神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识(最全版)

神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识(最全版)医院感染(hospitalacquiredinfection,HAI)［1］355位-神经外科医院感染总论1•神经外科医院感染发生率与常见部位：在医院内获得出院后发生的感染。但不包括入院前已出现或入院时已存在的感染［2］。美国疾病控制与预防中心(CDC)48h以(1)6.37%9.60%［1,4,5］,高于同期平均医院感染患病率的3.23%［1］神经外科重O症监护病房(ICU)20%,ICU患者病情更ICU(2)38834例神经外科住院患54%,14.0%,手术部位感染为13.2%z2.8%［9］。本共识就神经外科医院感染中最常见的医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)和手术部位感染(surgicalsiteinfection,SSI)的病原菌分布及抗感染治疗进行详细阐述。2•神经外科医院感染常见病原菌与耐药现状:(1)神经外科常见病原菌：神经外科医院感染病原菌包括革兰阴性菌、革兰阳性菌和真菌，以前两者为主。革兰阴性菌约占神经外科医院感染病原菌的小革兰阳性菌占神经外科医院感染病原菌的［410,11,12］HAP［47.2%,革兰阴性菌约为45.7%［16］O脑脊液分离菌中最常见的包括凝固酶阴性葡萄球菌、鲍曼不动杆菌和全黄色葡萄球菌等［17,18］。(2)神经外科常见68%93.3%[10]。P内酰胺酶(ESBL)75%[19]头抱哌酮////环丙沙星的耐药率较低，但是近年来对碳青霉烯类和三代头抱菌素的耐药率逐36.4%[19]O鲍曼不动杆菌对多数临床/等保持较低的耐药率[10]主要病原菌的药物敏感性。3感染危险因素：0,20]。(2)侵入性操作是神经外科医院感染的首要危险因素[1]。侵＞28d100%[8]o意识障碍患者呼吸道保护性反射减弱,且存在食管下段括约压增高发生呕吐,更増高误吸的风险[21],极易并发肺部感染[1,10]。(4)年龄与ICU6030.3%ICU院感染发生率19.1%［8］O而随着住院时间的延长，医院感染发生率明显増加>30d(P<0.01)(5)神经外科SSI(>4术者，国家医院感染监测(NationalNosocomialInfectionSurveillance,NN危险评分>0分等［22］。4•神经外科医院感染的抗菌药物应用策略：(1)神经外科抗菌药物选择依据：神经外科预防用药的目的是，为减少以手时减少医疗支出。预防用药的选择主要根据引起术后感染最可能的致病菌种类(2)主要致病菌的抗菌药物［10」2］。物的药代动力学/药效动力学(PK/PD)特点。二、神经外科SSISSI是神经外科术后严重并发症之一，尤其是颅内感染与围手术期死亡率直接相关,严重影响患者的预后［23］。定义与发病率：（1）SSI是指围手术期（个别情况在围手术期以后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染（如切口感染、脑脓肿、脑膜炎）［24］30d内发生的感染以及体内植入人工材料（或装置）1

24O柱手术、SSI发生率相对最高［25］。（2）我国颅脑手术后颅内感染发生率为2.6%病死率高达2116O与国外数据（北2.2%,5.7%）［26］4类［27］:①感染手术:包括脑脓肿、硬脑膜下脓肿、骨30%~80%4h10%~25%6.8%~15.0%;④清洁手术:为选择性非急症手2.6%5.0%。SSI的诊断：SSI/30d胀、发热、疼痛和触痛。（2）30d以1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染经切口引流所致器官/器官/腔隙感染指无30d1位（）的感染，并符合下列条件之一：①器官或者腔隙穿刺引流器官或者腔隙感染的证据。在神经外科，切口浅部组织感染主要指皮肤或皮下组织感染，切口深部组织W。如头皮下积脓，患者会出现发热、白细胞计数増高。需行穿刺抽吸放出脓（积）致病革兰阳性菌神经外科器官/腔隙109/L,多形核中性粒细胞＞80%99%）,氯化物、糖定量可降低、蛋白量增高。在腰椎穿10%40%90%可获明确诊断［2刀,但国内脑脊液培养确诊率还达不到类似比例。血培养则阳性率低，对诊断帮助不大［27］。SSI危险因素：SSI危险因素包括：脑脊液鼻漏、耳漏及切口漏污染;手术持续时间长(>4再次手术者;伴有其他部位感染(呼吸道、泌尿道等感染)［22,27,28］。