2023脑穿支动脉病诊治策略(全文)

2023脑穿支动脉病诊治策略(全文)诊治？穿支动脉病，即发生在穿支动脉区的病变，多指穿支动脉梗死。那么穿支动脉梗死及大动脉型梗死与腔隙性梗死有什么区别呢，关于它的诊断和治1、穿支动脉病(BAD)概念穿支动脉粥样硬化疾病(branchatheromatousdisease，BAD)是指病变发生在直径200-800um的穿支动脉，多数认为，BAD由于穿支动脉口狭窄或闭塞导致的脑深部单个脑梗死，梗死直径大于20mm。穿支动脉入口处动脉粥样硬化三种类型：载体动脉粥样硬化斑块直接堵塞穿支动脉入口。载体动脉粥样硬化斑块延伸至穿支动脉开口处。穿支动脉起始部微粥样硬化。图1：穿支动脉入口处动脉粥样硬化三种类型2、脑内主要穿支动脉脑结节动脉、丘脑膝状体动脉、丘脑穿通动脉、脉络膜后动脉、基底动脉既往认为跟糖尿病及吸烟关系密切。现有研究显示BAD危险因素与大动脉粥样硬化及腔梗无差异。MillerFisher对11例豆纹动脉供血区及Caplan对3例基底动脉旁正中支BAD患者尸检,发现其主要病理为：动脉粥样硬化斑块、微夹层、斑块内出血、血小板以及血小板与纤维蛋白复合物(白色血栓)。穿支动脉梗死的病理主要为：动脉粥样硬化；小动脉梗死的病理主要为：前循环：豆纹动脉(大脑中动脉的分支)：内囊后上2/3及尾状核体部。Heubner回返动脉(大脑前动脉的分支)：尾状核头部、豆状核前部、内脉络膜前动脉(颈内动脉)：内囊后肢后2/3、苍白球内侧、尾状核尾部；视觉传导通路；中脑大脑脚中1/3、黑质；颞叶内侧面等。丘脑结节动脉(后交通动脉)：垂体、漏斗、下丘脑灰结节、丘脑内侧核、中线核、前核、内囊后肢、视束前部。后循环：丘脑穿通动脉(大脑后动脉的分支)：丘脑内侧核、中线核、中央中核、腹后内侧核、中脑被盖和大脑脚内侧。丘脑膝状体动脉(大脑后动脉的分支)：丘脑枕、内外侧膝状体、内囊后肢、腹后外侧核、腹后内侧核等。脉络膜后动脉(大脑后动脉)：外侧膝状体、丘脑枕、丘脑内侧核、僵核脑桥旁正中动脉和短旋支(基底动脉的分支)：桥核、皮质脑干束、皮质脊髓束、内侧丘系、脑桥小脑束、部分三叉及面神经等。6、常见的两种BAD的DWI表现A.豆纹动脉供血区：累及豆纹动脉区3个以上水平切片的梗死。B.桥脑旁正中动脉供血区：桥脑旁正中动脉区延伸至桥脑基底部的梗死。1.BAD早期神经功能恶化(END)END通常指发病后48或72小时内观察到的神经功能恶化，NIHSS运动豆纹动脉及桥脑旁正中动脉分布区的BAD更容易出现END。2.卒中预警(SWS)SWS指反复刻板样发作，逐渐加重，易出现相应解剖区域的缺血梗死，也称血管预警综合征。穿支动脉供血区阵发性低灌注是目前普遍认可的机制。Caplan临床诊断BAD的几点建议：2.既往存在节律性缺血发作，如短暂性脑缺血发作(TIA)或者症状体征逐步进展加重(提示血栓形成而不是栓塞)。3.血管检查未发现明显大动脉狭窄闭塞，心脏评估排除心源性栓塞的证据。在弥散加权成像上，累及豆纹动脉区3个以上横断面的梗死或桥脑旁正中动脉区延伸至桥脑基底部的梗死。BAD小血管病鉴别诊断要点主要机制与动脉粥样硬化有关。化降脂、控制危险因素。小结临床大夫需要根据临床表现及影像明确患者是否为BAD。高分辨核磁血管壁成像对识别其发病机制有重要作用。BAD临床表现及预后介于大动脉及小血管梗死之间。需要高度警惕早期神经功能