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大学学生异地实习申请表

学姓名性别班级生专业学制学号情况家庭地址联系电话单位名称实地址邮编习单联系人电话位意实习单位意见见（请注明医院等级）单位签章：年月日家长意见签字：年月日1.按照学校规定办理异地实习相关程序（只能申请一次）。2.遵守国家法律法规和实习单位的各项规章制度，遵守社会公德，遵守职业医生道德要求，尊敬师长，团结同事。

3.严格要求自己，严格按照学校规定完成实习科目的轮转。学生4.主动与学校保持联系，汇报实习情况，适时了解学校相关政策。承诺对因实习生自身原因造成与学校联系中断而引起的责任，由实习及生自负。相关5.实习结束后，必须按照学校要求提供实习报告及相关资料，无要求相关实习资料而致无实习成绩的，责任由学生身负。提供虚假材料和成绩者，实习无效，补实习后方可毕业。6.外出实习期间，发生的一切安全事故（包括医疗事故）责任由实习生自负，实习单位承担管理责任。实习单位不愿承担管理责任的，则不能在该单位实习。（此项需在联系时确定）7.实习期间未经学校批准，擅自再次更换实习点的，实习无效。学生签名：年月日二级学院、系、部意见

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