SSI常见病原菌分布及药敏状况：SSI中，颅内感染的病原菌以革兰阳性菌为主,以葡萄球菌属最为2008Mohnarin凝固酶阴性葡萄球菌(28%),全黄色葡萄球菌(21.5%)，不动杆菌属(14%),肺炎o克雷伯菌(5.6%),大肠埃希菌(5.6%),20052007oCHINET耐药监测数据显示的脑脊液常见分离菌依次为：凝固酶阴性葡8(42.5%),不动杆菌属(11.9%),肠球菌属(8.7%),铜绿假单胞菌(6.1%),色葡萄球菌(6.0%)(5.3%),肺炎克雷伯菌(5.11船测数搠AIMI⑹・船测数搠AIMI⑹・0・Ji!»itiHo.M刀?f殆盍、利金氓肱为QEtt0$%心珠沽（MRCNS） 为Q4%P,7%ft-0,金贸色他閒球芮«万.»0.4M149为0.*%对W机西林於徴他術佥球偵（MRSA）粉我fit球慚MH紙洩总、奧西种V.vh占W專•利朵蚯鞍为小Z.対和奈炜碗出号披丫为01.9^1%"WQAhA29%73%〔圧”心巾.不动肝備MtHKf12.0%-148%.XJ2J.1%』％•对员哆M7i29.3%.対头蹴fl-i为59.$%〜$9.7%•对禺来口圧为S5.7%68・・ZHM0.24.・/用川f2$.756.J%.对W茉RT576%.60%炖头僧毗肿为7J.3%叫"亚胺旳閑&-2.9%・対灵罗增W为0 沃祀玄制/21%6.0%ZJ何X16.0%-20.6%.网艸/他冷巴城为2% 〜10.4%⑴邓“.HI隊破承腹的«头他安;MMF1220.0%-JL5%・圧返胺均晦为222%£3.9%•刈丸罗用啣为25.9%27.3%.4-126.3%-2%.1%M1：2S.1%330%.25.0%76.*%HD訂・近年来全国各监测网中脑脊液分离菌耐药性监测数据SSI抗菌治疗：（1）SSI感染的治疗原则：①病原检测,明确®养后应立即开始抗菌药物经验治疗［27］怀疑或已经证实的细菌有良好的抗菌活性［27］。③药物能通过血脑屏障进入3嚅唳,复方磺胺异噁哩，甲硝呼，利奈哩胺［27］;大剂量时能部分通过血脑南万古霉素磷霉素|系统不良反应⑶。C.所用药物在脑脊液中的浓度,应比该药物的最小杀菌浓度至少高出数倍［27］。度:由于血脑脊液屏障的存在,抗菌药物在脑脊液中的浓度常明显低于血清浓度［32］。pH降，引起血/pH膜炎越严重,血/pH2联合用药，应选择互相有协同作用的配伍［27］。（2）经验性治疗：根据细菌流行病学分析，神经外科术后颅内感染主要致病菌中革兰阳性菌以葡萄球菌［23［30耐药性革兰阳性菌对万古霉素、替考拉宁和利奈哩胺高度敏感［30,31］;革兰//他瞠巴坦敏感率高,经验治疗应联合使用覆盖革兰阳性和凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)感染，推荐万古霉素或利奈哩胺单用z奈哩胺的药物脑脊液浓度/66%~z1.2~2.3MRSAMRCNS有高z表2文献报迢的対部幽箔方決給衙方泌tnn侬擦惟度活性(100%)MPC),选用利奈哩胺或替考拉宁③肠杆菌科细菌：ESBL的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌感染，参考药敏可选用碳青霉烯类p-/卩-内酰胺酶抑制剂复合制剂如头抱哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他ESBLs菌株,参考药敏可选用第三、四代头抱菌素［18,30］,也可//他属对头抱哌酮//舒巴坦、米诺坏素等［40］。表2文献报迢的対部幽箔方決給衙方泌tnn侬擦惟用内給甸王序屮滋堰治片茎咄上？!換wrifft并配舍葡内注射如川抗住盘沿〃78例化般ft能廉炎屯者；氏症JL1次加.轻«1次.化尺总水2SOIM1♦MOOV♦堆衣采松S血&12头血苗盘、闵腋类打就炎、徹卡、Via寻.MII20%).HMMV)10%).洌怙暇XJ«ng.10以F魏术楓熬31Q次-M空内昭州闵分1 ir«MK宝7Z2f灯於何只宝倚汰械坐淤落液第【则液泯用綁治疗7的化族忤W糸売念荷；潘洗液力头ftl诚IW05(Ji«7fA 01加入09%生用盐木洛液,00ml配琵而宀开畝冲洗讥冲5M10讥W24h&2W.乍小必零(则

