2023局部瓷贴面治疗上颌中线间隙的临床要点

2023局部瓷贴面治疗上颌中线间隙的临床要点摘要上颌中线间隙是临床常见病，其可显著影响患者前牙美观。本文对上颌中线间隙的病因进行归纳，总结使用局部瓷贴面关闭上颌中线间隙的适应证、临床操作步骤及注意事项，以期为临床诊疗提供参考。上颌中线间隙(maxillarymidlinediastema)是指发生于两颗上颌中切牙间的、宽度＞0.5mm的间障1L已有研究显示，间隙宽度＞1.0mm时可对美观产生较大影响，临床应尽可能消除或减少其长度〔2】，临床上1~2mm的间隙较常见【3］。关闭上颌中线间隙是对患者进行的显著的美学改变，目前治疗方法包括正畸、复合树脂充填、全冠、传统瓷贴面和局部瓷贴面修复。对于伴牙周炎和系带异常的患者，还需进行牙周手术或系带修整术【4】。对于中切牙宽长比正常的患者,主张通过正畸治疗关闭上颌中线间隙〔5】，然而，正畸治疗的周期长、斐用高、存在复发风险且适应证有限。非侵入性的直接复合树脂修复就诊次数少，费用较低且美学效果佳，但树脂材料中的有机成分可吸水和降解，导致修复体颜色的长期稳定性欠佳，约38%的修复体在术后5年内出现不同程度的变色El,需要定期随访和维护以去除树脂材料表面染色【7】。此外，直接树脂修复包括颜色选择、分层堆塑、穿龈形态设计、精修或抛光等具有较高技术敏感性的操作，限制了其临床应用。使用传统瓷贴面关闭上颌中线间隙，除需磨除健康的唇侧牙体组织外，近缺隙侧的邻面需要扩大牙体预备范围以去除倒凹，减少〃黑三角〃，并形成适当的牙龈轮廓。近年，仅覆盖部分牙齿表面的局部瓷贴面备受青睐，被认为是一种无创或微创的修复手段【8】。具有多种颜色、高透光性、较薄的厚度和良好的加工性能等优势的长石质瓷是目前制作局部瓷贴面的首选材料【9】。体外研究显示，局部瓷贴面的断裂强度与传统瓷贴面相当〔1。】,此外，局部瓷贴面还表现出出色的颜色稳定性，加速老化实验后长石质瓷制作的局部贴面既不出现边缘染色，也不出现表面颜色变化〔11】。本文对上颌中线间隙的病因进行归纳，总结使用局部瓷贴面治疗上颌中线间隙的适应证、临床操作步骤及注意事项，以期为临床诊疗提供参考。一、上颌中线间隙的病因判断上颌中线间隙可能由多种因素造成，其治疗的成功与否取决于对病因的正确诊断和消除，因此临床需对患者进行包括病史、临床检查以及X线片检查在内的详细分析，从而确定病因并选择最合适患者的治疗方案。1.牙列的生理发育：前牙间隙是乳牙列和混合牙列的正常生理性特征。大多数情况下，这种生理间隙随着侧切牙和（或）尖牙萌出而缩小或闭合,上颌中线间隙可能持续至混合牙列结束【”。已有研究显示，6岁儿童上颌中线间隙的发生率为98%;11岁儿童降低至49%;12至18岁青少年的上颌中线间隙发生率仍有7%［12］。遗传因素：牙间隙的家族聚集性表明其具有一定的遗传性，可能通过牙发育不全的方式遗传。对家系数据的分析证实上颌中线间隙为常染色体显性遗传模式，并表现出种族遗传差异〔13］。牙体宽度与牙弓尺寸不匹配：牙体宽度和牙弓尺寸的不匹配是成人牙间隙常见病因患者前牙近远中径正常但牙弓较大，或牙弓尺寸正常但前牙缺失或小于正常尺寸时可出现上颌中线间隙。小尺寸或锥形上颌侧切牙是常见的上颌中线间隙病因〔1】（图1）。图1小尺寸及锥形切牙导致上颌中线间隙图2上唇系带异常导致上颌中线间隙A:上唇系带肥大；B:上唇系带附着过低图3牙周炎伴深覆可致上前牙扇形移位形成上颌中线间隙A:口唇部正面微笑像；B:右侧45。像4.上唇系带肥大或位置不佳：肥大的上颌唇系带对上颌中线间隙的影响目前存在争议。部分研究显示肥大的唇系带附着不随着年龄的增长而改变，且可阻止间隙的自发闭合【门，进而导致上颌中线间隙。