匙me煎nd茄at鞭io名ns保o爬n盐Tr轮ea茶tm娘en留t渐of召H两ep室at产it涌is睡C20通14急慢乞性丙近型病窄毒性爪肝炎幻玉治疗额的禁协忌症绝对禁忌证相对禁忌证干扰素α妊娠精神病史如：严重抑郁症和其他中枢神经功能紊乱者未能控制的癫痫未戒断的酗酒/吸毒者未经控制的自身免疫性疾病失代偿期肝硬化有症状的心脏病或其他严重疾病而不能忍受不良反应者治疗前中性粒细胞<1.0X10~9/L治疗前血小板<50X10~9/L已知对干扰素制品过敏者新生儿和3岁以下儿童甲状腺疾病视网膜病银屑病既往抑郁症史未控制的糖尿病未控制的高血压器官移植者(肝移植除外)利巴韦林妊娠严重心脏病肾功能不全血红蛋白病Hb<80g/L未控制的高血压未控制的冠心病Hb<80g/L没有孝或轻做度疾赖病（ME曲TA杂VI折R评分F0昆-F汉1）的劣病人单，治棉疗的散指征朋和时杆机可罚以具跨体问焦题具童体分滋析。等待辨肝移弟植的脾失代巾偿性欲肝硬辜化病敞人，便应该激考虑灰不含IF卵N，理扑想上顾不含叙利巴破韦林攀的治舒疗（奶建议和可通发过特闹殊途畜径获求得新的DA贞As药物问进行茎抗病锄毒治庙疗）质。EA舟SL泰R榨ec驾om予me悦nd辅at典io沉ns岛o踩n劈燕Tr诱ea监tm亏en扫t庄of共H筐ep尊at宣it俯is扁C20袄14急慢丈性丙仙型肝潮炎治彩疗禁形忌症总屈结急性HC董V感染劈燕的慢练性化朱率高急性HC糖V感染复的抗板病毒怠治疗恋可获低得较闻高的SV安R治疗佩时机窜：观否察12周（8-泰16周，以观苦察HC得V能否旷发生系自发士清除），HC群V也RN害A仍为啊阳性枣者可血启动巡寿抗病践毒治越疗（眨具体转的治毕疗时钟机应嘱个体例化）治疗涌用药暑：普择通干粉扰素逮或聚乎乙二却醇化僻干扰楚素单攀药治翼疗；是否碍联合RB滴V治疗丢尚无量推荐较意见惜，应误依据丸个体脾情况狱决定功。疗程巩：12周-2笋4周（基栽因1型治灵疗24周；末非基驶因1型治真疗12周）慢性丙型礼肝炎防治疗Ch距ro汗ni探c绕He锄pa嗓ti帜ti宁s瓦C正(C洽HC哈)CH建C治疗纱目标-清除呀病毒-阻止约疾病钢进展钻为肝呼硬化-降低城肝硬供化患扎者失邮代偿冰、HC驶C和死掀亡发肚生率1.00.80.60.40.20203040506070年龄（岁析）SV阀R率治疗商越早接，治密愈率悄越高Sn牙oe愤ck匆E创,册et钉a纵l.Br怕J棕C驳li屋n晋Ph坏ar均ma情co浩l.双2河00逝6;踪蝶6腐2(执6)泽:炭69省9-趋70暂9.对两振项包克括17艺32例患泛者的秤派罗灿欣®国际见，多滥中心狗，随讯机对爷照研视究的趋分析亲表明年龄谎越小腹，疗冶效越页好SV协R:寸su员st膀ai苍ne堵dvi怪ro类lo钢gi朋ca岭l嗽re腰sp齐on麻se累积滋生存圾率（%）10自0908070600122436486072849610渐812偶0时间乎（月寄）未获连得SV雄R的患吩者获得SV灶R的患外者根据胆年龄/性别配对君的普叮通人枯群Va勾n恒De播M稼ee柱r.偶e河t.乒a灰l.卡2窃00臂3访AA率SL练D.舌A刺bs秋tr序ac抚t绵14伶2.获得SV再R的丙牢肝患谨者累汤积生抽存率业和普虹通人栏群相息似Wi昂lc牙ox输on（Ge遭ha届n）检贸测-配对姐人群vs好.获得SV预R的患心者P=暴0.渠51按7-配对真人群vs兄.未获盗的SV瓣R的患稍者P<冤0.拣00耳1CH纯C治疗器人群CH勒C患者HC货V抬RN撕A阳性阁，初去治或拖经治-缎F3骗/F肝4患者籍立即盗治疗F2患者巾优先环治疗F0改/F贤1患者中个体狐化治悔疗治疗扭方案-药物漠选择(我国馒）优选杏方案德：PE穗G-卷IF皇Na摄+R好BV基因1型：PE稻G-尤IF仰Na恶2a合1军80监ug佣/周+R丑BV忍10西00对-1中20欲0m恩g;PE躁G-撕IF嚷Na旧2b杯4圣0-伸50蛇ug框+R茂BV夸7宵50竹-1泻05赶0m存g基因2型：PE喇G-脆IF渐Na升2a保18肌0u暴g/周+R乌BV嚼80邪0m鱼g;PE屠G-追IF唉Na劝2b烘4侮0-六50兵ug流+R肿BV切7宏50纵-1臭05佩0m岔g次选足方案泽：IF炼Na布+R巨BVIF埋Na竿30圣0万U,旺q驳od汇+R原BV傻80舞0-皆12上00墙mg*PE量G-区IF迫N-共al甘fa嘱-2娱b的剂敲量按躁照1.待5u定g/距kg据/周聚乙苗二醇锤干扰岸素α联合摊利巴勺韦林是丙肝另患者腔首选治疗字方案国内梨外权银威指沟南推桨荐——聚乙另二醇畜干扰冬素α联合器利巴欣韦林弱是慢泪性丙战肝治逗疗的追标准那化/一线/目前次最有尊效的往治疗贷方案APASLEASL标准化一线中华医学会目前最有效1.思E烧AS免L.忠J膜H示ep染at训ol匹.放20反11含;屋55钢(2锐):疑2惰45争-6辈4.闷2.里O堤ma及ta逝M孩,侨et交a台l.僵H谢ep穷at婆ol颂og缺y芳In秒te腐rn料at铺io谨na扇l.预2回01驼2;杯6芦(2套):衫4弯09货-4靠35室.矮3中华劝内科枯杂志.终20届04驶;粘43砍(7蛋):肾5刑51赖-5供55止.丙型篮肝炎扇抗病薯毒疗贿效达全到80短~9钉0%1谊Fr默ie壤d,资M糊ic谱ha认el糟W这.,毙e捕t缝al污.Ne创w绸En礼gl击an旅d详Jo怕ur向n