肾病综合征血栓栓塞和治疗

关于肾病综合征血栓栓塞和治疗第1页，课件共48页，创作于2023年2月发病率血栓和栓塞是肾病综合症比较常见和致死性并发症之一发生率占肾病综合症的8％一50％大多数为亚临床型，也可发生严重的蛋白尿、血尿、甚至肾功能不全周围静脉血栓见于下腔静脉血栓及下肢深静脉，其成人发生率约为6％，表现为下肢肿胀，如果是单侧下肢则双侧下肢不对称性肿胀。其他部位深静脉血栓，如腋静脉、锁骨下静脉，但比较少见动脉血栓更少见，但可累及各种动脉，如冠状动脉可伴心肌梗塞死、股动脉血栓、栓塞，如不及时处理导致肢体坏死、截肢。当脑动脉血栓、栓塞发生可引起偏瘫、失语、癫痫发作等症状有时肾病综合症患者出现多部位的血栓、栓塞症状第2页，课件共48页，创作于2023年2月第3页，课件共48页，创作于2023年2月

*大分子量的凝血因子（I、V、VIII）活性增强*凝血因子分子量大，不易从尿中丢失*上述凝血因子浓度与血浆ALB浓度呈负相关

1.凝血因子增加和活性增强肾病综合症血栓发生机制

导致NS呈高凝状态

利于血栓形成第4页，课件共48页，创作于2023年2月1.凝血因子增加和活性增强2.抗凝物质水平和活性降低肾病综合症血栓发生机制

检测血浆AT-III含量和活性，预测血栓形成

凝血因子：为天然蛋白酶抑制物---大分子

抗凝因子：AT-III：对活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用

a1抗胰蛋白酶：Xa因子和凝血酶抑制剂

小分子

辅助因子蛋白C和蛋白S：*肝脏代偿性合成增加不足以补充尿中大量丢失

血浆抗凝血因子水平

*最重要的是AT-III第5页，课件共48页，创作于2023年2月

纤溶酶原水平下降

纤溶酶为蛋白水解酶，专一水解精氨酸或赖氨酸竣基所形成的肽键，除水解纤维蛋白外，还可水解纤维蛋白原及因子V、VIII、IX、XII等，起抗凝作用

纤溶酶减少和活性降低

纤溶酶原分子量小尿中排泄↑血浆纤溶酶原浓度↓纤溶酶↓

Lp(a)浓度明显升高，也抑制纤溶酶活性1.凝血因子增加和活性增强2.抗凝物质水平和活性降低3.纤溶系统异常NS肾病综合症血栓发生机制第6页，课件共48页，创作于2023年2月1.凝血因子增加和活性增强2.抗凝物质水平和活性降低3.纤溶系统异常4.血小板数量增加和功能增强血小板：可以粘附于损伤的血管内皮细胞表面，释放二磷腺苷(ADP)，致血小板聚集

聚集后，血小板形态改变，释放PF3和血管性假血友病因子(vWF)，促进

凝血因子间的相互作用和凝血酶形成NS患儿:血小板数量增加，功能亢进

低白蛋白血症:促进血小板利用花生四烯酸合成TXAZ（血栓素AZ）

低密度脂蛋白(LDL)增高:可引起血小板自发性聚集

肾病综合症血栓发生机制

血小板聚集性增强第7页，课件共48页，创作于2023年2月

尤其当血浆白蛋白<20g/L时，肾静脉血栓的风险明显增加①低白蛋白血症时，血浆胶体渗量降低，有效血容量不足，加重高凝状态②低白蛋白血症刺激肝脏合成白蛋白的同时，纤维蛋白原、凝血因子(V.VII,VIII,X)、2纤溶酶原激活物抑制剂(2