但也有学者发现系带异常与间隙宽度无明显的相关性，系带增大或异常可抑制两颗上颌中切牙的靠拢，但可能不是上颌中线间隙的主要病因Ml（图2）。5.上颌骨中线融合不全：上颌骨前部中线融合不全时，间隙可被结缔组织和上皮组织占据,并被上颌唇系带或牙龈纤维插入附着。牙龈纤维系统的紊乱可导致上颌中切牙向远中移位，有时伴侧切牙旋转和尖牙异位萌岀［16］。上颌骨中线融合不全仅是上颌中线间隙的主要原因之一，上颌中线间隙的复发与上颌骨中线融合不全之间的关系尚未得到证实。上颌骨中线融合不全需通过X线片诊断。病理性因素：牙周炎导致上颌中切牙移位，造成上颌中线间隙【"I（图3）。囊肿和纤维瘤通过干扰牙萌出路径或侧向挤压中切牙在上颌牙弓上产生间隙［17】。中切牙间的多生牙通过阻碍中切牙向近中运动影响上颌中线间隙闭合。多生牙在正常方向时可导致恒牙延迟萌出，位置不正常时可导致中切牙移位进而形成上颌中线间隙［3】。口腔不良习惯：牙齿在休息和行使功能期间受到牙接触产生的力、来自唇颊软组织和舌肌的压力及牙周韧带和牙龈纤维的内在压力,压力之间的平衡使牙齿保持于中立位置［18］。巨舌症、唇肌松弛、口呼吸、长期口腔不良习惯如吮吸手指、吐舌可破坏力的平衡，使牙齿发生移动产生间隙，直至不同力之间达到新的平衡〔17】（图4）o图4上颌中线间隙患者（女性，38岁）行11和21全瓷冠修复关闭间隙后因口腔不良习惯间隙复发A:术前正面像;B:修复后正面像;C:术后10年口内像，可见上颌中线间隙复发图5诊断饰面模拟局部瓷贴面的修复效果A:术前口唇部正面微笑像；B:诊断饰面模拟关闭间隙的口唇部正面微笑像8.医源性因素：快速上颌扩弓是通过打开腭中缝治疗上颌狭窄的常用方法。腭中缝分离可于上颌中切牙间暂时形成间隙,其大多数情况下在结束扩弓后由牙龈拉伸而自行闭合[18】。由于患者未满足修复的年龄而进行正畸治疗形成的散在间隙，待患者成年后可通过修复手段关闭。二、 局部瓷贴面治疗上颌中线间隙的适应证具体包括：①上颌中线间隙的存在影响患者美观，患者治疗意愿强；②局部瓷贴面关闭上颌中线间隙后，上颌中切牙宽长比协调，介于70%~90%;③不属于正畸治疗适应证或患者不接受正畸治疗；④上颌中线间隙尺寸稳定至少半年以上；⑤前牙颜色均匀无翻坏或牙体缺损；⑥牙周健康，口腔卫生维护良好【〔a20]e三、 局部瓷贴面治疗上颌中线间隙的禁忌证具体包括：①无法排除上颌中线间隙的病因，间隙不稳定或患者有口腔不良习惯未予以纠正；②患者无法坚持戴用保持器或无法接受上颌中线间隙存在复发的可能性【21】；③前牙反或切端存在明显异常磨耗；④牙釉质缺失或异常。上颌中线间隙复发的原因是牙与其所处的口腔功能环境存在不平衡因素，施加至牙的外力与将牙保持于适当位置的内力之间无法保持平衡。导致复发的主要危险因素包括：①治疗前上颌中线间隙宽度逐年增加；②家庭成员中存在牙间隙或上颌中线间隙；③上颌前牙区有多发牙间隙【19,20]四、局部瓷贴面的治疗步骤.治疗前准备：上颌中线间隙的诊断和治疗必须基于全面的病史采集、临床检查和影像学检查，才能确定病因和明确诊断，排除治疗禁忌证，评估关闭间隙后的复发概率。(1)病史：初诊时需要详细记录患者的现病史、既往史、个人史、家族史；了解患者的生活习惯，例如吸烟、牙菌斑控制和口腔不良习惯等；记录患者的饮食习惯，指导患者口腔卫生维护；收集所有相关的既往治疗史，以便为治疗计划提供最佳方案；既往正畸治疗史、上颌中线间隙家族史说明牙间隙有复发倾向。(2)临床检查：当上颌中线间隙由咬合不佳或牙体和牙弓尺寸不协调引起时，需要制取研究模型以分析和测量牙弓，必要时还需进行完整的正畸记录和Bolton分析。上颌唇系带异常的鉴别诊断较重要，其决定是否需行系带修整术。