小儿免疫性疾病的规范化诊疗常规-支气管哮喘的诊疗

支气管哮喘支气管哮喘简称哮喘，是一种以嗜酸性粒细胞和肥大细胞反应为主的气道慢性炎症，引起不同程度的可逆性气道阻塞症状。临床表现为反复发作性喘息、咳嗽、胸闷和呼吸困难。常在夜间与清晨发作，症状可经治疗或自行缓解。一、病因1．引起气道狭窄和高反应性相关气道炎症因素 (1)炎症：炎症认为是支气管哮喘的基本原因，支气管哮喘表所示现为以肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞为主的多种炎症细胞在气道的浸润和聚集。这些细胞相互作用可以分泌出数十种炎症介质和细胞因子。这些介质、细胞因子与炎症细胞互相作用构成复杂的网络，相互作用和影响，使气道炎症持续存在。当机体遇到诱发因素时，这些炎症细胞能够释放多种炎症介质和细胞因子，引起气道平滑肌收缩，黏液分泌增加，血浆渗出和黏膜水肿。 (2)变应性体质：患儿存在着气道高反应性，有较高的过敏史，家族多有哮喘、湿疹、花粉热、过敏性鼻炎等变应性疾病史。 (3)感染：主要为病毒与支原体感染。它不仅对外源性哮喘，而且对某些内源性哮喘也起作用。2．诱因环境因素在哮喘发病中也起到重要的促发作用。相关的诱发因素较多，如吸入性抗原(如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等)和各种非特异性吸入物(如二氧化硫、油漆、氨气等)，感染 (如病毒、细菌、支原体或衣原体等引起的呼吸系统感染)，食物性抗原(如鱼、虾蟹、蛋类、牛奶等)，药物(如普萘洛尔、阿司匹林等)，以及气候变化、运动、妊娠等都可能是哮喘的诱发因素。二、诊断要点1．临床诊断依据符合以下(1)~(4)条或(4)~(5)条者可以诊断支气管哮喘。随诊治疗后的反应若符合哮喘的规律，可以确定诊断。 (1)反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 (2)发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 (3)用平喘药能明显缓解症状，或上述症状可自行缓解。 (4)除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 (5)临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)至少应有下列三项中的一项：①气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜PEF变异率大于等于20％。2．痰和血液检查部分因外源性变应原所致支气管哮喘患者，可有嗜酸性粒细胞的直接计数或白细胞总数中相对百分数增多，血清中IgE含量测定或特异IgE含量增高。3．皮肤变应原试验对识别潜在的主要环境变应原方面，变应性皮肤试验是有用的。在儿科以皮肤挑刺试验最为适用。4．X线检查对疑似哮喘患儿可摄X线后前位及侧位胸片。一般哮喘患儿肺理纹增加，急性发作时常有肺气肿，如气道梗阻持续存在时，可能发展成慢性肺气肿。三、鉴别要点凡是患者出现呼吸困难症状，都应注意是否为支气管哮喘。呼吸困难几乎可见于各个系统的疾病，但支气管哮喘是呼气性呼吸困难，呈发作性，肺部听诊可闻及哮鸣音。临床应与下列疾病进行鉴别。1．心源性哮喘常见于左心衰竭，发作时的症状与支气管哮喘颇为相似，多见于老年人。心源性哮喘除有哮鸣音外，常咳大量稀薄水样或泡沫状痰，或粉红色泡沫痰，并有典型的肺底湿性啰音，心脏向左扩大，心瓣膜杂音，心音可不规律甚至有奔马律。胸部X线示心影可能扩大，二尖瓣狭窄的患者，左心耳经常扩大。肺部有肺水肿征象，血管阴影模糊。由于肺水肿，叶间隔变宽，叶间隔线可下移至基底肺叶，对鉴别有帮助。在急诊中，如果心源性哮喘与哮喘急性发作鉴别有困难，可先用氨茶碱静脉注射而不用肾上腺素或吗啡。