新生儿疾病的规范化诊疗常规-新生儿破伤风的诊疗

新生儿破伤风新生儿破伤风是因破伤风梭状杆菌经脐部侵入引起的一种急性严重感染，常在生后7日左右发病，临床上以全身骨骼肌强直性由于无菌接生法的推广，其发病率已大大下降，但在偏远的山区及私自接生者仍不罕见。一、病因1．破伤风梭状杆菌为革兰阳性厌氧菌，广泛分布于土壤、尘埃和人畜粪便中。其芽胞抵抗力极强，能耐煮沸15~60分钟，需高压消毒、碘酒或双氧乙烷才能将其杀灭。2．用未消毒的剪刀、线绳来断脐或结扎脐带，接生者的手或包盖脐残端的棉花纱布未严格消毒时，破伤风杆菌即可由此侵入。破伤风杆菌容易在缺氧的环境中繁殖并产生外毒素。外毒素沿神经轴突上行进入中枢神经系统，也可经淋巴管和血液传到中枢神经系统。破伤风杆菌产生的破伤风外毒素对神经组织有高度的亲和力，毒素与中枢神经系统的神经节苷脂结合，使后者不能释放抑制性神经递质，引起全身肌肉强烈持续收缩。毒素作用交感神经兴奋导致心率增快、血压增高。二、诊断要点1．临床表现可有潜伏期，症状典型。 (1)潜伏期3~14日，多为4~6日发病。潜伏期愈短，病情愈重，病死率愈高。 (2)患儿首先出现的症状是吮乳困难，牙关紧闭。当出现抽搐即为痉挛期，面肌痉挛使睑裂变窄，口角外牵，呈苦笑面容。 。喉肌、呼吸肌痉挛，可致呼吸困难、发绀、窒息，甚至死亡。各种轻微刺激均可诱发肌肉痉挛。度过痉挛期，就到恢复期。 (4)如早期尚无典型表现，可用压舌板检查患儿咽部。若越用力下压，压舌板反被咬得越紧(即压舌板试验阳性)，则可诊断。2．实验室检查取脐部渗出物作厌氧菌培养，可有破伤风杆菌生长，但培养的阳性率不高。三、鉴别要点1．化脓性脑膜炎虽有角弓反张、项背强直等症状，但无阵发性肌肉抽搐，患者颅内压增高，伴有剧烈头痛、喷射性呕吐、高热、嗜睡等。脑脊液检查可作出鉴别。2．狂犬病多有被犬、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主，而产生临床上所称的恐水症。膈肌收缩，产生大声呃逆如犬吠之声。3．手足抽搐症强直痉挛主要限于手足，但无牙关紧闭及苦笑面容。4．新生儿惊厥可不在4~8日发病，一般无口撮唇紧、面呈苦笑等表现，有多种病因引起，可查出原发疾病。四、规范化治疗1．一般治疗患儿应单独放置、专人看护，房间要求避光、隔音。如条件不允许，应将患儿置于相对安静处，戴避光眼镜。禁止不必要的刺激，必要的操作最好在使用止痉剂后有条理地集中完成。 (1)建立静脉通路：最好穿刺留置套管针，避免反复穿刺给患儿造成不良刺激，保证抗生素和止痉药物顺利进入体内。 (2)注射破伤风抗毒素(TAT)：中和未与神经组织结合的毒素。剂量为10000~20000U，肌内注射或静脉滴注，次日再给半量。TAT为马血清制品，部分患儿可产生血清样反应。人体破伤风免疫球蛋白(TIG)不会产生血清病等过敏反应，其血浓度较高，半衰期长达24日，但价格昂贵。新生儿肌内注射500U即可。 (3)处理脐部：用消毒剪刀剪去残留脐带的远端并重新结扎，近端用3％过氧化氢或1∶4000高锰酸钾液清洗后涂以2％碘附。保持脐部清洁、干燥。 (4)保持皮肤清洁、干燥：由于患儿处于骨骼肌痉挛状态，易发热、出汗，因此应适当松包降温，及时擦干汗渍，保持患儿皮肤清洁干燥。2．控制痊挛应选用对呼吸中枢抑制较小的止痉剂，其剂量以恰能控制痉挛发作为度。可鼻饲或静脉给药，应尽量少用肌内注射。可采用联合用药或交替用药的方法，增强镇痉的效果。 (2)氯丙嗪和(或)异丙嗪：每次0．5~2mg／kg，每4~8小时 (3)苯巴比妥钠：负荷量为15~20mg／kg，维持量为5mg／ (kg·d)，口服。 (4)水合氯醛：每次30~60mg／kg，保留灌肠。 (5)甲丙氨酯：每次50~100mg，每4~8小时1次，口服。3．抗感染治疗青霉素可杀灭破伤风杆菌，常用量为15万Ukgd)，分次静脉滴注，连用10日。脐部感染处，可用3％过氧化氢或1∶4000高锰酸钾溶液清洗，再涂以碘酒。感染严重者，则应扩创引流，去除坏死组织。五、转院标准1．有消毒不严接生史者，生后应严密观察。2．早期用压舌板检查患儿咽部，越用力下压，压舌板反被咬得越紧者。轻微刺激即诱发痉挛发作。4．出现呼吸困难、缺氧窒息或继发感染者。六、