新生儿疾病的规范化诊疗常规-新生儿呕吐的诊疗

新生儿呕吐新生儿呕吐的动作不如成人或儿童典型，生后即呕吐，喂奶后呕吐加重，为非喷射性呕吐。呕吐是指胃内容物和一部分小肠内容物在消化道内逆行而上，自口腔排出的反射性动作，是消化道功能障碍的一种表现。一、病因及分类 (一)内科性疾病引起的呕吐1．溢乳由于食管的弹力组织及肌肉组织发育不全所致，不伴腹部肌肉强烈收缩，溢出时冲力不大，不属于真正的呕吐，不影响生长发育。见于喂养不当、食管闭锁、胃食管反流等。随着年龄的增长，于生后4~6个月内消失。时、哺乳量过多或不足、配方奶配制浓度及温度不适宜、喂奶前剧哭吞入过多空气、奶头孔过小或奶头未充盈奶汁、哺喂后即平卧或过多、过早翻动新生儿等不良喂养史。母亲乳头下陷、乳头过大或过小均可以引起呕吐。改进喂养方法即可防止呕吐。3．感染性疾病新生儿腹泻常伴呕吐，多为胃内容物，也可有胆汁。控制感染、补液后呕吐多消失。消化道外感染如上呼吸道感染、肺炎、化脓性脑膜炎、先天性肾盂积水伴肾盂肾炎等也都可引起呕吐，呕吐轻重不等，呕吐物不含胆汁，治疗原发病后呕吐缓解。4．颅内压增高如脑膜炎、脑积水、颅内出血(尤其硬脑膜下出血)、缺氧缺血性脑病等所致的颅内压增高。5．贲门－食管松弛症与食管神经肌肉发育不全有关，有时与食管裂孔疝并存，或合并反流性食管炎和(或)食管溃疡。6．幽门痉挛由于幽门括约肌阵发性痉挛所致。7．胎粪性便秘多与胎粪排出延迟有关。8．遗传代谢病多为顽固性呕吐，常伴其他症状，如氨基酸代谢障碍者可有精神症状、酸中毒、生长发育障碍、尿有特殊气味等；糖代谢障碍者可有腹胀、黄疸、肝大或白内障等；肾上腺皮质增生可有性征异常、色素沉着、失水等，并可有肾上腺危象。 (二)外科性疾病引起的呕吐1．食道闭锁出生时有羊水过多史，出生后即出现过多的流涎吐沫，或唾液积聚在咽部滚滚作响，喂乳后即呕吐，甚至发生吸入性肺炎。2．胃旋转因为新生儿胃韧带松弛，胃呈水平位，故易发生胃扭转而呕吐。难、发绀表现，稀钡餐造影可明确诊断。4．其他肠梗阻、先天性巨结肠、幽门肥厚性狭窄。二、诊断要点1．病史①生产史中羊水过多常提示消化道闭锁；②从喂养史可了解喂养是否恰当；③从呕吐开始时间可区别肠道闭锁或幽门肥厚性狭窄；④呕吐方式如喷射状可能为先天性消化道畸形，溢乳则可能为贲门松弛；⑤从呕吐物性质可帮助诊断梗阻部位，如只有黏液和唾液提示梗阻在食管，有乳汁或乳块提示梗阻在幽门或在十二指肠壶腹以上，含胆汁表明梗阻在壶腹以下，含粪质说明梗阻在小肠下部或在结肠。2．体征检查腹胀的部位、程度、胃型和肠型，对诊断梗阻的部位有帮助。幽门和十二指肠梗阻时腹胀仅限于腹上区，可看到胃型。梗阻部位越低腹胀越广泛，且可见肠型；幽门肥厚性狭窄时，在近脐部右上方可扪到橄榄大小硬块。肾盂积水可在一侧腰部扪及一软而大的块状物。3．X线检查直立位腹部平片可提示完全性梗阻的部位。对不完全性梗阻则需进一步用碘剂或钡餐检查，早产儿和体弱儿则以用碘剂为妥，因碘剂发生呕吐和吸入时影响较小。疑有幽门肥厚性狭窄可作稀释钡剂检查以证实，诊断巨结肠可作钡剂灌肠。三、规范化治疗1．对症治疗具体治疗如下所述。 (1)内科性疾病引起呕吐者：一般宜采取上半身抬高、右侧卧位，以防呕吐物呛入引起窒息或吸入性肺炎。 (2)外科性疾病引起呕吐者：应禁食；腹胀明显应做胃肠减压。巨结肠患儿做结肠灌洗，一般不必禁食。 (3)纠正水电解质紊乱，供给适当热量。2．治疗基本病因喂养不当者，指导合理喂养；羊水吞入引起呕吐可用生理盐水或1％碳酸氢钠溶液洗胃；幽门痉挛可在喂奶前10~15分钟服1∶1000阿托品1滴，每日增加1滴至面红为止，持续一段时间；胃食道反流可体位治疗并用多潘立酮，每次0．2~3次。1．胃肠道先天畸形应及早转院行外科手术治疗者。2．呕吐导致水、电解质紊乱及酸碱平衡失调者。3．严重呕吐引起吸入性肺炎或窒息者。4．呕吐剧烈不能进食，需要静脉营养支持者。5．长时间呕吐导致营养不良、生长发育落后者