PAI)、vWF及LP(a)合成也增加③花生四烯酸与白蛋白结合减少，促进血小板聚集和血栓烷A2产生增加④肝脏脂质合成增加，进一步加重了高粘滞血症1.凝血因子增加和活性增强2.抗凝物质水平和活性降低3.纤溶系统异常4.血小板数量增加和功能增强5.低白蛋白血症肾病综合症血栓发生机制第8页，课件共48页，创作于2023年2月肾病综合征患儿全血粘稠度(高切、低切)、红细胞电泳时间、血细胞比容显著高于对照组;而肾病综合征伴肾静脉血栓患儿全血粘稠度(高切、低切)、红细胞电泳时间又显著高于不伴肾静脉血栓的肾病综合征患儿

6.血液流变学异常肾脏疾病时，体内免疫复合物、自身抗体、炎性因子或药物等，均可能造成血管内皮损伤，启动内源性和外源性凝血途径而发生血栓。7.内皮细胞损伤第9页，课件共48页，创作于2023年2月

长期大量应用糖皮质激素，可刺激血小板产生，促进血小板凝聚，增加血小板和凝血因子活性，降低纤溶活性、对活化的凝血因子吞噬、清除减少，促进高凝状态。

8.外源性因素利尿剂可进一步降低有效循环血量，血液浓缩，形成血栓肾病综合症血栓发生机制第10页，课件共48页，创作于2023年2月NS免疫损伤（特别膜性肾病）AT-III蛋白C、S纤溶酶原大量蛋白尿低蛋白血症肝脏代偿有效循环血容量血粘滞度高凝状态血小板聚集血小板粘附激素、利尿抗纤溶酶V,vIII因子纤维蛋白原胆固醇肾病综合症血栓发生机制图解

血栓形成第11页，课件共48页，创作于2023年2月

一、肾静脉血栓：renalveinthrombosis,RVT

最常见，膜性肾病可达50%

大多数为亚临床型三联征：腹痛或腰痛肉眼血尿肾功能突然恶化血栓脱落肺栓塞肾静脉血栓可发生单侧或双侧，主干或分支单侧72%（左侧67%，右侧33%），双侧28%

选择性肾静脉造影是诊断肾静脉血栓形成的“金标准”

临床表现（一）第12页，课件共48页，创作于2023年2月第13页，课件共48页，创作于2023年2月急慢性肾静脉血栓表现

临床表现急性腰痛血尿发热

蛋白尿加重少尿（双侧深静脉血栓）睾丸疼痛肾功能恶化（孤立肾静脉完全闭塞。可出现尿毒症）慢性：无症状蛋白尿加重肾功能进行性恶化

白色箭头为肾静脉血栓第14页，课件共48页，创作于2023年2月1.患侧肾脏体积增大2.肾静脉内见实性血栓回声，还可见靠近阻塞处肾静脉扩张3.静脉完全梗阻时，在24h内肾脏迅速增大，1周内达高峰随后2个月则肾脏又进行性缩小，最后成为萎缩肾超声检查肾静脉血栓：肾静脉血流消失，肾动脉血流阻力增加，舒张期血流减少舒张末期血流消失第15页，课件共48页，创作于2023年2月第16页，课件共48页，创作于2023年2月

MRI可显示多层面图像，包括横断面、矢状面或冠状面图像反映血管方面MRI优于CT

肾静脉血栓时，可见肾脏肿大、皮髓界限不清，并能极好地显示肾静脉，发现血栓

MRA在显示肾静脉方面优于螺旋CT血管成像

磁共振血管增强造影(MRA)第17页，课件共48页，创作于2023年2月

二、下肢深静脉血栓：成人6%，小儿约1%

双下肢不对称的肿胀，皮肤红，皮温增高血管三维超声检查有助诊断，但可出现假阳性其他部位的深静脉血栓如腋V、锁骨下V较少见临床表现（二）第18页，课件共48页，创作于2023年2月临床表现（三）

三、动脉血栓：少见，成人2%

可累及各种动脉，脑A、肺A、上下肢A

甚至心肌梗死（是正常同龄人5.5倍）

通气灌注肺扫描检出率10-20%，＜5%呈典型肺梗死表现，约5%死于肺梗死动脉血栓主要见于小儿患者股动脉血栓是NS急症不及时溶栓将导致肢端坏死、甚至截肢第19页，课件共48页，创作于2023年2月