JK11MftUl/KKftWK?分滚术后内注入UW««25-50rng/d.MI^KF/KA4.理肚水州物洛崭用主$T血•按W?k入乳朮内謀旳2Fk治疗16 d・2文献报道的局部给药方法6SSI感染预防及抗菌药物应用：SSI6h113d7〜8d1个月最后〔次检查手术切38都要再次检查切口是否有感染迹象，如1d1周血常规检查［42］。，［42］在神经外科，全黄色葡萄球菌和MRCNS是最SSI30min20〜30min内滴完，以保证在2h1〜21500ml3~4h1次［41］,使有效药物浓度覆盖手术（7〜8h的头抱曲松（如开放性创伤24〜48h［24,27］HAPHAP是我国常见医院感染类型［13］,HAP20%〜50%HAP70%18HAP31d1.8科HAP发病率在6.11%~6.94%高于我国平均HAP发病率4ro1・定义：（1）HAP48h（HAP4dHAPHAP5d后的HAP。HAP（MDR）病原菌危险因素（具体见下）HAP治疗［44］。2・神经外科HAP危险因素：HAP危险因素包括患者自身相关因素和医源性因素。患者自身相性操作（气管插管、气管切开、机械通气等［1HAP的预防措施主要包括：患者取半坐位H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂和抗酸剂，代之［45］。HAP常见病原菌与耐药现状：HAP病原菌以革兰阴性菌为主，铜绿假单胞并有增加趋势，尤其是神经外科HAP混合HAPHAPVAP括铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、MRSA药性高，而且可能存在MDRHAP如果具MDRHAPMDR素［44］90dn5d抑制治疗［46］。HAP的诊断：HAP的临床诊断依据：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状10x109/Lv4x109/LX线检1~415管炎等后,可建立临床诊断［45,47］。HAP［47］必须特别强调：①准确的病原学诊断对HAP非常重要。②HAP2次。③呼吸道分泌物细入性下呼吸道防污染采样技术。⑥在ICU内HAP杆菌科细菌、军团菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP［45］。HAP的抗菌治疗：X增高、脓性气道分泌物、氧合水平下降等，应该怀疑HAP治疗。初始经验性抗菌药物的选择应基于可疑的病原菌和当地耐药监测数据［44,46,48］。2~3HAP的病死率与住院时间。所有患者均应在抗菌药物治疗前采集下呼吸道分泌物送检病原学检查，见冒1⑴初始经验治疗的关键是判断患者是否具有MDR病原菌感染的危险因素。对于没有MDR危险因素的早发性HAP患者，常见病原菌为/舒巴坦，或厄他培南［13,46］。对于青霉素过敏患者,可以考虑氨曲南联合克林霉素。对于迟发性或者有MDRHAP,ESBLMRSAP内酰胺类邛内酰胺酶抑制剂（头抱哌酮//他呼巴坦）、抗假单胞菌头抱菌素（头抱毗肪、头抱他卩定）、抗假单胞菌的碳青霉烯类，加用一种抗假单胞菌氨基糖苜类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）；MRSA替考拉宁［13,46］;如怀疑嗜肺军团菌，联合方案中应该包括新大环内酯类如3O初始经验治疗还应当考虑患者近期抗90d（P内酰胺类/P内酰胺酶抑制剂如头抱哌酮/舒巴坦等青霉烯耐药的肠杆菌科细菌有效的治疗方案（如选择联合治疗）。HAP的初始抗菌治疗应该采用静脉给药途径，在症状改善后，部分患者可以转为口服给药MRSA的HAP,利奈瞠胺口服剂型具有等同于静脉剂型的生物利用度，适用于病情改善并且胃肠道能够耐受口服给药的患者［乙（ 病原圉目标冶疗：开始初始经验冶疗48 72h后,根据临床治疗反应和病原学培养结果进行临床评估若初始治疗无反应而病原学培养发现耐药或经验性治疗没有覆盖的病原体则应调整抗感染治疗药物；若初始经验性治疗有效，且没有发现MDR病原菌，或分离到的病原菌对初始方案中的抗菌药物敏感则应采用降阶梯治疗即改为有针对性窄谱或相对窄谱的药物治疗如果病原菌不是非发酵（如铜绿假单胞菌、不动杆菌）,初治反应良好，且无并发症，则应将疗程从传统的2~3周缩短至1周，推荐短期（7~8的抗菌药物治疗［44,48］。MDR病原菌的药物选择：①铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌对多种抗菌药物耐药，建议使用联合治疗方案推荐使用具有抗假单抱菌活性的P内酰胺（头抱哌酮/舒巴坦哌拉西林/他瞠巴坦、头抱毗肪、头抱他喘）、抗假单胞菌的碳青霉烯类联合抗假单胞菌活性的氨基糖苜类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）［46］。②不动杆菌属