安全监督中止、终止程序表格

附件1：附件2：市政工程施工安全监督授权书根据《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等有关法律法规要求。兹授权我站监督员 、 同志，依对 项目进行施工安全监督，依法行使以下职权：抽查工程建设责任主体履行安全生产职责情况；及工程建设强制性标准情况；抽查市政工程施工安全生产标准化开展情况；见，上报处领导批准后监督执行。意见，上报处领导审批后进行处理。授权单位：××××××××××××监督站（公章授权人（印鉴：被授权人（签字： 、日期： 年 月 日工程名称建设单位工程名称建设单位项目负责人监理单位总监施工单位项目经理勘察单位项目负责人设计单位项目负责人一、工程概况：市政工程施工安全监督计划书监督注册号：督员、对工程重点抽查内容等进行了梳理，编制监督计划书如下：二、重点监督抽查内容：二、重点监督抽查内容：（一）市政工程建设责任主体履行安全生产职责情况；（二）市政工程建设责任主体执行法律、法规、规章、制度及工程建设强制性标准情况；（三）市政施工安全生产标准化开展情况；（四）其他：四、监督抽查频次本工程监督抽查总频次不少于每月*次。危险性较大分部分项工程施工期间监督抽查不少于*次。五、补充内容××××××××××监督站（公章）年月日注：本表一式四份，建设、施工、监理、监督站各留存一份。工程名称

市政工程施工安全监督告知会议记录日期： 年 月 安监编号会议地点 监督员参加安全监督告知会人员单位名称 项目负责人签字 职务 联系电话建设单位监理单位勘察单位设计单位施工单位( 交底内容备注

1、市政工程施工安全监督工作流程2、市政工程施工安全监督告知书3、市政工程施工安全监督计划书4、市政工程中止施工安全监督手续的申请5、市政工程中止施工安全监督告知书6、市政工程恢复施工安全监督手续申请7、市政工程恢复施工安全监督告知书8、市政工程终止施工安全监督手续的申请9、市政工程工程施工结束证明10、市政工程项目自评材料目录11、市政工程终止施工安全监督告知书12、市政工程项目安全生产标准化考评结果告知书13、市政工程项目标准化考评量化表其他：附件7：市政工程施工安全监督抽查记录（监督抽查意见：

总监负责人

抽查结果监督人员：日 期： 年月日

总监：

施工单位

( 负责人：（签字

（签字

（签字） （签字）

工程中止施工安全监督手续的申请×××××××××监督站：我单位负责建设（代建）的 工程 年 日中止施工，主要原因如下：......中止施工期间由（执行项目经理或负责人（系方式：××××）负责现场安全文明施工保障措施的落实与现场巡查维护。特此申请中止施工安全监督。附：停工期间安全文明施工保证措施。××××××××××××（公章）××年××月××日附件9：市政工程中止施工安全监督告知书市政中止施安监告[]第 号××××××××：根据你单位提交的《 项的决定告知如下：一、 年 月 日起该工程项目中止施工，你单必须保证中止施工期间现场安全保障措施到位。工安全监督。恢复施工安全监督手续。5（公章）年月日附件10：工程恢复施工安全监督手续申请×××××××监督站：我单位负责建设（代建）的工程因于 年 月日起终止了施工安全监督。年 月日， 工作已完具备继续施工条件。特此申请恢复施工安全监督。附：现场安全文明施工措施落实情况（含照片。××××××××××××（公章）××年××月××日附件11：市政工程恢复施工安全监督告知书市政恢复施安监告[ ]第号××××××××：根据你单位提交的《 项定告知如下：一、 年 月日起我站恢复对该工程实施施工安监督。必须严格按照现行相关法律法规规章规程规范图集的相关要求做好日常安全管理工作。×××××××监督站（公章）年月日

工程终止施工安全监督手续的申请×××××××监督站：我单位负责建设（代建）的 工程 年 日完成了合同约定的全部工程内容。并且我单位已组织监理、施工单位对施工内容进行了现场确认，确定工程施工结束。特此申请终止施工安全监督。附：1.2.市政工程项目安全生产标准化自评材料××××××××××××（公章）××年××月××日1：市政工程施工结束证明兹证明 工程已完成合同约定全部工程内容，施工机械、材料及现场已清理干净，具备终止安全监条件。特此证明。建设单位：：（公章）（公章）（公章）项目负责人:项目总监:项目经理:（签字）（签字）（签字）年月日年月日年月日附件14：市政工程项目安全生产标准化自评材料目录及其项目主要负责人名录；市政工程依据《关于持续强化市政工程标准化工地创（201441）格进行的自评结果及项目建设、监理单位审核意见；市政工程施工期间因安全生产受到住房城乡建设主管部门奖惩情况（政处罚、通报表扬、表彰奖励等）；市政工程发生生产安全责任事故情况；评定为不合格。附件15：市政工程终止施工安全监督告知书市政终止施安监告[]第×××号××××××××公司：根据你单位提交的《 项（含建设、监理、施工单监理单位审核的项目安全生产标准化自评材料一、年月日起我站终止对该工程项目的施工安全监督。验收。监理和施工单位应根据各自职责做好后续各项管理工作，并承担相应管理责任。×××××××监督站（公章）年月日附件16：市政工程项目安全生产标准化考评结果告知书市政安标化评告[2015]第×××号××××××××：你单位承建的××××工程已完工，并于××××年×[2014]111一、工程项目信息建设单位：××××，负责人：××××二、项目安全生产标准化自评结果结果为××××（详见自评材料。三、考评结果第十九条之有关规定，该项目评定为××（优良、合格、不合格。附：标准化考评量化表×××××××监督站（公章年 月 日附件17：市政工程项目标准化考评量化表工程名称建设单位监理单位施工单位

负责人总监项目经理内 容

检查情况1、基本建设程序不符合法规要求或存在违法分包等行为。2、项目经理未到岗履职 3次以上；3、未按规定开展项目自评工作的否决项 4、发生生产安全责任事故的；5、因项目存在安全隐患在一年内受到住房城乡建设主管部门2次及以上停工整改的；6部门2次及以上通报批评或者行政处罚的；7、主管部门规定的其他情形。项目序号阶段得分考核人备注标准化日常考核标准化强制验收考核企业自评得分市级安全文明施工方面表彰（1次及以上得100分）④表彰文件文号省级安全文明施工方面表彰（1次及以上得100分）⑤表彰文件文号得分得分=×0.6+×0.15+×0.1+④×0.05+⑤×0.1考核意见：考评人：日期： 年 月 日注：（201441）附件表格进行。人行道及附属结构随以上三个阶段进行；桥梁工程分为基础、主体、、结构施工两个阶段，原则上由监督人员根据监督情况每半年打分一次；机电设备安装（含铺轨、装修）工30%、80%两个阶段计入日常考核。10%。市政工程项目考核结果作为市政企业考核依据。5.1）80以上；70及以上；项目考核不合格：存在一票否决项行为，或者得分在分以下。附件18：青岛市市政工程施工安全监督档案建设单位：勘察单位：设计单位：施工单位：监理单位：监督单位：项目监督工程师：、监督注册编号：保存年限：3青岛市市政工程质量安全监督站年 月 日分类分类序号目录页数1监督 2手续 34监督 5计划 6789101112过程监督 1415161718

市政工程施工安全报监材料市政工程施工安全监督授权书市政工程施工安全监督计划市政工程安全监督抽查记录市政工程施工安全整改报告市政工程施工安全整改复查意见市政工程中止施工安全监督手续的申请市政工程中止施工安全监督