血管超声诊断血栓、栓塞有帮助肺通气灌注扫描对肺的血栓、栓塞的临床诊断帮助很大最确切的诊断需做血管造影。

诊断第20页，课件共48页，创作于2023年2月治疗（一）

1.取决于血栓形成时间、有无血栓栓塞事件;2.根据不同病情采取抗凝、溶栓和介入外科等方法第21页，课件共48页，创作于2023年2月（一）一般措施1．休息与活动：适度床上及床旁活动,避免长期卧床2.饮食：对于NS患者应采取低脂、低蛋白饮食,控制体重等基本措施3.积极治疗原发病,使其尽快缓解,解除高凝状态4.应用糖皮质激素治疗时应充分权衡利弊。

时间？用量？以免加重高凝状态,促进血栓形成5.NS患者有效血容量较少,应避免大剂量使用利尿剂6.长期伴高脂血症不能缓解的NS患者,应予降脂药物治疗7.有血液浓缩者予低分子右旋糖酐5-10ml/(kg•d)静脉点滴8.血小板解聚药拜阿司匹林100mg/d，潘生丁300-600mg/d治疗（一）第22页，课件共48页，创作于2023年2月

NS:易发生血栓栓塞性并发症的情况：1.NS的严重程度：ALB＜20——25G/L；2.基础的肾脏病：如SLE伴抗磷脂综合征；3.既往出现过血栓栓塞事件,如深静脉血栓；4.家族中存在血栓栓塞性患者（血栓形成倾向）；5.同时存在其他血栓形成的因素：充血性心衰

长期不能活动

病态肥胖

骨科、腹部或妇科术后治疗（二）第23页，课件共48页，创作于2023年2月第24页，课件共48页，创作于2023年2月阿司匹林剂量与血小板释放反应100mg拜阿司匹灵/天100mg200mg300mg400mg500mg血小板释放反应（%）100mg80604020血小板释放反应阿司匹灵（mg）抑制血小板功能的最佳剂量第25页，课件共48页，创作于2023年2月拜阿司匹灵:

胃内不溶解，更多获益酸性环境中溶出率为0拜阿司匹灵仿制品阿司匹林1仿制品阿司匹林2仿制品阿司匹林3%体外酸性环境中的溶出率中国临床药学杂志，2001年第10卷第5期。6种市售阿司匹林肠溶片的体外溶出试验比较第26页，课件共48页，创作于2023年2月拜阿司匹灵：精确肠溶的阿司匹林拜阿司匹灵包衣水为介质抗酸能力强肠内释放有机介质抗酸能力弱胃内部分溶解其他阿司匹林包衣第27页，课件共48页，创作于2023年2月拜阿司匹灵100mg肠溶片上市后临床监测*（n=2739，治疗2年）最常见不良反应：胃炎0.99%（27），胃痛0.58%（16）2年内终止治疗的患者：460例（16％）终止治疗原因：依从性差（45例），死亡（41例），胃肠不适（27例），心血管疾病（29例）等患者改服拜阿司匹灵100mg，两年的依从性为84.3％*大多数患者因其他阿司匹林不耐受而改用拜阿司匹灵第28页，课件共48页，创作于2023年2月肾功能不全者使用ASA注意事项小剂量阿司匹林并不影响肾功能，因为肾PGI2主要来源于COX-2，而小剂量阿司匹林并不影响COX-2。大剂量阿司匹林，尤其是剂量过大使血药浓度达250μg/ml时易发生肾功能损害但此损伤为可逆性停药后可恢复10年冠心病风险大于20％的慢性肾脏疾病冠心病患者应服用阿司匹林，以预防心血管事件