异常的系带附着首先可于口内检查中直接观察，此外还可进行发白试验对上唇系带附着异常进行初步诊断,即根据局部组织缺血导致黏膜发白的原理，当提起上唇和唇系带时牙间牙龈组织变白说明唇系带存在附着异常【22】。X线片显示中切牙间存在明显骨裂也提示唇系带附着异常。医师应仔细评估舌的形状、大小和功能。舌侧缘压痕提示可能存在巨舌症。若舌是上颌中线间隙的病因，则应避免内收中切牙减少舌的活动空间。（3）影像学检查：拍摄X线片评估患者是否存在上颌骨中线融合不全、牙缺失、牙体形态异常、牙排列不齐或萌出路径异常。（4）诊断蜡型和诊断饰面：制取上下颌藻酸盐印模或数字印模，用于制作诊断蜡型。用游标卡尺在模型上测量牙间隙宽度。复诊时于患者口内使用丙烯酸树脂制作诊断饰面（图5）,测试患者的发音，尤其是受上前牙影响的"F〃（如"发生"）和V（如"very”）音。对于修复后可能存在宽长比例过大的患者，修复前必须通过诊断饰面让患者确认关闭间隙后的牙齿形态。使用抛光杯和抛光膏清洁，使用比色板协助拍摄牙体预备前的上颌中切牙比色照片。.微创牙体预备:局部瓷贴面修复遵循微创牙体预备原则，有条件时尽可能使用电动马达于牙科显微镜下进行。用金刚砂车针制备两颗上颌中切牙的近中邻面。为保持原有的前导，使瓷贴面于牙尖交错位、前伸及侧向运动时没有咬合接触，于近舌线角的唇侧终止牙体预备。双线排龈后于中切牙近中面预备位于龈下0.3~0.5mm的刃状边缘,并延伸至部分唇侧表面。制备波浪状的长斜面终止线，覆盖1/5~1/4的唇面（图6）,以获得更多的牙釉质粘接面和颜色过渡效果。所有牙体预备均在牙釉质范围内进行，最后用精细金刚砂或铝钢车针低速抛光。制取硅橡胶或聚發印模，无须进行临时贴面修复。图6局部瓷贴面的牙体预备A:牙体预备前；B:牙体预备后图7长石质瓷局部贴面的制作流程A:制作可拆分耐火代型；B:分层堆塑长石质瓷粉；C:高温烧结后调整贴面外形；D:检查贴面边缘完整性图8局部瓷贴面的试戴与粘接A:瓷贴面就位；B:口内检查边缘适合度；C:橡皮障隔湿酸蚀；D:抛光完成后即刻.技工室制作局部贴面：采用可拆分耐火代型技术,用烧结的长石质瓷材料制作局部贴面（图7）。根据个性化的色调分布，将牙本质、牙釉质以及透明的长石质瓷浆堆积于耐火代型上，烧结炉中烧制，最后对贴面进行上釉，并在石膏模型上验证边缘完整性。4.试戴与粘接：粘接前，用无氟清洁膏清洁牙齿表面。尽可能选择透明色试色糊剂对局部瓷贴面进行试戴，并对边缘密合度、适应性以及颜色匹配度进行评估（图8）。经患者确认后放置橡皮障，为避免橡皮障对贴面就位的影响，可在间隙处行劈障法,用37%的磷酸酸蚀牙釉质表面30s,流水冲洗30s并吹干20s。用水清洗去净试色糊剂后，用5%的氢氟酸酸蚀局部瓷贴面60s,超声清洗5min,再进行硅烷化处理1min。将粘接剂涂抹于牙体表面和局部瓷贴面的组织面，气吹轻吹均匀，不行光固化。于贴面组织面放置透明色光固化树脂水门汀，小心地将贴面就位，用小毛刷和牙线清除多余树脂水门汀，光固化1~3s,用刮刀清除多余树脂水门汀，于贴面边缘涂布甘油后分别从唇侧和舌侧光固化40s,冲洗干净。最后对贴面进行抛光，先用细金刚砂车针或长石质瓷精细调整磨头于水冷下精修唇侧完成线和颈部边缘，确认贴面切端和唇侧无悬突，使用长石质瓷专用的橡胶抛光头低速抛光。5.术后维护：建议患者术后减少或停止吸烟以及进食深色食物。局部瓷贴面关闭上颌中线间隙后，建议戴用单颌保持器至少2年【23】，以避免间隙复发。可摘压膜式保持器戴用方便，但对患者依从性要求较高，固定式舌侧钢丝粘接保持器的保持效果更佳。由于树脂水门汀内的有机基质降解，无机填料的分离可于材料中产生空隙或缺陷，导致生物膜和食物颗粒积累，造成边缘染色。因此，建议患者定期复诊