儿童泌尿系统疾病的规范化诊疗常规-药物性肾损害的诊疗

药物性肾损害药物性肾损害是指在应用药物对疾病进行诊断、预防、治疗过程中，出现由药物引起的肾脏结构或功能损害，并具有相应临床表所示现的一类疾病。肾脏是药物代谢和排泄的重要器官，药物引起的肾损害日趋增多，主要表现为肾毒性反应及过敏反应。一、病因1．肾脏易发生药源性损害的原因肾脏对药物毒性反应特别敏感，其原因主要有以下几种。 (1)肾脏血流丰富：占心排血量的20％~25％。按单位面积计算，是各器官血流量最大的一个，因而大量的药物可进入肾脏，肾脏受药物毒性作用影响也大。 (2)肾内毛细血管的表面积大：易发生抗原－抗体复合物的沉积。 (3)排泄物浓度：作用于肾小管表面的排泄物浓度高，这是由于血流浓缩系统的作用所致，此外近端小管对多种药物有分泌和重吸收作用，也增加了药物与肾小管上皮细胞的作用机会。 (4)肾小管的代谢率高：在其分泌和重吸收过程中，药物常集中于肾小管表面或细胞内，易发生药物中毒。 (5)对药物敏感：肾脏耗氧量大，对缺血、缺氧敏感，因此对影响血流的药物敏感。 (6)易感性：肾脏疾病增加了对药物损害的易感性，低清蛋白血症增加了游离型药物的浓度，肾功能不全又使药物的半衰期延长，肾脏疾病易感特殊人群，如肾脏储备功能较低的婴幼儿、老龄人。2．小儿肾储备力不足小儿肾小球、肾小管到一定年龄才发育成熟，特别在新生儿期，本身肾储备力不足，更易受多种因素影响。3．易致肾损害的常见药物 (1)抗生素及磺胺类：氨基糖苷类如庆大霉素、链霉素、卡那霉素、新霉素等，各种半合成青霉素均可诱发肾脏损害。头孢霉素类以第一代头孢霉素最明显。 (2)非甾体类抗炎药物(NSAlDs)：包括阿司匹林(乙酰水杨酸)、布洛芬、保泰松、萘普生(甲氧萘丙酸)、吲哚美辛(消炎痛)、吡罗昔康(炎痛喜康)。 (3)X线造影剂：主要为含碘造影剂。 (4)抗肿瘤药物：包括顺铂、甲氨蝶呤、环磷酰胺、亚硝基脲类等。 酐等。 (7)抗惊厥药：苯妥英钠、卡马西平等。 (8)止痛剂：吗啡、哌替啶等。 (9)免疫抑制剂：环孢素、他可莫司等。 (10)抗甲状腺功能亢进药物：丙硫氧嘧啶、甲硫咪唑等。 (12)中草药及中药制剂：含马兜铃酸类中药如关木通、广防二、诊断要点 (1)急性肾衰竭综合征：药物肾毒性所致急性肾衰竭综合征多为非少尿型者，但血肌酐、尿素氮快速升高，肌酐清除率下降，尿比重及尿渗透压下降，可伴代谢性酸中毒及电解质紊乱。重症、病情复杂者，常不可恢复而渐演变成慢性肾功能不全，需依靠透析治疗以维持生命。 (2)急性过敏性间质性肾炎综合征：由于药物过敏所致用药后出现各种临床表现。①全身过敏反应，包括药物热、药疹、全身淋巴结大及关节酸痛，血嗜酸性粒细胞升高，血IgE升高；②肾脏过敏反应，表现为无菌性白细胞尿；③肾小管功能损害，重症可致急性肾衰竭；④及时停药，应用泼尼松等免疫抑制剂或脱敏药物，可使肾功能恢复，尿检正常。 (3)急性肾炎综合征或肾病综合征：由于药物引起免疫反应导致肾小球肾炎，临床表现呈蛋白尿、血尿、血压升高及水肿，少数病例高度水肿呈肾病综合征表现。 (4)急性梗阻性肾病：由于药物引起尿路梗阻，致使突然发生无尿及血尿素氮迅速升高，一旦梗阻解除，尿量增多，血尿素氮可降至正常。 (1)尿酶增高和肾小管性蛋白尿：是诊断药物性肾损害早期敏感指标，无法确定时考虑肾活检肾病理学检查。 (2)病理学检查：肾小球病变轻，肾小管、间质病变重，易致慢性间质纤维化，注意血管病变。三、鉴别要点1．非药物急性肾小管坏死药物性肾损害以急性肾小管坏死最为常见，需与其他原因导致的急性肾小管坏死相鉴别。如有明显用药史，用药过程中或用药后肌酐清除率较正常下降50％以上，B型超声显示双肾增大或正常，在除外肾前性与肾后性氮质血症应考虑药物性肾小管坏死。2．急性肾衰竭药物所致急性肾衰竭应与由急性肾小球肾炎、急进性肾炎、原发性肾病综合征及狼疮性肾炎及小血管炎相关性肾炎所致的急性肾衰竭相鉴别。其鉴别要点是，上述非药物性急性肾衰竭均有肾小球滤过率下降的共同表现，但各自还有原发病的特征性表现，病理变化也具有相应特点。肾脏损害多发生于使用药物之前。3．急性间质性肾炎药物性急性间质性肾炎有可疑的过敏药物应用史，有全身过敏表现，尿检可见无菌性白细胞尿(其中嗜酸性粒细胞占1／3)和(或)蛋白尿，肾功能检查肾小球滤过功能在短期内出现进行性下降，伴近端和(或)远端肾小管功能的部分损伤。血中IgE升高有助于诊断，肾活检有助于确诊。4．急性肾小球肾炎药物性肾损害有时可表现为急性肾炎综合征，出现蛋白尿、血尿、血压升高及水肿，与急性肾小球肾炎临床表现相似，有时难以鉴别。但急性肾炎常出现于感染后，而药物性肾损害多有明确的用药史。5．良性小动脉性肾硬化一些药物如止痛剂的肾损害进展相对缓慢，临床表现有轻度蛋白尿、尿浓缩功能减退和血压升高，与高血压引起的良性小动脉性肾硬化易于混淆。但良性小动脉性肾硬化先有高血压病史，起病缓慢，高血压病史5~10年后才出现肾损害。四、规范化治疗1．停用引起肾损害的药物一旦疑诊药物性肾损害，应立即减量甚至停药，患儿肾功能常可迅速恢复，尿改变逐渐消失。2．饮水利尿磺胺、抗肿瘤药物形成结晶损害肾脏时可以采用大量饮水、应用呋塞米(每次2mg／kg)来清除阻塞肾小管的结晶。但表现为肾衰竭的患儿则不宜大量饮水，以免增加容量负荷。NSAIDs引起的急性过敏性间质肾炎可以使用糖皮质激素，如泼尼松1~2mg／(kg·d)，疗程1~2周，可明显改善肾功能。对于表现为肾病综合征或肾炎综合征的药物性肾损害也可酌情使用肾上腺皮质激素。4．免疫抑制剂用于由NSAIDs所引起的间质性肾炎，且肾上腺皮质激素治疗效果不满意时使用。对马兜铃酸肾病，可阻止肾损害进展，ACEI及血管紧张素受体抑制剂具有抗炎及抗纤维化作用，对于丙硫氧嘧啶、甲硫咪唑引起血管炎，病理表现为新月体肾炎患儿，甲泼尼龙冲击联合霉酚酸酯，有较好疗效。5．透析疗法急性肾衰竭时采用血液净化或腹膜透析治疗，透析还有助于药物的清除。五、转院标准1．加强药物管理，是减少儿童药物性肾损害的根本性措施。提请基层医师注意用药安全，尤其对抗生素、解热镇痛药、抗肿瘤药及中草药的使用格外关注，严格掌握适应证，防止滥用。2．加强对治疗窗小、肾毒性大的药物浓度监测。定期测量肾毒性大的药物浓度，调整用药，保证适中有效药物质量浓度。3．基层医师用药时随时注意剂量、过敏、身体状态和肾功能情况。4．基层医师要注意尿常规、尿蛋白、尿酶、肾功能的监测。5．对需要肾活检病理检查的患儿可转至上级医院进一步确诊，对需要透析