所有存在心肌梗死、脑梗死、周围血管疾病、ACS或冠状动脉血运重建的透析患者，都应当服用阿司匹林阿司匹林临床手册，2010年第二版，李小鹰主编，高润霖、胡大一主审2005年英国成人慢性肾脏疾病指南伦敦皇家内科医师协会第29页，课件共48页，创作于2023年2月已有血栓并发症的治疗目标：

使血栓不再发展，

不形成新血栓，

不产生栓子脱落治

疗（三）第30页，课件共48页，创作于2023年2月治疗（三）

急性RVT的治疗：1抗凝、2溶介、3手术

1．抗凝治疗

适应症：急性RVT和出现PE或其它急性血栓

栓塞性疾病患者,尽早抗凝治疗

方

法：一般先用普通肝素或LWMH,

后续口服华法令。第31页，课件共48页，创作于2023年2月⑴普通肝素用法：

首剂5000u快速静推,后以18u/(kg·h)静脉连续泵入每6h检测一次APTT，维持在正常对照1.5-2.3倍之间疗程2-4周应注意在NS时,由于ATⅢ的缺乏,部分患者会出现肝素抵抗现象治疗（三）第32页，课件共48页，创作于2023年2月⑵LMWH的应用：抗凝效果与普通肝素相似有明显的抗凝血因子Ⅹa活性和较低的ATⅢ活性对血小板功能和黏附性的影响弱于普通肝素且使用方便,出血并发症低,故常用LMWH用法：4000IU，1次，皮下注射疗

程：

2-4周需监测APTT,维持在正常值1.5～3倍之间还可监测抗Ⅹa活性,达0.5～1.0IU/ml水平为佳治疗（三）第33页，课件共48页，创作于2023年2月⑶在使用肝素2-3天后加用华法令：

两者必须有用药重叠期，直至国际标准化比值(INR)达标

华法令口服,第1天10mg,第二天5mg,第3天后每天2.5mg

以后根据PT和INR调整剂量治疗期间INR应控制在2.0-2.5之间华法令治疗至少6-12月,或只要NS不缓解就不停药

其他高凝状态如抗磷脂抗体综合征(APS)或

特发性DVT患者要延长抗凝治疗疗程在应用华法令过程中,老年人,脑出血病史者

消化性溃疡病史者更容易发生出血并发症INR过长也是出血并发症发生的因素之一

如INR过长,可将华法令剂量减半,也可改为原剂量隔日口服来进行调整。华法令不可盲目或擅自停药,否则可再发急性血栓。治疗（三）第34页，课件共48页，创作于2023年2月2.溶栓治疗和介入治疗

⑴肾静脉血栓溶栓禁忌证：绝对禁忌证：9点①7～10天内的外科手术②近2月内有脑血管意外

③1月内接受穿刺活检术并可能伤及血管(如肾活检、肝活检)

④活动性出血(消化道、泌尿系)

⑤未控制的高血压

⑥颅内恶性肿瘤

⑦妊娠

⑧近期有外伤史,并累及实质性器官

⑨曾接受心肺复苏治疗,并出现肋骨骨折(如急性PE病例)相对禁忌证：5点①组织穿刺术②胸腔穿刺术③心肺复苏后④化脓性血栓性静脉炎⑤其它可能潜在的出血风险治疗（三）第35页，课件共48页，创作于2023年2月⑵溶栓时机：无溶栓治疗禁忌证时，血栓形成7-14天内均可溶栓治疗尤其在RVT形成1-2天内溶栓疗效更好⑶急性RVT的首选治疗方案：是肾血管局部／区域性溶栓,联合或不联合导管取栓局部溶栓：分肾静脉局部给药和肾动脉局部给药，

也可经肾静脉和肾动脉同时局部给药。全身溶栓：治疗由于出血风险较大(包括颅内出血),

一般不推荐使用。溶栓药物：有纤溶酶原激活剂和去纤维蛋白药物,

临床常用药物有尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂，治疗（三）第36页，课件共48页，创作于2023年2月