2．喘息型支气管炎喘息型支气管炎也有喘息和哮鸣音，与支气管哮喘甚难鉴别。喘息性支气管炎与支气管哮喘有所不同，首发症状为咳嗽、咳痰，且咳嗽频繁，痰量多，可持续多年，尤以冬季为重，且较哮喘更为突出，往往迁延不愈，而其喘息为继发症状，持续较久，一般平喘药疗效较差，与哮喘的喘息发作具有阵发性或可逆性的特点不同。3．气管、主支气管肺癌由于癌肿压迫或侵犯气管或主支气管，使上呼吸道管腔狭窄或不完全阻塞，出现咳嗽或喘息，甚至伴哮鸣音。但患者通常无哮喘发作史，咳痰可带血，喘息症状多呈吸气性呼吸困难，或哮鸣音为局限性，平喘药物无效。只要考虑到本病，进一步做胸部X线检查、CT、痰细胞学及纤维支气管镜检查就不难鉴别。4．肺栓塞发病时可有呼吸困难和哮鸣音，若无咯血或胸部X线无阳性，发作时需与支气管哮喘鉴别。本病胸痛剧烈，发绀明显，伴有血压下降，心电图异常，血乳酸脱氢酶增高和血清胆红素增多。这些特点在支气管哮喘起病时不常见。5．慢性支气管炎慢性支气管炎好发于老年人，在慢性支气管炎的基础上，可发展为哮喘性支气管炎，而在支气管哮喘的基础上又可并发慢性支气管炎。单纯的慢性支气管炎很容易与哮喘相鉴别，慢性支气管炎经常咳嗽，咳黏液痰，痰液因感染而脓性成分增加，感染时可有低热，白细胞及中性粒细胞稍增高，听诊有散在性湿性啰音。6．急性细支气管炎好发于冬春之交，多见于1岁以内的小儿。病程初起犹如上呼吸道感染，流鼻涕、咳嗽等。传到细支气管时，则在数小时内症状突变，咳嗽、呼吸急促，尤以呼气时为甚，并迅速发展至哮鸣音及发绀，体温可高至39~40℃之间。应用抗生素如氯霉素等药后，病程可缩短。肺部摄片有肺气肿表现及支气管周围浸润阴影。四、规范化治疗 (一)一般治疗尽快缓解哮喘、呼吸困难等症状，改善肺功能，纠正低氧血症和高碳酸血症。如合并感染，应尽快用药物控制。防止或减轻哮喘反复发作，提高生活质量，尽量不影响患儿日常生活。 (二)药物治疗治疗原则为长期、持续、规范和个体化治疗。分为急性发作期治疗和哮喘长期治疗。1．急性发作期治疗重点为抗炎、平喘，以便快速缓解症状。主要药物有β2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱类及全身性糖皮质激素等。另外，需对症治疗。 (1)喘息、呼吸困难：首选定量型雾化吸入器(MDI)吸入β2mlkg。也可口服药物控制喘息症状，如沙丁胺醇，每次0．05~0．1 (2)氨茶碱：首剂4mg／kg，维持量为0．8~1mg／(kg·h)，口服。可强心、利尿、平喘和兴奋呼吸中枢。 (3)糖皮质激素抗炎：泼尼松1~2mg／(kg·d)，口服；地塞 (4)抗感染治疗：如抗病毒药物利巴韦林颗粒，15mg／(kg·d)，分3次口服；抗支原体药物阿奇霉素，7~10mg／kg，口服。2．慢性持续期治疗应坚持长期抗炎，降低气道反应性，防止气道重塑，避免危险因素和自我保健。 (1)吸入型糖皮质激素(ICS)：是哮喘长期控制的首选药物，也是目前最有效的抗炎药物，优点是通过吸入，药物直接作用于气道黏膜，局部抗炎作用强，全身不良反应少。目前临床常用的吸入型糖皮质激素有布地奈德、丙酸氟替卡松和丙酸倍氯米松。可以定量雾化吸入(MDI)，长期、规范应用。 (2)白三烯受体拮抗剂：包括孟鲁斯特钠和扎鲁斯特钠片，该药耐受性好，副作用少，服用方便。 (3)长效β2受体激动剂：包括福莫特罗、沙美特罗及班布特罗等，但不单独使用。 (4)反复呼吸道感染诱发哮喘和急性期发作患儿，除以上治疗外，可长期加用下列免疫调节剂1~2种。①胸腺肽：幼儿每次2mg，儿童每次5mg。②胎盘脂多糖：每次1mg，每日1次，静脉g五、转院标准治疗。2．合并有心力衰竭或水电酸碱平衡失调者须转院治疗。六、预后评估哮喘的转归和预后与疾病的严重程度有关，更重要的是与正确的治疗方案有关。多数患儿经过积极系统的治疗后，能够达到长期稳定。尤其是