新生儿疾病的规范化诊疗常规-新生儿寒冷损伤综合征的诊疗

新生儿寒冷损伤综合征新生儿寒冷损伤综合征简称新生儿冷伤，亦称新生儿硬肿症，主要是由于寒冷或多种疾病所致，临床表现为低体温和皮肤硬肿，重症可发生多器官功能损害。本病多发生于寒冷地区和寒冷季节，特别易见于早产儿、低体重儿和发生窒息、严重感染等患儿。一、病因1．新生儿体温调节与皮下脂肪组成特点新生儿体温调节功能不足，其特点是： (1)体温调节中枢发育不成熟； (2)皮肤表面积相对较大，血流丰富，易于失热； (3)能量贮备少，产热不足，尤以早产儿、低出生体重儿和小于胎龄儿更为明显； (4)以棕色脂肪组织的化学产热方式为主，缺乏寒战等物理产热方式。因此，新生儿期易发生低体温。新生儿皮下脂肪组织中饱和脂肪酸多，且比未饱和脂肪酸多，前者熔点高，当受寒或各种原因引起体温降低时，皮脂容易发生硬化，出现硬肿症。2．寒冷损伤寒冷环境或保温不当可使新生儿失热增加。当产热少于失热时，体温随即下降，继而引起外周小血管收缩，皮肤血流量减少，出现肢端发冷和微循环障碍，更进一步引起心功能低下表现。低体温和低环境温度导致缺氧、各种能量代谢紊乱和代谢性酸中毒，严重时发生多器官功能损坏。3．其他因素新生儿严重感染(肺炎、败血症、化脓性脑膜炎等)、早产、颅内出血和红细胞增多症等时，也易发生体温调节和能量代谢紊乱，出现低体温和硬肿。二、诊断要点1．患儿有早产、缺氧、寒冷、感染、孕妇分娩前应用镇静剂等病史。3．皮肤硬肿发生的顺序为下肢→臀部→面部→上肢，然后波及全身。肤色潮红如熟虾或呈苍灰色、发绀。硬肿面积可按头颈8％，双下肢26％估计。4．重症可有心率减慢、心音低钝。常伴多脏器功能损害，如微循环障碍、休克、心功能不全、DIC和肾衰竭等。5．实验室检查可见血小板降低，血糖降低，肌酐、尿素氮增高，血气分析呈代谢性酸中毒为主，严重者有DIC表现。 (1)轻度：体温大于或等于35℃，皮肤硬肿范围小于20％体表面积。 (2)中度：体温小于35℃，皮肤硬肿范围为20％~50％体表所示面积。 (3)重度：体温小于30℃，皮肤硬肿范围大于50％体表面积，常伴有多器官功能障碍。三、鉴别要点1．新生儿水肿凹陷性水肿，软而无硬橡皮样感觉，皮肤颜色不发紫。局限性水肿发生于女婴会阴部，数日内消失。早产儿水肿多见于下肢，可自行消退。Rh溶血病或先天性肾病全身水肿、皮肤苍白，均有各自临床特点与实验室检查特征。2．新生儿皮下坏疽常由金黄色葡萄球菌感染所致，有难产受损部位，皮肤红硬、边缘不清，中央可有漂浮感，往往伴有发热及全身中毒表现。多发生于寒冷季节，有难产或用产钳分娩史，受挤压部位易发生。四、规范化治疗1．复温复温是纠正新生儿硬肿症低体温的重要措施。 (1)凡肛温高于30℃且腋温高于肛温者，可置于预热至适中温度的暖箱中，一般经6~12小时左右即可恢复正常体温；体温低于30℃置于比肛温高1~2℃的暖箱中，待肛温恢复至35℃时，维持暖箱的温度于适中温度，亦可采用恒温水浴法等快速复温措施。 (2)复温中应观察腹壁温、肛温及腋温的变化随时调节暖箱温度，并同时监测呼吸、心率、血压及血气等。基层单位复温可用热水袋、火炕或电热毯包裹等方法；也可将婴儿紧贴人体怀抱中，比较安全。2．热量和液体的供应患儿在寒冷的环境中糖原的消耗量很大，加之复温过程中组织代谢过程过快，需要更多的葡萄糖，故应额外补充。经静脉给予热量者应达到每日210kJ／kg(50kcal／kg)；可进乳者应尽早喂哺，热量渐增至每日419~502kJ／kg(100~120cal／kg)。体温低时滴注葡萄糖液的速度宜慢，一般为每分钟6~8mg／kg；体温恢复后可根据血糖检测结果加快滴注速率。液量可按0．24ml／kJ(1ml／kcal)计算。3．抗感染治疗根据感染的情况，选用敏感抗生素，常用的有氨苄西林、头孢菌素类，慎用对新生儿肾功能有损害的药物。4．其他治疗甲状腺素能促进蛋白的合成和糖的吸收，提高基础代谢率，剂量为4~6mg／(kg·d)。维生素E每次5mg，每日3次，口服，对治疗新生儿硬肿症也有辅助效果。五、转院标准、保暖不当等。2．出现低体温(＜35℃)与皮肤硬肿。3．出现其他器官功能受损表现。六、预后评估轻、中度经积极保暖、复温和供给充足的热量及营养，体温可逐渐回升，硬肿消退，预后良好；