尿激酶从尿中提取,可直接激活纤溶酶原而且血栓内浓度大于血浆,没有抗原性,不良反应明显少于链激酶局部溶栓和全身溶栓剂量无明显差别,但必须经静脉给药一般首剂4000-4400U/Kg,于30-45min泵入,

继以4000U/(kg·d)维持溶栓48-72h

患者若能耐受,必要时可滴注5-7日为保证给药浓度,每12h配液量不应超过200ml

以尿激酶为例，在RVT形成的肾A侧灌首次冲击剂量的尿激酶20万单位后，肝素封闭导管回病房，经肾A和肾V用微泵持续24小时低浓度灌注维持剂量尿激酶每侧肾A30万单位／天，肾V20万单位／天总剂量80－100万单位／天，持续7－14天第37页，课件共48页，创作于2023年2月链激酶

是应用最早的溶栓药物,它来源于溶血性链球菌通过与纤溶酶原形成复合物间接激活纤溶酶原对血栓内纤溶酶与血浆中纤溶酶无选择性,虽有出血、过敏反应等不良反应,但价格便宜,仍广泛用于RVT治疗急性溶栓时首剂25万U,在30-45min内静脉滴完,再以10万U/h持续滴注维持48-72h。如果患者能耐受,疗程可延长至5～7天注射前要注意同时使用抗过敏药和激素链激酶的局部给药剂量略小于全身用药第38页，课件共48页，创作于2023年2月组织型纤溶酶原激活剂(tPA)

是血栓选择性纤溶酶原激活剂,使血栓溶解几乎不影响循环中的纤溶系统是最理想纤溶药物,但价格昂贵常用药物有阿替普酶,可静脉全身注射,也可插管局部输注成人一次总剂量100mg

先将总量的1/10快速静推,然后将余量在2-3h内静滴完如果一次不能溶解血栓,可连续、恒速输注,直至血栓溶解溶栓疗程结束前必须及时加用抗凝药物,防止血栓再发第39页，课件共48页，创作于2023年2月

介入治疗的目的主要是:(1)局部溶栓治疗

(2)导管取栓术

(3)置入永久性下腔静脉滤网,防止因血栓脱落而出现PE

下腔V滤网放置在肾V开口于下腔V以上的下腔V段可在局部溶栓治疗前先置入滤网以防止栓子脱落导致PE（4）介入治疗时,要注意避免损伤静脉壁,并防止血栓脱落（5）在放置滤网后需长期或永久抗凝治疗抗凝药物主要是华法令（6）临床应用中需监测凝血功能,防止出血并发症第40页，课件共48页，创作于2023年2月

3．手术治疗指征急性肾静脉主干大血栓形成尤其是双侧肾静脉栓塞或右肾静脉大血栓伴肾功能损伤,并经导管取栓和(或)溶栓治疗无效第41页，课件共48页，创作于2023年2月（三）慢性或无症状性RVT的治疗

主要是抗凝和治疗原发病,要注意预防出血抗凝治疗目的：防止血栓扩大造成肾V主干栓塞,

并防止新血栓形成抗凝方案与急性RVT的抗凝治疗相似先采用肝素或LMWH,然后口服华法令药物选择一般用LMWH,5000u/d皮下注射,连用2-4周后续采用华法令长期抗凝,提升INR达2.0-2.5之间第42页，课件共48页，创作于2023年2月

预防1.预防性抗凝治疗可以降低血栓形成风险,避免肺栓塞等血栓栓塞性事件的发生对于MN,尤其大量蛋白尿以及血清白蛋白持续<20g/l,有发生血栓的风险者

(如原先有血栓事件,心衰,卧床,使用大剂量利尿剂,长期使用糖皮质激素),

具有高凝指标者，建议预防性抗凝治疗。对于没有血栓高危因素的NS患者不推荐常规预防性抗凝治疗

LMWH最常用,尤其适合住院患者使用

5000u,每日或隔日皮下注射,疗程一般2-4周